Nedodržování medikace je obecně považováno za běžný a nákladný problém.1 Přibližně 30 až 50 % dospělých v USA nedodržuje dlouhodobou medikaci, což vede k odhadovaným nákladům ve výši 100 miliard dolarů ročně, kterým lze předejít.1 Překážky v dodržování medikace jsou podobné jako u jiných komplexních zdravotních návyků, jako je například hubnutí, které mají více faktorů. Navzdory rozsáhlé prevalenci a nákladům spojeným s nedodržováním medikace je u významné části dospělých v různých zařízeních péče neodhalena a nedostatečně léčena. Podle Světové zdravotnické organizace „zvýšení účinnosti intervencí v oblasti adherence může mít mnohem větší dopad na zdraví populace než jakékoli zlepšení konkrétní léčby“. Jak lze adherenci zlepšit? Navrhujeme, aby prvním krokem bylo nahlížet na nedodržování léčby jako na diagnostikovatelný a léčitelný zdravotní stav.

Chceme-li léčit zdravotní stav, je třeba nejprve stanovit přesnou diagnózu. U nezjištěných a nedostatečně léčených stavů, jako je například nedodržování medikace, je však jedním ze způsobů identifikace zájmové populace provedení screeningu. Zásady Světové zdravotnické organizace z roku 1968 týkající se screeningových testů mají jasnou aplikaci na nedodržování medikace. Například tento stav je důležitým problémem, jsou k dispozici vhodné testy a pro osoby s tímto problémem existuje přijatelná léčba.

Většina lékařů však není formálně vyškolena v oblasti screeningu a diagnostiky nedodržování medikace, ani si není plně vědoma toho, jak nejlépe léčit nedodržování medikace, pokud je zjištěno. V důsledku toho výzkum ukázal, že kliničtí lékaři si vytvářejí různé heuristiky týkající se diagnostiky a dokumentace nedodržování medikace. Například jedním z nejběžnějších diagnostických hodnocení nonadherence k medikaci je prostý dotaz na pacienty, zda mají problémy s užíváním předepsaného lékového režimu (a předpoklad, že pacientova odpověď je správná). Pokud nejsou kladeny žádné další otázky, zůstávají potenciálně řešitelné problémy s medikací bez povšimnutí.

Pro další zlepšení diagnostické přesnosti problému je třeba věnovat pozornost základnímu chování (chování), o které se jedná. Existuje nejméně 6 reprezentativních fenotypů nedodržování medikace, které zdůrazňují rozdíly v základním chování a překážkách, které existují na úrovni pacientů: (1) pacient nechápe význam dodržování medikace pro další zdraví a pohodu; (2) pacient dospěl k závěru, že přínosy užívání léků nepřevyšují náklady; (3) složitost medikace přesahuje kapacitu pacienta pro zpracování informací; (4) pacient není dostatečně ostražitý; (5) pacient zastává nepřesné, iracionální nebo protichůdné normativní názory na léky; a (6) pacient nevnímá léky jako terapeuticky účinné.

Každý fenotyp nedodržování medikace vyžaduje různé diagnostické nástroje a léčbu stejným způsobem, jako je vyžadují podtypy zdravotního stavu, například srdeční selhání (diastolické vs. systolické). Podobně jako v případě léčby srdečního selhání platí, že bez správné diagnózy stanovené pro konkrétní fenotyp nedodržování medikace nebude dosaženo žádného významného přínosu, ba co hůře, může dojít k poškození pacienta a zbytečnému plýtvání zdroji.

S využitím dříve zavedených metod a nástrojů by měl být screening k diagnostice nedodržování medikace u dospělých v různých zařízeních péče rutinní. V současné době je k dispozici řada screeningových nástrojů nebo pomůcek, které umožňují určit základní chování (tabulka).2-5 Tento přístup ilustruje, jak mohou lékaři a výzkumní pracovníci začít konceptualizovat diagnostiku a léčbu nedodržování medikace.

K dispozici je kód Mezinárodní klasifikace nemocí, devátá revize, klinická modifikace (MKN-9-CM) (V15.81), který používají farmaceuti a lékaři v oblasti duševního zdraví k dokumentaci jimi poskytovaných služeb souvisejících s nedodržováním léčebného režimu. Není však známo, jak často je nedodržování medikace základním důvodem pro použití tohoto diagnostického kódu. Kromě toho, aby měla opatření týkající se adherence k medikaci co největší dopad na veřejné zdraví, měla by být zahrnuta do elektronických zdravotních záznamů. Zahrnutí údajů o adherenci k léčbě do elektronického zdravotního záznamu umožní sdílení mezi zdravotnickými pracovníky a pojišťovnami, stanovení trendů v čase a také srovnávání pro účely zlepšování kvality. Kromě toho je nanejvýš důležité, aby do takové dokumentace byly zahrnuty informace o dodržování medikace uváděné pacientem (např. přesvědčení o lécích a jejich hodnotách). Tento na pacienta zaměřený přístup ke zdravotní péči je podporován založením nového Institutu pro výzkum výsledků zaměřený na pacienta (Patient-Centered Outcomes Research Institute).6 Také vzhledem k návrhu na rutinní screening nedodržování medikace u dospělých je dalším krokem přiřazení zjištěných překážek k osvědčené léčbě tohoto stavu.

V průběhu posledních několika desetiletí bylo učiněno mnoho pokusů o zlepšení dodržování medikace u dospělých; bylo dosaženo skromných úspěchů. Zatímco tato literatura byla již dříve shrnuta, nedávný systematický přehled hodnotil srovnatelnou účinnost intervencí pro pacienty, lékaře, systémy a politiky, jejichž cílem bylo zlepšit adherenci k léčbě chronických zdravotních stavů ve Spojených státech.7 Na úrovni pacientů výsledky ukázaly, že edukační intervence s behaviorální podporou prostřednictvím trvalého kontaktu s pacientem po dobu několika týdnů nebo měsíců byly účinné u několika chronických onemocnění, včetně hypertenze, hyperlipidemie, srdečního selhání a infarktu myokardu.7 Jiné systematické přehledy zjistily, že jen málo studií cíleně nabírá účastníky s problémy s dodržováním medikace a zaměřuje intervence na překážky v dodržování léčby u těchto účastníků. Většího pokroku by bylo možné dosáhnout využitím přístupu k diagnostice a léčbě nedodržování medikace zaměřeného na pacienta.

V současné situaci ve zdravotnictví existuje silný požadavek na zlepšení kvality poskytované péče, včetně dodržování medikace. Ve skutečnosti je adherence k medikaci ústředním bodem opatření zahrnutých do pětihvězdičkového systému hodnocení kvality Centers for Medicare & Medicaid Services. Aby zdravotní plány dosáhly 5 hvězdiček, bude se vyžadovat, aby více než 75 % hrazených příjemců získalo alespoň 80 % léků, které jim byly předepsány, ze 3 výchozích skupin léků (hypoglykemika, statiny a léky na hypertenzi). To představuje další zásadní důvod, proč lépe porozumět tomu, jak nejlépe identifikovat nedodržování medikace a vhodně zasáhnout, aby bylo možné řešit tyto stále důležitější problémy zdravotní politiky.

Na základě identifikovaných překážek odvozených ze systematického screeningu lze bezpečně, účinně a efektivně provádět intervence šité na míru pacientovi, a to při systematickém sledování v průběhu času vzhledem k dynamickému procesu dodržování medikace. V souladu s cíli a prioritami Institutu pro výzkum výsledků zaměřený na pacienty by měli být v průběhu plánování a realizace budoucích studií identifikováni a zapojeni partneři z řad komunity a pacientů. V neposlední řadě je pro úspěšné zlepšení adherence k medikaci u dospělých nezbytná součinnost více oborů

.