Hypertenze je hlavní prioritou veřejného zdraví, která představuje více návštěv v ordinacích primární péče pro dospělé než jakékoli jiné chronické onemocnění 1. Podle nejnovějších údajů z Národního průzkumu zdraví a výživy (NHANES) z let 2005-2008 je 31 % všech dospělých v USA hypertoniků na základě definice krevního tlaku ≥ 140/90 mmHg nebo užívajících antihypertenzní léky; 2 prevalence mezi Afroameričany je 39 %. Při použití stejné definice je většina starších osob hypertoniků: prevalence mezi osobami ve věku ≥ 65 let stoupá na 70 %. Navzdory širokému povědomí veřejnosti o tom, že hypertenze je hlavním rizikovým faktorem kardiovaskulární morbidity a mortality, pouze 81 % dospělých hypertoniků si je vědomo své diagnózy 3, 73 % užívá antihypertenzní léky a 50 % pacientů užívá antihypertenzní léky a dosáhlo cílové hodnoty krevního tlaku <140/90 4. I malá změna kritérií pro stanovení diagnózy hypertenze by měla podstatný vliv na prevalenci onemocnění, jeho označování, zátěž léčbou a náklady na zdravotní péči.

Nejnovější verze Společného národního výboru pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku (JNC-7), publikovaná v roce 2003, klasifikovala hypertenzi jako systolický krevní tlak ≥ 140 mmHg nebo diastolický krevní tlak ≥ 90 mmHg 5-6. Podle této klasifikace se hypertenze považuje za hypertenzi, jejíž hodnota je vyšší než 140 mmHg. Výbor použil nižší prahové hodnoty (≥130/80) pro pacienty s diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin. U běžné populace klasifikoval výbor krevní tlak 120-139/80-89 jako prehypertenzi. Novinkou v pokynech JNC z roku 2003 bylo zaměření na systolický krevní tlak jako primární ukazatel rizika, zejména u pacientů >50 let. Většina lékařů tyto klasifikace v praxi přijala.

V tomto čísle časopisu Taylor a kolegové pomocí nové metodiky přehodnocují podíl různých hodnot systolického a diastolického krevního tlaku na celkové úmrtnosti u starších a mladších jedinců.7 Cílem autorů bylo také zjistit dopad revidovaných definic normálního krevního tlaku na prevalenci hypertenze v USA. Autoři vycházeli z rozumného předpokladu, že v současné době dostupné populační údaje, které stratifikují úmrtnost podle hodnot krevního tlaku, budou zmateny vlivem antihypertenzní léčby. Rozhodli se proto zkoumat soubor dat pacientů (n = 13 792) z průzkumu NHANES I z let 1971-1976, tedy z období, kdy byla antihypertenzní léčba předepisována méně často. Všichni pacienti měli při vstupu do studie kompletní údaje o životním stavu a údaje o epidemiologickém sledování do roku 1992. Primárním výsledkem byla úmrtnost ze všech příčin. K silným stránkám studie patří úplné údaje o životním stavu za období studie a možnost přizpůsobit se důležitým matoucím faktorům včetně věku, pohlaví, kuřáckého statusu, BMI, celkového cholesterolu, příjmu a rasy. Aby mohli odhadnout rozložení hodnot krevního tlaku v populaci neléčených osob, hledali autoři údaje z doby před rutinní léčbou hypertenze; použili údaje (n = 6 672) z National Health Examination Survey (NHES) z let 1959 až 1962.

U osob >ve věku 50 let existoval vztah ve tvaru písmene J mezi diastolickým krevním tlakem při vstupu do studie a úmrtností v průměru o 18 let později. Úmrtnost byla nejnižší u diastolického krevního tlaku 80-89 mmHg; tento vztah však do značné míry vymizel po úpravě na systolický krevní tlak. Naproti tomu vztah ve tvaru písmene J mezi systolickým krevním tlakem a úmrtností, s nadirem při 110-119 mmHg, nebyl úpravou na diastolický krevní tlak ovlivněn. Opačný vztah byl patrný při studiu pacientů, kteří byli při vstupu do studie ve věku ≤ 50 let. Mezi úmrtností a systolickým krevním tlakem existoval mírný vztah, který po úpravě na diastolický krevní tlak vymizel (kromě osob s výchozími hodnotami ≥ 200 mmHg, což bylo přítomno u <1 % mladších účastníků studie). Naopak úmrtnost se zvýšila u subjektů s diastolickým krevním tlakem ≥100; toto zjištění přetrvalo i po úpravě na systolický krevní tlak. Pozorování, že význam diastolického a systolického krevního tlaku se liší podle věku, je v souladu se zjištěními JNC-7 5.

Autoři aplikovali tyto výsledky na rozložení krevního tlaku ze souboru osob NHES z populačních dat z roku 1959. Dospěli k závěru, že riziko se jednoznačně zvyšuje u mladších jedinců pouze tehdy, pokud je systolický krevní tlak ≥ 200 mmHg nebo diastolický krevní tlak ≥ 100 mmHg, a u starších jedinců pouze tehdy, pokud je systolický krevní tlak ≥ 140 mmHg. Po uplatnění těchto kritérií se počet dospělých Američanů v roce 2008 s normálním krevním tlakem zvýší z 62 milionů (28 %) na 163 milionů (74 %). Počet dospělých Američanů s označením abnormální krevní tlak by klesl o více než 60 %.

Léčba hypertenze je nákladná. Vezmeme-li v úvahu přímé i navazující náklady spojené s nadměrným výskytem kardiovaskulárních onemocnění, činily předpokládané výdaje v USA v roce 2010 69,9 miliardy USD; očekává se, že v příštích 10 letech se téměř zdvojnásobí.8 Pokud by i jen malá část těchto dolarů byla vynaložena zbytečně kvůli nadměrnému označování, mělo by to významné politické důsledky. V době nedostatečného počtu pracovníků v primární péči, kteří by mohli uspokojit současnou a očekávanou budoucí poptávku, by při použití nového diagnostického schématu docházelo ke snížení počtu „zbytečných“ návštěv v ordinacích. Méně osob by podléhalo efektu „nálepkování“, kdy se považují za pacienty nebo chronicky nemocné. Omezení označování by mělo důsledky pro pojistitelnost, zejména pokud jde o pojištění invalidity, životní pojištění a pojištění dlouhodobé péče. Samotná antihypertenzní léčba je nákladná a nese s sebou potenciál nežádoucích účinků spojených s léky; ty by se podle tohoto nového diagnostického schématu snížily.

Při hodnocení zjištění Taylora a kolegů však existuje několik důležitých výhrad. Prvním je rozhodnutí použít jako primární výsledek úmrtnost ze všech příčin. Autoři zvolili tento výsledek, protože byl snadno dostupný a jednalo se o jednoznačný výsledek. To může podcenit hodnotu antihypertenzní léčby. Nefatální cévní mozková příhoda a infarkt myokardu mají pro pacienty velký význam a jsou zdrojem značné morbidity; použití mortality ze všech příčin jako výsledku tyto příhody nezachycuje. Kromě toho průměrná doba sledování 18 let nezachycuje všechny významné přínosy antihypertenzní léčby. Zejména v kohortě osob mladších 50 let by bylo zapotřebí desetiletí sledování, aby bylo možné pozorovat plné očekávané snížení kardiovaskulární mortality.

Autoři vybrali kohortu NHANES I s cílem identifikovat pacienty, kteří pravděpodobně nebyli vystaveni antihypertenzní léčbě. Netriviální počet těchto pacientů však antihypertenzní léčbu skutečně dostával. Ve studii NHANES I bylo léčeno 37 % osob s hypertenzí (v té době definovanou jako krevní tlak ≥160/95). 9. Ve studii NHANES I bylo 37 % osob s hypertenzí (tehdy definovanou jako krevní tlak ≥160/95) léčeno antihypertenzivy. Údaje z NHANES III ukazují, že v letech 1991-1994 bylo léčeno 52 % pacientů s hypertenzí (>140/90 nebo na antihypertenzní léčbě) (i když pouze 23 % bylo kontrolováno). Observační studie Taylora a kolegů o úmrtnosti spojené s neléčenou hypertenzí tedy ve skutečnosti obsahovala značný počet pacientů, kteří byli během 18letého sledovaného období léčeni. V tomto časovém období byl zaznamenán významný sekulární trend směrem ke zvyšování míry léčby hypertenze. Potenciálním účinkem tohoto matoucího faktoru je snížení dlouhodobé úmrtnosti pro jakoukoli danou hodnotu krevního tlaku při vstupu do studie z důvodu aktivní léčby v sledované kohortě.

Taylor a kolegové definují všechny jedince, kteří nejsou normální, jako abnormální. Podle Taylorovy definice by však „abnormální“ zahrnovali i pacienty s prehypertenzí (podle JNC-7), což je skupina, která není „normální“, ale pro kterou se v současné době nedoporučuje žádná léčba. Alternativní a rozumná definice abnormální hodnoty podle současných doporučení by byla >140/90. Proto je jejich kategorizace jednoznačně zvýšeného rizika (abnormální) u starších osob vyskytujících se se systolickým krevním tlakem ≥ 140 mmHg ve skutečnosti v souladu se současnými pokyny a neliší se od současné terminologie. Pouze u mladších jedinců se jejich hranice jednoznačně zvýšeného rizika liší od současných doporučení JNC-7. Proto by se dopad jejich nově navržených definic omezil na mladší jedince. Při použití alternativní definice abnormálního krevního tlaku jako krevního tlaku >140/90 je 61 % jedinců podle současné terminologie „normálních“. Změna v označování v důsledku údajů Taylora a kolegů by byla podstatně menší, než je popsáno v článku (zvýšení procenta normálních jedinců z 61 % na 79 %).

Jak se současné výsledky liší od stávající literatury o podílu různých hodnot krevního tlaku na nemocnosti nebo úmrtnosti? Je třeba se poučit ze starších údajů uváděných v době před rutinní léčbou hypertenze. V metaanalýze údajů na úrovni pacientů od téměř 1 milionu osob v 61 studiích se riziko úmrtí v důsledku cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu zvýšilo přibližně dvojnásobně s každým zvýšením systolického krevního tlaku o 20 mmHg nad 115 mmHg nebo zvýšením diastolického krevního tlaku o 10 mmHg nad 75 mmHg10. Tento účinek byl pozorován u jedinců již ve věku 40 let. V časném přehledu převážně mužských jedinců ve věku 25-70 let byl vztah mezi neléčeným diastolickým krevním tlakem a cévní mozkovou příhodou nebo infarktem myokardu kontinuální až k hodnotám 76 mmHg v průměru po dobu 10 let sledování 11 . Situace je složitější, když se zamyslíme nad tím, jaký by měl být cílový krevní tlak u jedinců s prokázanou hypertenzí. Cílem této studie není tuto otázku řešit.

JNC-8 byla několikrát odložena; předpokládané datum zveřejnění je nyní na jaře 2012. Zatímco pokrok v našich znalostech o vlivu různých tříd antihypertenziv na kardiovaskulární riziko bude jistě hlavním aspektem této aktualizované zprávy, důležitou součástí budou také prahové hodnoty pro diagnózu hypertenze. Studie Taylora a jeho kolegů k tomuto dialogu přispěje. Tato studie, založená na jediné databázi a s významnými omezeními, není dostatečně robustní, aby změnila veřejnou politiku nebo definice normálního krevního tlaku. Jedná se však o provokativní studii, která klade zajímavou otázku a přináší nečekaný výsledek. Budoucí výzkum s využitím dalších databází neléčených osob by přinesl další poznatky o této otázce, která má velký význam pro veřejnost, plátce a lékaře. Co přesně je abnormální?