Vysoké skóre ve zkrácené, screeningové verzi kontrolního seznamu (PCL-SV) predikuje násilí po propuštění z nemocnice u psychiatrických pacientů4,6 a civilních psychiatrických pacientů.7,8 V MacArthurově studii8 pacientů po propuštění z nemocnice bylo vysoké skóre v PCL-SV silným prediktorem násilí po propuštění – ve skutečnosti bylo nejsilnějším prediktorem ze všech studovaných proměnných. Přesto s prevalencí 35,7 % více než polovina pacientů se zvýšeným skóre psychopatie neměla během 6 měsíců po propuštění žádné zaznamenané případy násilí. Anamnéza závažného zneužívání dětí a zneužívání alkoholu nebo drog spolu se zvýšenou psychopatií a absencí sebevražedného chování jako důvodu přijetí do nemocnice zvyšuje prevalenci násilí na 58,5 %.

V 70. letech 20. století byly mladý věk a mužské pohlaví považovány za větší prediktory násilí než přítomnost jakéhokoli klinického stavu. Vzhledem k jejich statistické síle – i když samy o sobě nebyly silnými prediktory – byly tyto aktuárské koreláty považovány za pevnější vědeckou půdu než klinické faktory a výzkum predikce směřoval k aktuárským určením, jak ukázala MacArthurova studie.8

Zjištění, že psychopatie předpovídá budoucí násilí, však bylo vzrušujícím objevem. Psychopatie nese nejen prediktivní platnost při posuzování rizika budoucího násilí, ale má také konstruktovou platnost. Zejména PCL identifikuje poruchu, stav nebo dimenzi. V zájmu ochrany veřejnosti se rozhodnutí nemusí omezovat na dichotomické možnosti. Pokud by bylo možné udělat něco, co by odpovídalo stavu (ideální by byla léčba), pak by byla myslitelná klinická intervence nabízející naději pro postiženou osobu, která by více odpovídala roli kliniků jako pomocníků než jako strážců veřejnosti. O to větším zklamáním byl proto výzkum, který naznačoval, že léčba chování psychopatů nezlepšuje a ve skutečnosti je může ještě zhoršovat.9 Je zřejmé, že společnost nebude kvůli své ochraně všechny mladé muže zavírat do vězení. Souvislost mezi psychopatií a násilím naznačuje, že jde o menší, lépe zvládnutelnou skupinu, o kterou je třeba se zajímat; preventivní zadržení bez dalších prospěšných cílů je však přinejmenším morálně sporné.

Opačný názor tvrdí, že pro veřejnou bezpečnost, ne-li pro léčbu (zejména pokud se dotyčný již stal obětí jiných), může být určité preventivní zadržení oprávněné, ať už formou uvěznění nebo hospitalizace. Možná právě kvůli takovému názoru byli obžalovaní zproštěni obžaloby na základě nepříčetnosti, když primární poruchou je porucha osobnosti, přestože zákon o nepříčetnosti tvrdí opak.10 Specifické zákony, jako je zákon o predikci sexuálního násilí, umožňují občanskoprávní vazbu, když jedinou poruchou je porucha osobnosti. Nebudeme se zde pouštět do debaty o vhodnosti občanskoprávní nebo trestněprávní preventivní vazby, pouze poukážeme na to, že názory a zákony týkající se nedobrovolné hospitalizace pro poruchy osobnosti nejsou tak jednoduché a ustálené, jak by se mohlo zdát podle některých komentátorů.

Úvahy o léčbě při souběžných poruchách

Nejdůležitější a často přehlížené je, že antisociální porucha osobnosti nebo psychopatie se v klinickém prostředí často nevyskytují v čistém stavu. Komentáře obvykle pojednávají o psychopatických poruchách, jako by existovaly v nepřítomnosti jiných více či méně závažných postižení. Například stavy, jako je zneužívání návykových látek a impulzivní agrese, mohou být pojímány buď jako dimenze základní psychopatické poruchy, nebo jako samostatné stavy, které se často vyskytují společně s psychopatickými poruchami.

V každém případě, zejména pokud pacient spolupracuje při léčebném úsilí, by tyto stavy neměly být přehlíženy, protože příznivá reakce na terapeutické intervence může zlepšit celkové sociální fungování pacienta a snížit riziko recidivy, i když ostatní psychopatické rysy přetrvávají. Souběžné stavy u psychopatických pachatelů trestných činů a civilních pacientů by neměly být přehlíženy. Ať už jsou tyto osoby v podmínce, podmíněně propuštěné nebo uvězněné, neřešení souběžně se vyskytujících stavů terapeuticky pouze posiluje neopravitelnost základní psychopatické poruchy.

Osoby, které jsou asociální a psychopatické, mohou mít také závažné duševní onemocnění, jako je schizofrenie. Pokud se u nich projevuje extrémní agresivita a obtížně zvladatelné chování, mohou vyžadovat intenzivní léčbu v nemocnici s maximální ostrahou. I agrese, která je důsledkem psychózy, může mít impulzivní rysy, například při psychotickém rozrušení a promyšlené vlastnosti, kdy je čin plánovaný, ale vedený bludy. Vhodná léčba psychózy antipsychotiky často slouží ke zvládnutí agrese a dalších psychotických příznaků. Vybrané stabilizátory nálady nebo antikonvulziva lze přidat, pokud samotná antipsychotická medikace agresi nezvládá.

Po zvládnutí zjevné psychózy se agrese může, ale nemusí rozptýlit. U některých hospitalizovaných pacientů může agrese spojená s psychopatickou poruchou přetrvávat. Kromě udržovací antipsychotické farmakoterapie může agresi, která je převážně impulzivní, dále zlepšit antikonvulzivum nebo stabilizátor nálady. Naproti tomu organizovaná, premeditovaná antisociální agrese se farmakoterapií nezmění. V závislosti na závažnosti pacientovy základní psychopatie může pomoci psychosociální rehabilitace a kognitivní nebo behaviorální terapie s kontinuální léčbou po propuštění.

Léčba hospitalizovaného pacienta, který je psychopat, musí zahrnovat spravedlivé, přiměřené a důsledné stanovení limitů a pacientovy pokusy o manipulaci musí být konfrontovány a terapeuticky řešeny. Na první pohled se může zdát, že tento přístup je v rozporu se současnými přístupy k hospitalizaci, které kladou důraz na respektování přání pacienta a odstraňují důraz na používání kontrolních a donucovacích opatření, neustálé individuální pozorování, izolaci a omezování. Ve skutečnosti je třeba vynaložit veškeré přiměřené úsilí, aby se zabránilo vyprovokování potenciálně agresivních pacientů a aby se k zajištění bezpečnosti použila co nejméně rušivá a omezující opatření. Samozřejmě i u pacientů s vážnými duševními chorobami, kteří jsou dostatečně narušení a vyžadují ústavní péči, by měla v procesu jejich zotavování probíhat titrace poměru individuální svobody a podpory a kontroly.

Přemístění, stíhání a propuštění

Pokud hlavní zásady ústavní hospitalizace řeší potřeby pacientů s vážnými duševními chorobami, ale ne potřeby psychopatických pacientů, může být nutné tyto pacienty přemístit, propustit nebo stíhat, aby byla zachována integrita nekontrolního programu. Dovedeno do extrému, obětní beránek a vyhnání prostřednictvím trestního stíhání každého pacienta, který nevyhovuje, představuje zneužívající praxi. Pokud je trestní stíhání používáno uvážlivě, ve skutečnosti respektuje autonomii pacienta tím, že ho činí odpovědným za jeho chování. Je však třeba mít stále na paměti, že pokud je trestní stíhání úspěšné, je mnohem více kontrolujícím, donucovacím a trestajícím opatřením než kterékoli z dočasných ochranných opatření obvykle používaných v nemocniční léčbě.

Existují argumenty pro i proti pokračující hospitalizaci pacienta, jehož příznaky závažného duševního onemocnění byly zvládnuty, ale který je v důsledku psychopatie nadále nebezpečný pro ostatní. Opět platí, že čím větší je riziko budoucího násilí, tím větší je oprávněnost preventivní detence, pokud přijmeme kontroverzní názor, že preventivní detence za účelem ochrany veřejnosti je důstojnou sociální politikou. Čím větší je však psychopatie, tím horší je prognóza při hospitalizaci, a proto je léčba jako ospravedlnění hospitalizace slabší.

Problém není jen debatou mezi protichůdnými ospravedlněními ochrany veřejnosti a účinné léčby. Bez ohledu na to, zda je pacient psychopaticky narušen, je tradičním zdůvodněním propuštění to, že pacient dosáhl optimálního prospěchu z hospitalizace. Minimální zdůvodnění, které upřednostňuje omezení nákladů, spočívá v tom, že krize nebo akutní stav, který hospitalizaci urychlil, odezněl do té míry, že pacient již nepředstavuje významné riziko, že v blízké budoucnosti ublíží sobě nebo jiným. Kompromisním zdůvodněním mezi těmito možnostmi je podstatné snížení pravděpodobnosti, že bude brzy nutná rehospitalizace.

Mnozí by byli zastánci laissez-faire přístupu k osobám s psychopatickými poruchami. Pokud se nejeví jako trpící a motivovaní, mohly by být pokusy o léčbu těchto pacientů zbytečně vynaloženým úsilím. Občanský závazek je nevhodný, protože porucha nenarušuje jejich kognitivní schopnost souhlasit. Ve věci Foucha v. Louisiana11 musel být psychopaticky narušený obviněný z nepříčetnosti propuštěn z nedobrovolné hospitalizace, protože i když byl nebezpečný, postrádal duševní chorobu, pro kterou by byla další hospitalizace oprávněná. Pokud však osoba s psychopatickou poruchou poruší trestní zákon, podléhá trestu, včetně odnětí svobody, stejně jako každá jiná osoba. Uvěznění za účelem potrestání osoby a ochrany společnosti se dává přednost před léčbou a občanským závazkem. Trestněprávní zásah je reaktivní, nikoli proaktivní, a retribuční spravedlnost je slepá k tomu, zda osoba trpí poruchou osobnosti.

Schopnost souhlasit a mít prospěch z léčby

Nedobrovolný hospitalizační závazek je nejsnáze ospravedlnitelný, pokud nedobrovolný pacient trpí duševní poruchou, která ho zbavuje schopnosti souhlasit, je přístupný psychiatrické léčbě a vytváří vážné riziko poškození sebe sama nebo jiných osob. Samotná psychopatie statisticky zvyšuje riziko poškození druhých, ale nevede k nezpůsobilosti k souhlasu a obecně se nepovažuje za citlivou na standardní psychiatrickou léčbu.

V případu Zinermon v. Burch12 Nejvyšší soud USA poznamenal, že Burch byl dobrovolně přijat do nemocnice a nebyl učiněn žádný pokus zjistit, zda je způsobilý podepsat formuláře o dobrovolném přijetí. Tato skutečnost a z ní plynoucí zbavení svobody byly dostatečné pro uplatnění nároku u federálního soudu. Samozřejmě, že osoby s psychopatií by měly být samy způsobilé dobrovolně souhlasit s hospitalizací. Nehledě na rozhodnutí Nejvyššího soudu USA ve věci Burch12 bylo v minulosti mnoho pacientů hospitalizováno dobrovolně i nedobrovolně, aniž by byli shledáni právně nezpůsobilými k rozhodování o léčbě, a mnoho z nich je hospitalizováno i nadále. Ti, kteří jsou hospitalizováni nedobrovolně, vykazují širokou škálu rozhodovacích schopností.

Většina hospitalizovaných pacientů má nakonec z léčby dostatečný prospěch, aby mohli být propuštěni z nemocnice. V závislosti na jurisdikčním právu jsou některé osoby s vývojovými poruchami a pachatelé sexuálních trestných činů podrobeni dlouhodobé vazbě, která jen málo naznačuje možnost uzdravení v důsledku léčby. V minulosti, před nástupem účinných psychotropních léků, byly osoby s duševním onemocněním někdy zavírány na doživotí. To, zda je pravděpodobné, že pacient bude reagovat na ústavní léčbu, je důležitým hlediskem pro občanskoprávní závazek, ale přístupnost léčbě sama o sobě nemusí být nutně rozhodující.

Riziko násilí

Pro řešení rizika osobního násilí nebo poškození jiných osob je třeba posoudit 3 vlastnosti: závažnost rizika, jeho pravděpodobnost a jeho časovou blízkost.13 I když je nepravděpodobné, že k němu dojde okamžitě, riziko, které se jeví jako závažné a téměř jisté, je třeba považovat za vážné. Pokud k násilí brzy dojde, nemusí být jeho závažnost extrémně katastrofická, aby ospravedlnila zásah.

Pokud je riziko sekundární v důsledku psychotické agitovanosti spojené se schizofrenií, je aplikace těchto 3 hledisek: schopnost rozhodování o léčbě, přístupnost léčby a riziko – pro účely řešení celkové vhodnosti a specifických právních kritérií pro nedobrovolnou hospitalizaci jednoduchá. V případě remitentního pacienta se schizofrenií, který je zároveň psychopat, je věc složitější. Pokud již není považován za vysoce rizikového, pacient nemusí splňovat podmínky pro nedobrovolnou hospitalizaci. Pokud je však pacient se schizofrenií zároveň psychopatický, nelze psychopatii přehlížet, protože psychopatie může zvyšovat riziko současné a budoucí agrese více než samotná schizofrenie.

Joyal a kolegové14 naznačují, že mnoho indexových trestných činů, i když jsou spáchány pacienty se schizofrenií, je ve skutečnosti vedeno aspekty jejich narušené osobnosti. Jakoukoli významnou agresi během aktivní psychózy lze pro účely ospravedlnění občanského závazku důvodně připsat psychóze, i když přesný příčinný mechanismus nelze prokázat a psychopatie k ní mohla přispět. Po odeznění psychotických a jiných schizofrenních příznaků by riziko agrese způsobené psychopatií ve vzdálené budoucnosti neodůvodňovalo pokračování závazku podle standardního zákona o občanském závazku pro duševní choroby.

Šedou oblastí je impulzivní agrese, která může přetrvávat i po odeznění psychotických příznaků. Koncepčně může taková agrese představovat neúplnou kontrolu schizofrenních příznaků, například přetrvávající poruchu funkcí frontálního laloku, impulzivní agresi pozorovanou u psychopatie nebo třetí komorbiditu, například intermitentní explozivní poruchu. Bez ohledu na to může být u pacienta se schizofrenií i psychopatií obtížné určit přesný původ. Protože se agrese vymyká pacientově kontrole a lze důvodně očekávat, že bude reagovat na vhodnou léčbu, doporučujeme chybně zvolit nemocniční léčbu, v případě potřeby podpořenou nedobrovolným soudním příkazem.

Plánování propuštění z nemocnice musí brát v úvahu faktory prostředí, které mohou interagovat s psychopatickými rysy s následnou recidivou agresivního a antisociálního chování a psychotickou dekompenzací. Mezi takové rizikové faktory patří dostupnost zbraní, pouličních drog a nepříznivě působících osob, jako jsou členové kriminálních gangů. Aby byla terapie nebo programování zahájené v nemocnici optimálně účinné, měly by po propuštění z nemocnice pokračovat v komunitě.

Závěr

Ještě je třeba se mnoho naučit prostřednictvím základního a klinického výzkumu o vývoji strategií, které pomohou osobám s psychopatickými poruchami vést konstruktivnější a smysluplnější život nebo alespoň minimalizovat riziko poškozování druhých a přivolávání škod na sebe. Je paradoxní, že osoby s psychopatickými poruchami mohou být „předvídatelněji“ agresivní než osoby s jinými poruchami, přesto jejich pověst neléčitelnosti a nezávaznosti není neopodstatněná. Přesto může být posouzení psychopatie užitečné při stanovení celkového kontextu léčby pro řešení běžných souběžných stavů, jako je zneužívání návykových látek a impulzivní agrese, stejně jako závažných duševních onemocnění, jako je schizofrenie.

1. Americká psychiatrická asociace. Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, čtvrté vydání, revidovaný text. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
2. Hare RD. Hare Psychopathy Checklist-Revised (Hareův kontrolní seznam psychopatie – revidovaný). Toronto: Multihealth Systems; 1991.
3. Hare RD, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Behavior Sci Law. 2000;18:623-645.
4. Hart SD, Kropp PR, Hare RD. Výkonnost mužských psychopatů po podmíněném propuštění z vězení. J Consult Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. Serin R, Amos NL. The role of psychopathy in the assessment of dangerousness [Úloha psychopatie při posuzování nebezpečnosti]. Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Clinical and risk management factors in risk prediction of mentally disordered offenders-more important than historical data? Právní a kriminologická psychologie. 1999; 4:67-76.
7. Douglas KS, Ogloff JR, Nicholls TL, Grant I. Hodnocení rizika násilí u psychiatrických pacientů: schéma hodnocení rizika násilí HCR-20 a kontrolní seznam psychopatie: screeningová verze. J Consult Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence (MacArthurova studie duševních poruch a násilí). New York: Oxford University Press; 2001.
9. Rice M, Harris G, Cormier C. An evaluation of maximum security therapeutic community for psychopaths and other mental disordered offenders [Hodnocení terapeutické komunity s maximální ostrahou pro psychopaty a jiné duševně narušené pachatele]. Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Williams MH. Post-Hinkley insanity reform in Oregon (Reforma nepříčetnosti v Oregonu po Hinkleyho reformě). Bull Am Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11. Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12. Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13. Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992). Felthous AR. Osobní násilí. In: Ústav pro studium totalitních režimů: Simon RI, Gold LH, eds. Učebnice soudní psychiatrie. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia. Psychol Med. 2004;34: 433-442.