PŮVODNÍ ČLÁNEK

Odůvodnění odstranění Hickmanova katétru u pacientů podstupujících transplantaci krvetvorných kmenových buněk*

Motivo del retiro del catéter de Hickman en pacientes sometidos al transplante de células-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazílie
IIPh.D., Fakulta, Katedra všeobecného a specializovaného ošetřovatelství, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazílie
IIISpecialista na hematologii, laboratorní specialista, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazílie
IVAdjunct Professor, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brazílie
VMD. Coordinator of Bone Marrow Transplantation Unit, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazílie; Full Professor, Department of Internal Medicine, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazílie

Corresponding Author

ABSTRACT

CÍL: Zjistit důvody pro odstranění prvního Hickmanova katétru zavedeného u pacientů podstupujících alogenní transplantaci krvetvorných buněk, mikroorganismy podílející se na výskytu infekce a dobu, po kterou byl katétr in situ.
Metody: Byla provedena průřezová, retrospektivní studie. Vzorek tvořilo 57 příjemců transplantátu. K provedení přehledu karet byl vytvořen nástroj obsahující proměnné týkající se identifikace pacienta, doby používání katétru, důvodu vyjmutí a izolovaných mikroorganismů.
VÝSLEDKY: Mezi důvody vyjmutí katétru byla nejčastější častá infekce (49 %); nejčastěji byl izolován mikroorganismus Stenotrophomonas maltophilia (25 %).
ZÁVĚRY: Nejčastějším důvodem vyjmutí katétru byla častá infekce (49 %): Vzhledem k vysokému výskytu infekčních komplikací vedoucích k odstranění Hickmanova katétru je nezbytné standardizovat péči o katétr pro zdravotnický tým, pacienty a jejich ošetřovatele: Transplantace kostní dřeně; Transplantace krvetvorných kmenových buněk; Centrální žilní katetrizace; Ošetřovatelská péče

SUMMARY

CÍL: Zjistit důvody odstranění prvního implantovaného Hickmanova katétru u pacientů podstupujících alogenní transplantaci krvetvorných buněk, mikroorganismy podílející se na výskytu infekce a dobu, po kterou katétr zůstal in situ.
METODY: Retrospektivní průřezová studie. Vzorek tvořilo 57 lékařských záznamů transplantovaných pacientů. Pro získání údajů byl vytvořen nástroj obsahující proměnné týkající se identifikace pacienta, doby pobytu katétru, důvodu odstranění a izolovaného mikroorganismu.
Výsledky: Mezi důvody pro odstranění katétru byla nejčastější infekce (49 %). Nejčastěji identifikovaným mikroorganismem byla Stenotrophomonas maltophilia (25 %).
Závěry: Vzhledem k vysokému výskytu infekčních komplikací vedoucích k odstranění Hickmanova katétru je nutné standardizovat péči související s tímto katétrem, a to jak pro zdravotnický tým, tak pro pacienta a ošetřovatele.

Popisy: Transplantace kostní dřeně; transplantace krvetvorných kmenových buněk; centrální žilní katetrizace; ošetřovatelská péče

ÚVOD

Transplantace krvetvorných kmenových buněk (HSCT) je dnes indikována k obnovení krvetvorby nebo léčbě maligních onemocnění prostřednictvím intravenózní infuze kmenových buněk(1).

Ačkoli tento způsob léčby představuje možnost prodloužení doby přežití pacienta, nebo dokonce vyléčení onemocnění, je považován za rizikový postup vzhledem ke komplikacím, jejichž četnost závisí na typu transplantace, věku a klinickém stavu pacienta(2).

HSCT může být alogenní, kdy je dárcem štěpu příbuzný nebo nepříbuzný, autologní, kdy je dárcem sám pacient, nebo syngenní, kdy je dárcem jednovaječné sourozenecké dvojče. Zdůrazňuje se, že alogenní HSCT znamená větší riziko infekce v důsledku přítomnosti dlouhodobé neutropenie v důsledku vysokých dávek chemoterapie a/nebo celotělové radioterapie, používání imunosupresiv k zabránění rejekce štěpu a nemoci štěpu proti hostiteli(1).

Nezávisle na typu HSCT, která je indikována – autologní, alogenní nebo syngenní, je pacientům před zahájením kondicionačního režimu implantován vnitřní katétr, obvykle Hickmanův katétr. Toto zařízení je adaptací katétru s jedním lumenem(3) , používaného pro prodlouženou infuzi parenterální výživy, jehož kalibr a počet lumenů byly zvětšeny v reakci na terapeutické potřeby klientů podrobených HSCT(4).

Je indikován proto, že se obejde bez perkutánní punkce, umožňuje monitorování centrálního žilního tlaku, současnou infuzi velkého množství tekutin, odběr krve pro laboratorní vyšetření a kromě toho zaručuje infuzi kmenových buněk bez ohrožení štěpu(5).

I přes různé výhody lze u tohoto zařízení popsat některé postimplantační komplikace, jako jsou mimo jiné infekce, okluze, embolie a trombóza(6). Uvádí se, že přibližně 30 % těchto komplikací může vést k předčasnému odstranění katétru(7). Kromě toho je známo, že infekce související s Hickmanovým katétrem může zhoršit stav pacientů podrobených HSCT(5). Je zdůrazněno, že pokud je toto zařízení odstraněno předčasně, tj. před transplantací kostní dřeně, může být nutný nový katétr.

Pro sestry odpovědné za každodenní manipulaci s Hickmanovým katétrem je mimořádně důležité znát hlavní důvody vedoucí k odebrání tohoto zařízení, aby mohly naplánovat a zavést do praxe opatření, která zaručí dobu jeho pobytu a minimalizují rizika pro pacienty.

Cílem této studie bylo tedy zjistit důvody pro stažení prvního Hickmanova katétru implantovaného pacientům s alogenní HSCT a v případě infekce identifikovat mikroorganismy, které se na ní podílely, a dobu setrvání katétru in situ.

METODY

Retrospektivní průřezová studie byla provedena na specializovaném alogenním HSCT oddělení všeobecné veřejné nemocnice ve vnitrozemí státu São Paulo, přičemž byly dodrženy standardní požadavky, které Jednotný zdravotnický systém (SUS) navrhuje pro registraci služeb HSCT.

Studijní vzorek tvořily soubory pacientů s alogenní HSCT, kteří splňovali následující kritéria pro zařazení: věk 18 let a více, podstoupili alogenní HSCT poprvé, a to v letech 2003-2007, a jejichž Hickmanův katétr byl implantován za aseptických podmínek v chirurgickém centru. Pět souborů s neúplnými nebo nečitelnými informacemi bylo vyřazeno.

V období od ledna 2003 do prosince 2007 bylo alogenní HSCT podrobeno 62 pacientů, z nichž 57 splňovalo kritéria pro zařazení.

Souhlas se studií byl získán od Institucionální revizní komise studijní nemocnice (protokol č. 3797/2007). Ke sběru dat byl na základě nahlížení do dokumentace pacientů po validaci třemi odbornými sestrami na HSCT použit nástroj s proměnnými týkajícími se identifikace pacienta, doby pobytu katétru, důvodu vyjmutí katétru (infekce v místě výstupu, infekce v tunelu, infekce krevního řečiště související s katétrem, přetrvávající horečka bez ložiska infekce, špatné polohování, ukončení léčby, náhodný tah katétru a úmrtí) a izolovaného mikroorganismu v případě infekce související s katétrem.

Báze byla strukturována a analyzována pomocí softwaru Statistical Package for Social Sciences (SPSS), verze 10.0 pro Windows. Popisná analýza dat byla provedena pomocí absolutních a relativních četností, centrálního trendu (průměr a medián) a měr rozptylu (směrodatná odchylka, minimum a maximum).

VÝSLEDKY

Jak je uvedeno v tabulce 1, převažovalo mužské pohlaví (63 %). Průměrný věk byl 36 let (SD ± 12,36). Nejčastější základní patologií (30 %) byla akutní myeloidní leukémie (AML).

Nejkratší doba pobytu katétru byla 1 den a nejdelší 203 dní. K většině vyřazení (76 %) prvního Hickmanova katétru došlo do 60 dnů po implantaci, přičemž průměrná doba setrvání byla 45,16 dne.

Nejčastějším důvodem vyřazení byla infekce související s katétrem (49 %), 7 % souviselo s infekcí v místě výstupu, 14 % s infekcí tunelu a 28 % s infekcí krevního řečiště.

Mezi mikroorganismy identifikovanými prostřednictvím kultivace krve pacientů, jejichž Hickmanův katétr byl odstraněn z důvodu infekce krevního řečiště (BSI) související s katétrem, bylo ověřeno, že ve 100 % se jednalo o gramnegativní bakterie, přičemž nejčastěji se jednalo o Stenotrophomonas maltophilia (25 %) (tabulka 2). Všechny případy BSI byly diagnostikovány do 90 dnů po HSCT.

DISKUZE

V současné době je akutní myeloidní leukémie (AML) základním onemocněním, které je více indikováno k alogenní HSCT u dospělých. Tato léčba je v boji proti tomuto onemocnění nejúčinnější(8). Tyto údaje jsou v souladu se zjištěními této studie, v níž byla hlavní indikací k alogenní HSCT AML, u níž je míra BSI související s katétrem vyšší než u pacientů se solidními nádory, protože u těchto pacientů je centrální žilní katétr spojen s nutností většího počtu manipulací s katétrem(9).

V této studii byla infekce hlavním důvodem pro odstranění katétru, což bylo prokázáno i v jiných studiích zahrnujících onkohematologické pacienty nebo ne(7,10-13).

Alogenní HSCT, jejíž léčebný postup zahrnuje vysoké dávky chemoterapie, vyniká mezi faktory, které přispívají k míře výskytu infekcí spojených s Hickmanovým katétrem(11). Kromě toho je manipulace se zařízením jmenována jako důležitý rizikový faktor pro vznik infekce související s katétrem, a to především u pacientů s tunelovanými centrálními žilními katétry, jako je Hickmanův katétr(12). Je třeba zdůraznit, že infekce vyskytující se v pozdní fázi po období zavádění katétru nemohou souviset pouze s chirurgickým zákrokem. Místo toho je třeba vzít v úvahu také údržbu katétru a manipulaci s ním ze strany multiprofesionálního týmu(11-12). Z toho vyplývá důležitost školení osob, které s katétrem manipulují, a to jak v nemocnici, tak i doma, stejně jako nutnost přijmout pečlivou péči zahrnující Hickmanův katétr, aby se zabránilo infekcím.

Přehled literatury o ošetřovatelské péči související s katétrem u pacientů podrobených HSCT prokázal strategie kontroly infekcí, jako jsou: používání katétrů napuštěných antimikrobiálními látkami, protokoly intraluminální propustnosti k omezení tvorby krevních sraženin a biofilmů a používání aseptických technik při manipulaci(13).

Další studie(12-13) hodnotily výskyt infekce související s Hickmanovým katétrem (CRI) u pacientů podrobených vysokým dávkám chemoterapie a alogenní HSCT a zjistily výskyt CRI ve výši 9,7 % a 3,1 %, jejichž epizody byly příčinou zkrácení doby pobytu katétru. Autoři zdůraznili význam uvážlivé péče o údržbu a manipulaci s Hickmanovým katétrem s ohledem na kontrolu a prevenci infekcí. Je třeba zdůraznit význam týmového školení prostřednictvím stálých vzdělávacích programů.

Ačkoli je účinnost školení odborníků pro péči o katétry jako preventivní metoda zpochybňována(14), nelze se vzdát investic do přijetí preventivních opatření, která přispívají ke snížení výskytu CVC infekcí. V tomto smyslu studie potvrzují, že ošetřovatelské intervence pro prevenci infekcí u onkologických pacientů nejsou mezi odbornými postupy konstantní(13,15), a obhajují, že intervence založené na vzdělávání různých profesních skupin podílejících se na péči o pacienty mohou být úspěšně zavedeny do praxe s cílem snížit míru infekcí(15).

V integrativním přehledu literatury o Hickmanově katétru při HSCT byla zařazena specifická kategorie o manipulaci, zacházení, prevenci a kontrole infekcí souvisejících s Hickmanovým katétrem u pacientů podrobených HSCT. Většina (n=7) analyzovaných studií se zaměřila na snížení počtu manipulací nebo otevření lumen do vnějšího prostředí a jmenovala školení zdravotnického týmu o manipulaci s katétrem jako účinné opatření pro prevenci infekcí(5).

Co se týče průměrné doby pobytu Hickmanova katétru, v literatuře(6) se uvádí průměrná doba pobytu in situ 371 dní bez komplikací. V této studii byla naopak průměrná doba pobytu katétru 45,54 dne, ačkoli komplikace nebyly vyloučeny.

Ve studii případů a kontrol, která zahrnovala 52 pacientů(16), byla průměrná doba od zavedení katétru do vzniku bakteriemie způsobené S. Maltophilia 60 dní, přičemž nejkratší doba pobytu in situ byla 11 dní a nejdelší 325 dní. Je třeba zdůraznit, že se jednalo o nejčastější mikroorganismus, což by mohlo ospravedlnit dobu pobytu katétru kratší než 60 dní.

V této studii bylo také pozorováno, že období mezi prvním a třicátým dnem pobytu zařízení bylo dominantní pro rozvoj komplikací, které znamenaly vyjmutí katétru, přičemž toto riziko trvá až do šedesátého dne, přičemž hlavním důvodem byla infekce krevního řečiště (BSI). Při porovnání těchto výsledků s literaturou bylo zjištěno, že někteří výzkumníci zjistili, že období pro výskyt BSI nastalo během prvních 30 dnů po HSCT, což znamenalo o 20 % vyšší úmrtnost než u pacientů, u nichž se BSI nevyvinula, ačkoli studie neměla v úmyslu určit původ této infekce(17). Na druhou stranu jiní autoři dospěli k závěru, že infekce související s částečně implantovanou CVC jsou během prvních 30 dnů po zavedení vzácné(18). Tato úroveň je však zdrojem obav, uvážíme-li, že po HSCT je žádoucí minimální doba pobytu 60 dní, protože to je hlavní období, kdy se objevují komplikace související s transplantací.

Při identifikaci mikroorganismů izolovaných v krevní kultuře v této studii bylo zjištěno, že ačkoli literatura jmenuje grampozitivní bakterie jako hlavní původce infekcí souvisejících s CVC, v získaných údajích se tato skutečnost nepotvrdila. Mezi nejčastější izolované příčiny těchto komplikací patří grampozitivní bakterie, zejména kmeny stafylokoků, což jsou mikroorganismy z endogenní mikrobioty pacienta(13,18-19). Dalším zajímavým údajem je, že více než 80 % infekcí u imunokompromitovaných pacientů je připisováno mikrobiotě kolonizující samotného pacienta(18).

Jak již bylo zmíněno, tato zjištění se liší od výsledků získaných od hodnocených pacientů, u nichž byla převažujícím mikroorganismem gramnegativní bakterie Stenotrophomonas maltophilia se zvláštními vlastnostmi, které jí umožňují adherovat a vytvářet biofilm v katétrech, což vede k infekci katétru(16). Retrospektivní studie, která zahrnovala hematologické pacienty v neutropenické fázi a jejímž cílem bylo zjistit četnost a mikroorganismy, které způsobovaly infekce spojené s Hickmanovým katétrem, zdůrazňuje u těchto klientů převahu gramnegativních bakterií (68 %), mezi nimiž se nejčastěji vyskytovala Stenotrophomonas maltoplilia(20).

ZÁVĚRY

V této studii byly infekční komplikace u 28 pacientů příčinou krátké doby pobytu Hickmanova katétru a také hlavním důvodem jeho vysazení. Je zdůrazněno, že nejčastějším mikroorganismem izolovaným v krevní kultuře byla Stenotrophomonas maltophilia (25 %) a že průměrná doba setrvání byla 45,16 dne.

Tyto výsledky studie mohou pomoci pochopit důvody stažení Hickmanova katétru u pacientů podrobených alogenní HSCT. Tato skutečnost poskytne sestrám nové podklady pro plánování péče. Navrhované intervence tak budou konkrétně zaměřeny na minimalizaci předčasného odstranění katétru.

Jedním z možných omezení studie je skutečnost, že v místě studie jsou tři transplantační lůžka a jedno pro rehospitalizaci, což má za následek malý počet subjektů během sledovaného období. Kromě toho skutečnost, že transplantační jednotka je součástí velké fakultní nemocnice, může omezovat srovnání těchto výsledků s výsledky z jiných zdravotnických zařízení.

I přes tato omezení umožnila tato studie identifikovat důvody pro vyjmutí katétru a nejčastější mikroorganismy izolované v krevní kultuře, což může přispět ke stanovení opatření pro prevenci infekcí.

1. Bishop MR. Zásady transplantace krvetvorných kmenových buněk k léčbě hematologických malignit. In: Ústav pro transplantaci krve: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. Klinická maligní hematologie. New Delhi: McGraw-Hill; 2007. s. 975-84.

2. Booth-Jones M, Jacobsen PB, Ransom S, Soety E. Characteristics and correlates of cognitive functioning following bone marrow transplantation. Transplantace kostní dřeně. 2005;36(8):695-702.

3. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. Předsíňový katétr ze silikonové pryže pro prodlouženou parenterální výživu. Surg Gynecol Obstet. 1973;136(4):602-6.

4. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. Modifikovaný pravostranný síňový katétr pro přístup do žilního systému u příjemců transplantované kostní dřeně. Surg Gynecol Obstet. 1979;148(6):871-5.

5. Silveira RCCP, Galvão CM. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências. Acta Paul Enferm. 2005;18(3):276-84.

6. Carvalho RM, Joviliano EE, Kawano MY, Gomes CAP, Souza AC, Cherri J, et al. Acesso venoso central de longa duração. Experiência com 79 cateteres em 66 pacientes. Medicina (Ribeirão Preto). 1999;32(1):97-101.

7. Ray S, Stacey R, Imrie M, Filshie J. A review of 560 Hickman catheter insertions. Anaesthesia. 1996;51(10):981-5. Komentář v: Anaesthesia. 1997;52(2):189-90.

8. Craddock CF. Alogenní transplantace kmenových buněk plné a snížené intenzity u AML. Transplantace kostní dřeně. 2008;41(5):415-23. Přehled.

9. Chernecky C. Spokojenost versus nespokojenost se zařízeními pro žilní přístup v ambulantní onkologii: pilotní studie. Oncol Nurs Forum. 2001;28(10):1613-6. Komentář v: Oncol Nurs Forum. 2002;29(7):1029-30.

10. Velasco E, Thuler LC, Martins CA, Dias LM, Gonçalves VM. Nozokomiální infekce na onkologické jednotce intenzivní péče. Am J Infect Control. 1997;25(6):458-62.

11. Kim DH, Bae NY, Sung WJ, Kim JG, Kim SW, Baek JH, et al. Hickman catheter site infections after allogeneic stem cell transplantation: a single-center experience. Transplant Proc. 2004;36(5):1569-73.

12. Castagnola E, Molinari AC, Fratino G, Viscoli C. Podmínky spojené s infekcemi zavedených centrálních žilních katétrů u onkologických pacientů: shrnutí. Br J Haematol. 2003;121(2):233-9.

13. Zitella L. Central venous catheter site care for blood and marrow transplant recipients. Clin J Oncol Nurs. 2003;7(3):289-98.

14. Marshall C, Black J. Education-based intervention to prevent catheter-associated bloodstream infection [Edukační intervence k prevenci katetrové infekce krevního řečiště]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(3):370; odpověď autora 370-1.

15. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo MW, Bolon MK, Tokars JI, Noskin GA, Wong ES, Sepkowitz KA, Herwaldt LA, Perl TM, Solomon SL, Fraser VJ; Prevention Epicenter Program. Multicentrická intervence k prevenci katetrových infekcí krevního řečiště. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(7):662-9.

16. Apisarnthanarak A, Mayfield JL, Garison T, McLendon PM, DiPersio JF, Fraser VJ, Polish LB. Risk factors for Stenotrophomonas maltophilia bacteremia in oncology patients: a case-control study. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2003;24(4):269-74.

17. Poutsiaka DD, Price LL, Ucuzian A, Chan GW, Miller KB, Snydman DR. Infekce krevního řečiště po transplantaci krvetvorných kmenových buněk je spojena se zvýšenou úmrtností. Transplantace kostní dřeně. 2007;40(1):63-70.

18. Castagnola E, Molinari AC, Giacchino M, Chiapello N, Moroni C, Caviglia I, et al. Incidence infekcí souvisejících s katétrem do 30 dnů od zavedení katétrů Hickman-Broviac. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(1):35-8.

19. Kuter DJ. Trombotické komplikace centrálních žilních katétrů u onkologických pacientů. Onkologický lékař. 2004;9(2):207-16. Komentář v článku: Oncologist. 2004;9(5):594-5; odpověď autora 596.

20. Chee L, Brown M, Sasadeusz J, MacGregor L, Grigg AP. Gramnegativní organismy převažují u infekcí souvisejících s Hickmanovou linkou u neautropenických pacientů s hematologickými malignitami. J Infect. 2008;56(4):227-33.