Pro zajištění delší životnosti kolenní protézy při TKA je nezbytné obnovit neutrální koronární uspořádání končetiny. Přirozené koleno s neutrálním vyrovnáním má HKAA téměř 0°, s mLDFA a mMPTA přibližně 87° ± 3° . Pokud jsou tedy distální femur a proximální tibie seříznuty kolmo k mechanické ose femuru a tibie, zevní rotace femuru přibližně o 3° vyrovnává rozdíl ve flexi . Až pětina pacientů, kteří podstoupili TKA, však uvádí, že s výsledkem operace není spokojena . K nespokojenosti může vést nerovnoměrná mezera flexe nebo extenze, nerovnováha měkkých tkání a maltracking pately . V předchozích studiích mělo 32 % mužů a 17,2 % žen v západní populaci a 20,34 % korejských žen konstituční varus (HKAA > 3°). U těchto populací by „korekce“ koronárního vyrovnání dolní končetiny na neutrální u těchto populací mohla vyvolat iatrogenní nerovnováhu měkkých tkání. V jiné studii byl u dospělých Číňanů pozorován varus tibie > 5° v koronálním vyrovnání dolních končetin . U těchto subjektů by se při TKA mohla vyskytovat větší mediolaterální nerovnováha měkkých tkání. Analýza mechanického vyrovnání stehenní a holenní kosti během předoperačního plánování by tak mohla lékařům pomoci zvládnout nerovnováhu měkkých tkání.

Ve výše uvedených studiích bylo koronální vyrovnání dolních končetin klasifikováno na varus, neutrální nebo valgus na základě HKAA . Tato klasifikace však nepopisuje nesoulad v souososti holenní a stehenní kosti. Při předoperačním plánování TKA je velmi důležité mít komplexní znalosti o kostním vyrovnání stehenní i holenní kosti zvlášť a jejich vztahu ke koronárnímu vyrovnání dolní končetiny. Tři hlavní přínosy této studie jsou: (1) úspěšná klasifikace vyrovnání dolních končetin do pěti typů se statisticky významnými rozdíly na základě mLDFA a mMPTA; (2) zjištění, že nesoulad mezi mechanickým vyrovnáním femuru a tibie byl častý u varózního a valgózního typu vyrovnání; a (3) zjištění, že šikmost kloubní linie byla pozorována u 40 % populace s neutrálním vyrovnáním.

Typy 1 a 2 byly oba neutrální v globálním vyrovnání kolene, ale významně se lišily v mechanickém vyrovnání femuru a tibie. Vzhledem k valgóznímu úhlu femuru a varóznímu úhlu tibie byla u typu 2 vyrovnání pozorována šikmá kloubní linie. To může způsobit přímé biomechanické důsledky zatížení kloubu a smykového napětí . Přímé důsledky přenosu hmotnosti in vivo a vztah k degeneraci kolenního kloubu by však měly být zkoumány v budoucí studii. Podle našich znalostí je tato studie první, která uvádí tento typ vyrovnání. U pacienta s osteoartrózou kolenního kloubu s neutrálním vyrovnáním typu 1 a 2 před osteoartrózou by mohlo být dosaženo vyrovnané extenční mezery provedením kostního řezu kolmo na mechanickou osu během TKA.

V této studii mělo 39 % subjektů buď varózní, nebo valgózní typ vyrovnání a byl pozorován nesoulad mezi přirozenou mLDFA a mMPTA. Nesoulad mezi femurem a tibií může způsobit iatrogenní nerovnováhu měkkých tkání, pokud je kostní řez prováděný při TKA proveden kolmo na mechanickou osu femuru a tibie. Korekce této nerovnováhy pomocí techniky vyvážení měkkých tkání však není vždy možná. Varózní vyrovnání typu 3 představovalo 20 % všech subjektů s mLDFA 88,0° ± 1,4° a mMPTA 83,5° ± 1,6°. Hlavní podíl na deformitě u typu 3 měl varózní úhel tibie, což vysvětluje, proč se osteotomie varózní osteoartrózy obvykle provádí v proximální tibii . Kromě toho může být po osteotomii zachována horizontální orientace kloubní linie. Pokud se pro TKA u pacienta s osteoartrózou kolenního kloubu s typem 3 před osteoartrózou použije technika mechanicky vyrovnané měřené resekce, může resekce kosti způsobit 4,5° těsnost na mediální straně koronální roviny, což by vyžadovalo mediální uvolnění měkkých tkání. Pokud je však použita technika vyrovnání mechanicky vyrovnané mezery s nejprve odříznutou tibiální kostí, varózní femurální komponenta v koronální rovině by mohla zvýšit linii kloubu a vysoký stupeň zevní rotace femurální komponenty by mohl změnit sledování pately v transverzální rovině . Vyvážení měkkých tkání se tak může stát obtížnějším. K reziduálnímu varóznímu vyrovnání ve flexi může dojít také v důsledku nadměrné zevní rotace femorální komponenty .

Druhým častým typem varózního vyrovnání byl typ 4 s mLDFA 91,4° ± 1,4° a mMTPA 85,2° ± 2,0°. U tohoto typu bylo koronární nastavení dolní končetiny více varózní než u všech ostatních typů (5,6° ± 2,3°, p < 0,05). U pacientů s osteoartrózou kolenního kloubu s varózním vyrovnáním typu 4 před osteoartrózou by mohlo být nutné korigovat těsnost 6,2° v extenční mezeře uvolněním měkkých tkání na mediální straně po kolmém kostním řezu na mechanickou osu při TKA. K dosažení vyvážené extenční mezery je třeba provést rozsáhlé uvolnění měkkých tkání na mediální straně. Příliš horlivé uvolnění měkkých tkání na mediální straně v extenzi však způsobuje otevření flekční mezery na mediální straně při měřené resekční technice . To způsobuje flekční nestabilitu kolenního kloubu a může být zapotřebí ještě více omezená protéza TKA. Nagamine et al. zmiňují, že u těchto typů pacientů je třeba brát v úvahu anatomické odchylky při TKA. Orientace kloubní linie u těchto dvou typů varózního nastavení byla téměř horizontální vůči podlaze, což je podobné neutrálnímu nastavení typu 1. Tento výsledek je v souladu se zprávou Victora et al . Ve srovnání s varózním kolenem typu 3 má však typ 4 více mediálně otevírající se orientaci kloubní linie, což může být způsobeno varózním postavením femuru a může mít za následek větší mediální otevření během procesu osteoartrózy (TJLA: – 1,9° ± 3,5° u dříve popsané skupiny pacientů s osteoartrózou oproti TJLA: – 0,9° ± 2,2° u vyrovnání typu 4 v této studii). Proto by měla být v budoucnu provedena prospektivní studie těchto pacientů s cílem zjistit, zda mají jedinci s typem 4 vyrovnání vyšší riziko osteoartrózy. Je také důležité poznamenat, že oba typy 3 a 4 vykazují závažnější vyklenutí stehenní kosti, než je pozorováno u neutrální skupiny. Při používání intramedulárního vodítka pro resekci distálního femuru je tedy třeba dbát zvýšené opatrnosti.

Typ 5 tvořilo přibližně 9 % všech subjektů v této studii s průměrnou hodnotou HKAA – 4,2° ± 0,9°, mLDFA 84,6° ± 1,6°; a mMPTA 88,8° ± 2,0°. Na valgozním vyrovnání se nejvíce podílí femur a tibie je ze všech typů nejneutrálnější. V důsledku valgozity femuru a nemožnosti přiblížit chodidla k sobě byla u valgozního vyrovnání typu 5 pozorována také šikmá kloubní linie, což je srovnatelné s dříve uváděnými výsledky . Proto se u pacientů s valgozitou femuru provádí osteotomie distálního femuru , přičemž kloubní linie u těchto pacientů může být po osteotomii rovněž korigována tak, aby byla horizontální vůči podlaze. U pacientů s osteoartrózou kolenního kloubu s valgozním postavením typu 5 před osteoartrózou způsobuje kolmý řez kosti na mechanickou osu při TKA přibližně 4,2° těsnost extenční mezery na laterální straně. Proto je k dosažení vyváženého napětí měkkých tkání často nutné laterální uvolnění, například uvolnění ilio-tibiální pásky.

V této studii byly pozorovány rozdíly mezi mladšími a staršími skupinami (tabulky 2 a 3). Průměrná hodnota HKAA byla vyšší u starší skupiny než u mladší skupiny (2,2° ± 3,4° a 0,5° ± 2,6°, p < 0,001). U starší skupiny byl rovněž pozorován větší varus (mLDFA) a vyklenutí (AA-MA) stehenní kosti. Kromě toho byla míra prevalence typů 3 a 4 vyšší ve starší skupině než ve skupině mladších. Toto zjištění lze vysvětlit Hueterovým-Volkmannovým zákonem, podle kterého dochází k potlačení růstu fýzy při působení tlakové síly a ke stimulaci růstu fýzy při snížení zatížení . Rozdíl v každodenních návycích a životním stylu obou generací (starší tchajwanská populace se obvykle věnovala více manuální práci a při zemědělských pracích často dřepěla) mohl přispět k sekundárnímu varóznímu vyrovnání v důsledku zrychleného růstu laterální fýzy a opožděného růstu mediální fýzy.

Nakonec jsme porovnali naše výsledky s předchozími zjištěními v literatuře (tabulka 4). Analýza zarovnání dolních končetin u asijské populace v této studii odhalila podobnou průměrnou hodnotu HKAA jako hodnoty uváděné v literatuře. V této studii jsme zjistili průměrnou hodnotu HKAA 1,2° (±3,1°), která byla podobná výsledkům předchozích studií 1,3° (±2,3°) u Belgičanů , 1,5° (±2,0°) u západních mužů , 1,5° (±2,9°) u Íránců , 1,4° (±2,0°) u Korejek a 2,2° (±2,7°) u Číňanů . Přítomnost mírné varózní odchylky od neutrálního mechanického nastavení kolene byla běžná bez ohledu na rasu. Průměrná HKAA mužů (1,5° (±3,0°)) v této studii byla více varózní než u žen (0,8° (±3,1°)), což bylo rovněž podobné dříve uváděným hodnotám Bellemanse a kol. a Jabalameliho a kol. Navzdory zjištění průměrné HKAA shodné s dříve uváděnými hodnotami je tato studie první, která uvádí výrazný nesoulad mezi přirozeným mechanickým vyrovnáním femuru a tibie u varózních a valgózních kolen a šikmostí kloubní linie u dvou třetin neutrálních kolen.

Přes novost této studie je třeba vzít v úvahu několik omezení. Za prvé, všechny subjekty byly vybrány, přezkoumány a analyzovány retrospektivně dvěma ortopedickými výzkumnými rezidenty. Může existovat určité zkreslení výběru, například neúmyslný výběr mírně abnormálního trojitého filmu navzdory vyloučení všech abnormálních trojitých filmů. Průměrná HKAA v této studii však vykazovala podobné výsledky jako v předchozích studiích, což naznačuje, že vliv výběrového zkreslení byl pravděpodobně minimální. Druhé omezení spočívalo v tom, že v této studii byl pro měření použit koronální prostý film vstoje na celé noze. Ačkoli byla u této metody v předchozích studiích potvrzena vynikající spolehlivost uvnitř i mezi pozorovateli, rotace končetin mohla ovlivnit přesnost měření . V této studii však mohla patela orientovaná dopředu u většiny subjektů minimalizovat vliv rotace, stejně jako v mnoha předchozích studiích vyrovnání dolních končetin . Kromě toho je pro hodnocení zarovnání dolní končetiny a předoperační plánování zásadní také role morfologie dolní končetiny v příčné a sagitální rovině, ale tyto informace nebylo možné získat pomocí prostého filmu. Další možností, jak se vyhnout vlivu rotace končetiny a získat morfologii dolní končetiny v příčné a sagitální rovině, je počítačová tomografie dolních končetin . Obavy však vždy vzbuzuje vyšší radiační zátěž. Třetí omezení spočívalo v tom, že čtyři z 19 valgozitů měli valgozitu s mMPTA ≥90; ti tvořili velmi malou část našeho studijního souboru. Cílem této studie bylo navrhnout rychlý způsob interpretace osového vyrovnání dolní končetiny pro běžné typy vyrovnání dolní končetiny. Proto tato studie neklasifikovala tyto pacienty jako typ 6, ale zařadila je do typu 5 valgozního vyrovnání. Tito pacienti však tvoří 21 % všech případů valgozního vyrovnání. Tato populace by tedy měla být zkoumána v budoucí rozsáhlejší studii. Posledním omezením této studie bylo, že nebyla známa korelace mechanického vyrovnání femuru a tibie mezi zdravou populací a pacienty s osteoartrózou, přestože kostní destrukce je přítomna pouze u pokročilé osteoartrózy. Zde prezentované výsledky by mohly být užitečné pro rychlou a jednoduchou interpretaci jednotlivých typů vyrovnání a mohou být použity v prvním kroku předoperačního plánování TKA, s výjimkou případů těžké osteoartrózy kolene se sekundární kostní destrukcí. Výsledky by však měly být rovněž interpretovány opatrně a léčba by měla být upravena podle individuálního stavu každého pacienta.

.