CÍLE UČENÍ PRO TEST 5

Po přečtení tohoto článku a absolvování testu bude čtenář schopen:

-.	Popsat znaky CT, které pomáhají rozlišit pravé a falešné aneuryzma.
-.	Vyjmenovat příčiny vzniku aneuryzmat hrudní aorty a určit možné komplikace.
-.	Diskutujte o úloze CT při komplexním hodnocení aneuryzmat hrudní aorty.

Úvod

Aneuryzma je definováno jako abnormální fokální dilatace cévy. Pro diagnostiku a hodnocení aneuryzmat hrudní aorty (TAA) se rutinně provádí multidetektorová počítačová tomografie (CT), která v podstatě nahradila diagnostickou angiografii. Na rozdíl od konvenční angiografie, která zobrazuje pouze lumen aneuryzmatu, CT angiografie zobrazuje také stěnu a obsah aneuryzmatu včetně trombu, což umožňuje přesnější měření velikosti aneuryzmatu a hodnocení morfologických rysů a okolních struktur. V tomto článku diskutujeme a ilustrujeme běžné a neobvyklé TAA s důrazem na jejich příčiny, význam, CT znaky a možné komplikace.

Definice

Hrudní aorta se skládá z kořene aorty, vzestupné aorty, oblouku aorty a sestupné hrudní aorty (,obr. 1). Vzestupná aorta se táhne od kořene k počátku pravé brachiocefalické tepny, oblouk od pravé brachiocefalické tepny k úponu ligamentum arteriosum a sestupná aorta od ligamentum arteriosum k aortálnímu hiátu v bránici (,1). Kořen aorty je definován jako část vzestupné aorty, která obsahuje chlopeň, prstenec a dutiny (,1). Oblouk lze rozdělit na proximální (od pravé brachiocefalické tepny k levé podklíčkové tepně) a distální (od levé podklíčkové tepny k úponu ligamentum arteriosum) segmenty (,1). Distální oblouk, označovaný také jako istmus, může být užší než proximální sestupný úsek aorty (,1).

A TAA je definována jako trvalá abnormální dilatace hrudní aorty (,2). Ačkoli se průměr aorty s věkem mírně zvětšuje, normální průměr midascendentní aorty by měl být vždy menší než 4 cm a průměr descendentní aorty ne větší než 3 cm (,3).

Příčiny

Ateroskleróza je příčinou přibližně 70 % všech TAA (,obr. 2,) (,4); většina těchto aterosklerotických TAA se vyskytuje v descendentní hrudní aortě. Protože se aneuryzma břišní aorty vyskytuje u 28 % pacientů s TAA, je důležité, aby úvodní vyšetření zahrnovalo celou torakoabdominální aortu (,5). Příčiny TAA jsou uvedeny v ,tabulce 1 (,6). Uváděná prevalence TAA se liší v závislosti na příčině. Také přesná subklasifikace aneuryzmat podle příčiny může být obtížná, protože přesnou příčinu nemusí být možné s jistotou určit ve všech případech (,7). V jedné studii 51 TAA s patologickou korelací byla příčina přisouzena disekci aorty v 53 % případů, ateroskleróze ve 29 %, aortitidě v 8 %, cystické nekróze medie v 6 % a syfilis ve 4 % (,5).

Anuloaortální ektázie, stav charakterizovaný dilatací Valsalvových dutin s výpotkem sinotubulárního spojení, který vytváří hruškovitý tvar aorty zužující se do normálního aortálního oblouku, je nejčastěji spojován s Marfanovým syndromem (,obr. 3,) (,2,,8). Mezi další příčiny patří homocystinurie, Ehlers-Danlosův syndrom a osteogenesis imperfecta; přibližně v jedné třetině případů však může být anuloaortální ektázie idiopatická. Ačkoli vzhled aorty u pacientů s Marfanovým syndromem je totožný se vzhledem aorty u pacientů s idiopatickou mediální degenerací, existuje nápadný rozdíl v přirozeném průběhu těchto dvou stavů, přičemž nástup i progrese jsou rychlejší u Marfanova syndromu (,9).

Aneuryzmata způsobená syfilidou jsou nyní vzácná, přičemž je k dispozici účinná léčba tohoto infekčního onemocnění. Kardiovaskulární onemocnění bylo hlášeno až u 12 % pacientů s neléčenou syfilis, obvykle s dobou latence 10-30 let po primární infekci (,10). Syfilitická aortitida způsobuje fokální destrukci médie se ztrátou elastických a hladkých svalových vláken a jizvením, což vede k dilataci aorty a aneuryzmatům. Nejčastějším místem těchto TAA je vzestupná hrudní aorta (36 % případů), následuje oblouk aorty (34 %), proximální sestupná hrudní aorta (25 %) a distální sestupná hrudní aorta (5 %). Postižení aortální dutiny se vyskytuje v méně než 1 % případů a je nejčastěji asymetrické, na rozdíl od symetrického rozšíření, které se vyskytuje u ektázie prstencovité aorty (,6,,11). Méně častým projevem syfilitické aortitidy je zúžení koronárních ostií v důsledku subintimálního jizvení, které vede k ischemii myokardu; tento stav má špatnou prognózu, průměrná doba přežití je pouze 6-8 měsíců od vzniku srdečních příznaků (,11). U syfilitických aneuryzmat je vysoké riziko ruptury, přičemž úmrtí v důsledku ruptury aorty se uvádí ve 40 % případů (,11). Disekce je méně častá vzhledem k přítomnosti mediální jizvy.

Přítomnost bikuspidální aortální chlopně je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik TAA (,obr. 4,,; viz také film na http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), a nikoliv pouze důsledkem poststenotické dilatace sekundárně po aortální stenóze (,12). Ačkoli je aortální stenóza častou komplikací bikuspidální aortální chlopně, protože dysfunkční chlopně jsou náchylné k předčasné fibróze a ukládání vápníku (,12), aortální aneuryzmata spojená s bikuspidální aortální chlopní nejsou sekundární k dysfunkci chlopně a byla popsána při absenci významné aortální stenózy a aortální insuficience, stejně jako u pacientů, kteří podstoupili úspěšnou protetickou náhradu bikuspidální aortální chlopně (,12).

Aortitida může být infekční nebo neinfekční. Nesyfilitická infekce arteriální stěny s aneuryzmatickou dilatací se označuje jako mykotické aneuryzma. Ačkoli je intima vůči infekci extrémně odolná, jakýkoli stav, který způsobuje poškození aortální stěny, predisponuje pacienta k mykotickému aneuryzmatu, včetně přilehlé bakteriální endokarditidy, aterosklerózy, zneužívání drog a traumatu aorty (,6). Imunokompromitovaní pacienti mají rovněž zvýšenou prevalenci mykotických aneuryzmat (,13). Mykotická aneuryzmata jsou obvykle vakovitá a obsahují excentrický trombus (,obr. 5) (,14). Mají tendenci postihovat vzestupnou aortu, která se nachází v blízkosti oblastí postižených endokarditidou (,6). Nejčastějšími infekčními agens jsou nehemolytické streptokoky, pneumokoky, stafylokoky, gonokoky a druhy salmonel (,6). Tuberkulóza může postihnout aortu přilehlým šířením z lymfatických uzlin a páteře (,15).

K aneuryzmatu může vést několik příčin neinfekční aortitidy. Aortitida nejčastěji postihuje vzestupnou aortu u revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy, obrovskobuněčné arteritidy a recidivující polychondritidy (,6). Tyto stavy mohou být rovněž spojeny s insuficiencí aortální chlopně. Aortitida je známým, ale vzácným rysem revmatické horečky a může být segmentální, omezená na vzestupnou aortu, zahrnovat břišní aortu nebo celou aortu (,6,,10). Takayasuova arteritida, vaskulitida, se kterou se obvykle setkáváme u asijských žen, běžně postihuje oblouk aorty a její hlavní větve, s variabilním postižením břišní aorty a plicních tepen. Ačkoli Takayasuova arteritida obvykle způsobuje arteriální stenózy a okluze, mohou se vyskytnout i aneuryzmata (,obr. 6,,). Mezi CT znaky patří vysoký útlum zesílené stěny aorty s kalcifikacemi na nezvětšených snímcích (,,2). Arteriální enhancement je považován za známku aktivního onemocnění (,2).

Posttraumatické aneuryzma po tupém poranění může být důsledkem rychlé decelerace, což je obecně uznávaný mechanismus poranění. Podle této teorie se distální příčný oblouk pohybuje dopředu, zatímco proximální sestupná hrudní aorta zůstává nehybná, zadržovaná ligamentum arteriosum a mezižeberními cévami (,16). Dalším navrhovaným mechanismem je „kostěný stisk“, kdy předozadní kompresní síla vede k posteroinferiornímu posunu manubria, prvního žebra a mediální klíční kosti, které narážejí na aortu a stlačují ji proti hrudní páteři směrem dozadu (,17). Místem poranění, které se nejčastěji vyskytuje u obětí úrazu, které přežily a dostaly se do nemocnice, je aortální istmus (90 % případů), dále vzestupná aorta a sestupná aorta v blízkosti bráničního hiátu (,1). Chronická pseudoaneuryzmata vznikají u 2,5 % pacientů, kteří přežijí prvotní úraz. Ty často kalcifikují, mohou obsahovat trombus (,obr. 7) (,18) a mají potenciál se postupně zvětšovat a prasknout i několik let po původním traumatu (,6).

Disekce aorty je abnormální průnik krve do médie přes intimální trhlinu. Tím vzniká falešné lumen, které je od pravého lumen odděleno intimálním lalokem. Předchozí disekce aorty s přetrvávajícím falešným kanálem může způsobit aneuryzmatickou dilataci falešného lumen. Tato falešná aneuryzmata jsou zadržována pouze zevní medií a adventicií a mají tendenci se časem zvětšovat (,obr. 8,).

Technika CT

Při podezření na akutní aortální syndrom (buď na základě klinických příznaků a symptomů, nebo na základě rentgenologického nálezu na hrudníku) se obvykle nejprve provede nezvětšené CT, aby se hledal akutní intramurální hematom s vysokým zesílením. Následující kontrastní vyšetření je klíčovou částí CT vyšetření. Správné načasování příchodu kontrastní látky do aorty je pro kvalitu obrazu rozhodující. Přístupy k dosažení tohoto cíle zahrnují načasování bolusu nebo techniku sledování bolusu. Elektrokardiografický (EKG) gating se běžně používá k redukci pohybových artefaktů, které mohou imitovat disekci nebo luminální nepravidelnosti; to je důležité zejména při vyšších srdečních frekvencích a v oblastech, které se nejvíce pohybují s pohybem srdce, jako je vzestupná aorta. Kromě toho může EKG gating usnadnit hodnocení alespoň proximálních koronárních tepen (pokud ne celého koronárního systému), pokud stanovené parametry akvizice poskytují vhodné prostorové a časové rozlišení. V případech podezření na disekci aorty může být užitečné pro určení postižení koronárních tepen. Rutinně používáme EKG gating pro hrudní část našich CT vyšetření aorty, která provádíme na 16- nebo 64detektorovém CT skeneru. Roos et al (,19) srovnávali skeny hrudní aorty s EKG gatingem a bez gatingu a zjistili významné snížení pohybových artefaktů při použití gatingu. Přestože se pohybové artefakty snižují s rostoucí vzdáleností od srdce, autoři zjistili významné snížení pohybových artefaktů pro celou hrudní aortu. Maximální přínos však byl pozorován na úrovni aortální chlopně a vzestupné aorty (,19). Snímání provádíme v kraniokaudálním směru a gating je vypnut v místě bránice, což snižuje dobu zadržení dechu a dávku záření.

V minulosti se EKG gating používal především jako retrospektivní gating, při kterém se sbírají data v průběhu celého srdečního cyklu. To umožňuje přehled morfologických znaků aortální chlopně na statických snímcích na konci systoly a na konci diastoly, měření plochy povrchu aortální chlopně (,obr. 9) a zobrazení pohybu chlopenních lístků v režimu cine. Neúplná koaptace lístků chlopně odpovídá regurgitaci a omezené otevírání odpovídá stenóze (,20). Například aneuryzma vzestupné aorty může být spojeno s netušenou bikuspidální aortální chlopní nebo kalcifikovanou aortální stenózou. Retrospektivní gated scanning je však spojen s vysokou dávkou záření ve srovnání s nongated scanningem. Ve studii Roose et al (,19) byly dávky záření při retrospektivně gated a nongated skenování hrudní aorty 8,85 a 4,5 mSv. Skenování pokrývalo kraniokaudální rozsah 15 cm při potenciálu trubice 120 kVp, kolimaci 1 mm a šířce řezu 1,25 mm. Proud a rozteč trubice použité pro gated a nongated skenování byly 140 mA/1,5 a 250-400 mAs/0,38-0,75 (,19). Modulace proudu trubice, při níž se během systoly snižuje výkon trubice, může snížit dávku záření spojenou s retrospektivně gated CT akvizicí a na našem pracovišti se rutinně používá. Při použití této techniky bylo zaznamenáno průměrné snížení dávky o 48 % u mužů a 45 % u žen (,21). Také novější technika prospektivního spouštění sbírá CT data pouze v určitém bodě nebo shluku bodů v srdečním cyklu, čímž se doba zapnutí CT paprsku zkracuje na zlomek doby, která byla při retrospektivním gatingu, a tím se podstatně snižuje dávka záření. Bylo prokázáno, že průměrné snížení dávky záření pacienta činí 77-83 % (,22,,23) u prospektivně gated oproti retrospektivně gated CT angiografii (s modulací proudu trubice) koronárních tepen prováděné na 64detektorovém skeneru.

Při hodnocení hrudní aorty pro endovaskulární řešení by kraniokaudální pokrytí mělo sahat od krku až po hlavice femorů. Posouzení přístupu ke společné femorální tepně je zásadní pro určení možnosti přístupu velkoprůchodovým sheathem. Znalost vztahu mezi aortálním aneuryzmatem a aortálními větvemi je nezbytná k posouzení adekvátnosti „landing zone“ (segmenty aorty proximálně a distálně od léze, kam budou umístěny konce stentu) (,24). K zajištění adekvátního krčku pro uchycení štěpu jsou žádoucí následující podmínky (,25): (a) minimální vzdálenost 15 mm od aneuryzmatu k levé podklíčkové tepně a k celiakálnímu kmeni, b) maximální průměr aortální cílové zóny 40 mm a c) nepřítomnost obvodového trombu nebo ateromu v cílové zóně. Pokud je léze velmi blízko levé podklíčkové tepny, může být nutné zakrýt počátek podklíčkové tepny, aby byla zajištěna adekvátní přistávací zóna; před výkonem však musí být prokázána průchodnost obou vertebrálních tepen (,25). Pro hodnocení stentgraftu při reparaci aortálních aneuryzmat je důležité, aby byly hodnoceny opožděné pohledy na endoleak. Tyto pohledy obvykle pořizujeme 60 sekund po akvizici arteriální fáze.

Manipulace s daty CT

CT je primární modalitou pro hodnocení abnormalit hrudní aorty. Multidetektorové CT s možností multiplanárního zobrazení lze použít k vyhodnocení aneuryzmatu v jakékoli rovině, určení jeho velikosti a morfologických vlastností, objasnění jeho vztahu k větvím cév, vyhodnocení jeho vlivu na přilehlé struktury a identifikaci komplikací, jako je disekce a ruptura. Tyto možnosti dávají multidetektorovému CT rozhodující výhodu oproti konvenční angiografii, která poskytuje informace především o lumen aorty. V sérii vyšetření, která zahrnovala 33 hrudních aneuryzmat, tři prasklé TAA, šest penetrujících aterosklerotických vředů, pět disekcí aorty a dvě pseudoaneuryzmata, Quint et al (,26) prokázali, že CT má 92% přesnost při diagnostice abnormalit hrudní aorty. Kromě toho CT správně pomohlo předpovědět potřebu hypotermické zástavy oběhu během chirurgické opravy u 94 % pacientů (,26).

Ačkoli axiální řezy jsou stále základem interpretace, dvojrozměrné a trojrozměrné techniky reformátování, jako je projekce maximální intenzity, zakřivená planární reformátování, multiplanární reformátování a VR, mohou usnadnit interpretaci a zlepšit komunikaci s indikujícími lékaři (,27). Pokud je nám známo, nebylo vědecky prokázáno, že použití těchto nástrojů zvyšuje diagnostickou přesnost nebo diagnostickou jistotu. Například ve studii Quinta et al (,26) změnilo použití multiplanárních reformátovaných snímků spolu s axiálními snímky interpretaci pouze v jednom případě. Je třeba poznamenat, že jejich studie zahrnovala CT vyšetření provedená na jednosekčních šroubovicových skenerech a interpretovaná specialisty na hrudní radiologii, kteří mohou mít větší zkušenosti s hodnocením hrudních CT vyšetření.

Dvouplánové reformátované snímky získané kolmo na lumen aorty (tj. skutečné snímky aorty v krátké ose) umožňují přesnější měření průměru aorty než spoléhání se na axiální CT snímky, na kterých má aorta šikmý průběh (,obr. 10,) (,28). Naše standardní zpráva popisující hrudní aortu zahrnuje měření průměru aorty (průměr, minimum a maximum) v určitých místech (,,Tabulka 2), což umožňuje dokumentovat velikost v těchto místech a změny v čase. Potenciální nevýhodou použití měření získaných z nověji dostupných dvojitě šikmo reformátovaných snímků je skutečnost, že údaje týkající se velikosti aorty a rizika ruptury jsou založeny na měřeních pořízených z axiálních řezů (,28). U aneuryzmat s disekcí mohou být užitečné zakřivené rovinné reformátované snímky, které zobrazují ostia aortálních větví vzhledem k intimálnímu laloku.

Morfologické vlastnosti aneuryzmatu

Aneuryzmata lze klasifikovat jako pravá aneuryzmata nebo nepravá aneuryzmata (pseudoaneuryzmata). Pravé aneuryzmy obsahují všechny tři anatomické vrstvy – intimu, medii a adventicii – obvykle jsou spojeny s fusiformní dilatací aorty a jsou nejčastěji způsobeny aterosklerózou. Ačkoli většina aterosklerotických aneuryzmat je fusiformních, až 20 % může být sakulárních (,6). Pseudoaneuryzmata mají méně než tři vrstvy a jsou obsažena v adventicii nebo periadventiciálních tkáních. Jsou typicky sakulární s úzkým krčkem a nejčastěji vznikají v důsledku traumatu (,obr. 7), penetrujícího aterosklerotického vředu nebo infekce (mykotická aneuryzmata) (,4).

Lokalizace aneuryzmatu může napovědět o jeho příčině. Ve studii 249 aneuryzmat aorty a jejích větví, kterou provedli Fomon et al (,7), byla většina aneuryzmat nalezena v břišní aortě (30,9 % případů), zatímco TAA se nejčastěji vyskytovaly ve vzestupné aortě (22,1 %). Aneuryzmata oblouku, aneuryzmata sestupné aorty a torakoabdominální aneuryzmata byla pozorována v 11,6 %, 7,6 % a 2,8 % případů (,7).

Postižení samotné vzestupné aorty je obvykle spojeno s anuloaortální ektázií, syfilis, pooperačními aneuryzmaty (v linii šití aorty nebo v místě aortální kanylace), onemocněním aortální chlopně nebo infekční či neinfekční aortitidou. Naproti tomu ateroskleróza je difuznější proces a zřídka postihuje pouze vzestupnou aortu (,4). Pooperační pseudoaneuryzmata vzestupné aorty se mohou vyskytnout v místě aortotomie, v místě kanylace pro kardiopulmonální bypass nebo v místě punkce jehlou (jehla zavedená za účelem měření tlaku, vyčištění aorty od vzduchu nebo injekce kardioplegického roztoku) nebo v místě nekompetentních stehů (,29,,30). Příčná svorka aterosklerotické vzestupné aorty může také způsobit iatrogenní disekci aorty nebo pseudoaneuryzma (,30). ,Obrázek 11 ukazuje potenciální místa vzniku těchto pooperačních pseudoaneuryzmat vzestupné aorty. Sakulární traumatická aneuryzmata se nejčastěji vyskytují v oblasti aortálního istmu, zatímco aneuryzmata vzniklá sekundárně v důsledku penetrujících vředů se mohou vyskytnout kdekoli v sestupné aortě.

MimikryTAA

Je důležité si uvědomit normální varianty, které mohou napodobovat aortální aneuryzma, z nichž dvě jsou ductus diverticulum a aortální vřeteno.

Ductus diverticulum

Ductus diverticulum tvoří konvexní fokální výduť podél přední spodní plochy istmické oblasti aortálního oblouku (,31). Ačkoli se má běžně za to, že ductus diverticulum je pozůstatkem uzavřeného ductus arteriosus, předpokládá se, že tento útvar může ve skutečnosti představovat pozůstatek pravého dorzálního kořene aorty (,32). Zvláště důležité je odlišit divertikl duktu od posttraumatického aortálního pseudoaneuryzmatu, které se nejčastěji vyskytuje na aortálním istmu. Na rozdíl od pseudoaneuryzmatu má duktus divertikl hladké okraje s mírně skloněnými symetrickými rameny a tvoří tupé úhly se stěnou aorty (,obr. 12,) (,31).

Aortální vřeténko

Aortální vřeténko je hladká, obvodová vyboulenina pod istmem v první části sestupné aorty (,obr. 13) a neměla by být zaměňována s aneuryzmatem.

Komplikace

Ruptura

Riziko ruptury TAA se zvyšuje s velikostí aneuryzmatu (,31). To je v souladu s Laplaceovým zákonem, který říká, že napětí stěny se zvyšuje s průměrem aorty. Elektivní oprava aneuryzmatu má nižší úmrtnost (9 %) než urgentní oprava (22 %); proto se o opravě aneuryzmatu uvažuje, pokud je buď symptomatické, nebo přesahuje průměr 5-6 cm (,33-,35). Coady et al (,36,,37) popsali medián velikosti ruptury-disekce aneuryzmat vzestupné a sestupné aorty 5,9, resp. 7,2 cm a obhajují chirurgickou intervenci u vzestupných TAA přesahujících 5,5 cm a u sestupných TAA přesahujících 6,5 cm. U pacientů s Marfanovým syndromem se doporučuje dřívější intervence, která je obhajována při průměru aorty 5 cm (,36). Je důležité každoročně sledovat velikost aneuryzmat pomocí CT, protože existuje variabilita v roční rychlosti růstu aneuryzmat (0,07-0,42 cm) (,31,,33). Roční míra růstu větší než 1 cm je uznávanou indikací k chirurgickému řešení (,38).

CT je metodou volby pro identifikaci ruptury aneuryzmatu. Aortální aneuryzma může prasknout do mediastina, pleurální dutiny (,Obr. 14), perikardu nebo přilehlých luminálních struktur, jako jsou dýchací cesty nebo jícen, což se projeví jako hematom s vysokým zesílením na nezvýšených snímcích a dokonce jako extravazace kontrastní látky z lumen aorty na snímcích se zvýšeným kontrastem. Vysoce atenuovaný „půlměsíc“ v muralním trombu TAA může představovat akutní obsaženou nebo hrozící rupturu, podobně jako je to popsáno u aneuryzmat břišní aorty (obr. 15) (,2,,39). Dalším příznakem zadržené ruptury je „příznak přetažené aorty“, kdy zadní stěna aorty těsně přiléhá k páteři; tento stav je považován za důsledek defektní aortální stěny (,40). U TAA může vzniknout píštělová komunikace s tracheobronchiálním stromem, tzv. aortobronchiální píštěl, která se klinicky projevuje hemoptýzou (,4) a na CT jako konsolidace v přilehlé plíci v důsledku krvácení (,obr. 16); samotná píštělová komunikace není na CT běžně vidět (,41). Většina aortobronchiálních píštělí (90 %) se vyskytuje mezi sestupnou aortou a levou plící (,42). Komunikace s jícnem (aortoezofageální píštěl) je méně častá a je obvykle spojena s hematemézou a dysfagií (,43). Aortoezofageální píštěl je katastrofickou komplikací, jejíž CT nález zahrnuje mediastinální hematom, intimní vztah aneuryzmatu k jícnu a vzácně extravazaci kontrastní látky do jícnu (,,Obr. 17,,) (,2).

Komprese přilehlých struktur

TAA mohou být asymptomatické, ale pokud jsou dostatečně velké, mohou vyvolat symptomy kompresí přilehlých struktur – např, syndrom horní duté žíly v důsledku komprese horní duté žíly, stridor nebo dušnost v důsledku komprese dýchacích cest, chrapot v důsledku komprese zvratného hrtanového nervu a dysfagie v důsledku komprese jícnu (,6).

Pooperační zobrazovací vyšetření

Normální pooperační vzhled hrudní aorty může být matoucí a může imitovat onemocnění; proto je znalost chirurgických detailů před interpretací nesmírně důležitá. Typ použitého chirurgického řešení vychází z řady faktorů, včetně rozsahu onemocnění, stavu aortální tkáně a chlopně, preferencí pacienta a chirurga, potřeby dlouhodobé antikoagulační léčby a typu předchozího chirurgického zákroku (pokud byl proveden) (,44). Aortální štěpy mohou být tkáňové (prasečí) nebo syntetické povahy. Tkáňové štěpy jsou na CT nerozeznatelné od nativní aortální tkáně, zatímco syntetické štěpy mají vyšší atenuaci, která je snadno viditelná na nezvýšeném CT (,44). Dvě běžné techniky opravy kořene aorty jsou interpoziční štěp a inkluzní štěp (,1).

Po vyříznutí nemocného segmentu se sešije interpoziční štěp a reimplantují se cévní větve (např. koronární tepny). Ke zpevnění místa anastomózy a místa umístění kanyly se často používají plstěné kroužky a zástavy. Tyto předměty mohou na snímcích se zvýšeným kontrastem imitovat pseudoaneuryzma, ale lze je snadno identifikovat díky jejich vysokému zeslabení na snímcích bez zesílení.

Inkluzivní štěp se zavádí do lumen aorty, přičemž mezi nativní aortou a štěpem zůstává potenciální prostor, který může trombózovat nebo dokonce vykazovat trvalý průtok krve (,obr. 18). Při absenci hemodynamické nestability nevyžaduje průtok krve v perigraftovém prostoru intervenci (,1).

Při reparaci sestupné aorty štěpem může být nativní aorta ponechána in situ a jeví se jako nepravidelná křivolaká oblast husté kalcifikace nebo slupka měkké tkáně, často s tekutinou mezi ní a štěpem (,44).

Komplikace, které je třeba sledovat v pooperačním období, zahrnují dehiscenci štěpu a infekci. Dehiscence chirurgické linie šití může vést k tvorbě pseudoaneuryzmatu, které může zahrnovat i reimplantované koronární tepny (,1).

Technika „sloního chobotu“ se používá u pacientů s difuzním aneuryzmatickým onemocněním a zahrnuje náhradu štěpu vzestupné aorty a aortálního oblouku s náhradou chlopně nebo bez ní. Volný segment štěpu je ponechán vyčnívající do proximální sestupné aorty, kterou lze později opravit (,1). Znalost operačního postupu může zabránit záměně volného segmentu štěpu za disekční lalok (,obr. 19,).

Endovaskulární náhrada hrudní aorty je alternativním chirurgickým postupem u špatných kandidátů na operaci nebo v naléhavých situacích (,1). U pacientů s postižením aortálního oblouku lze provést kombinovaný endovaskulárně-chirurgický výkon, který umožní léčbu širšího okruhu pacientů (,25). CT angiografie po zákroku se obvykle provádí při propuštění, 3, 6 a 12 měsíců od provedení zákroku a poté každoročně (,1).

Jedinečnou komplikací endovaskulárního řešení je endoleak, definovaný jako zesílení kontrastu mimo stentgraft. Endoleaky byly rozděleny do čtyř typů na základě zdroje krevního toku: typ I, únik v místě připojení; typ II, únik z větve tepny; typ III, defekt štěpu; a typ IV, porozita štěpu (,obr. 20, ,21) (,1). Na rozdíl od infrarenální aorty je endoleak typu 2 v hrudní aortě vzácný a typ 1 je častější (,1, ,45). Existuje několik CT nálezů, které mohou pomoci rozlišit různé typy endoleaků. Endoleak typu 1 je pozorován při komunikaci s proximálním nebo distálním místem uchycení stentgraftu, zatímco endoleak typu 2 se nachází na periferii vaku aneuryzmatu bez kontaktu se stentem (,,45). CT může rovněž pomoci zobrazit cévy v komunikaci s dutinou endoleaku (,obr. 21); kontrastní zesílení v těchto cévách však může představovat přítok (jako u endoleaku typu 2) nebo odtok (u endoleaků jiných než typu 2). Endoleaky typu 3 se obvykle projevují v okolí štěpu, přičemž šetří periferii vaku (,46). Při podezření na endoleaky typu 3 lze k posouzení integrity stentgraftu použít i CT. Endoleaky typu 4 sekundárně způsobené porozitou štěpu jsou u dnešních stentgraftů vzácné a na angiogramu bezprostředně po zavedení, kdy je pacient plně antikoagulován, se identifikují jako „ruměnec“ (,45). Diagnóza endoleaku typu 4 je diagnózou vylučovací (,45), protože na postimplantačním angiogramu mohou být přítomny i jiné typy endoleaků, které by měly být vyloučeny.

Identifikace správného typu endoleaku má důležité důsledky pro léčbu. Endoleaky typu 1 a typu 3 se opravují okamžitě, první typ zajištěním míst připojení angioplastickými balónky, stenty nebo nástavci stentgraftu a druhý typ překrytím defektu nástavcem stentgraftu (,45). Řešení endoleaku typu 2 je kontroverzní, a přestože někteří autoři tento typ endoleaku sledují tak dlouho, dokud se velikost aneuryzmatu nezvětšuje, jiní dávají přednost jeho opravě (,45). Endoleaky typu 4 jsou samy o sobě omezené, nevyžadují žádnou léčbu a ustupují s normalizací koagulačního stavu pacienta (,45).

Expanze aneuryzmatu bez endoleaku se označuje jako endotenze nebo endoleak typu 5 (,45). Ačkoli přesná příčina endotenze není známa, mezi možné příčiny patří endoleak, který nelze zobrazit tradičními zobrazovacími technikami, ultrafiltrace krve přes štěp a trombus poskytující neúčinnou bariéru pro přenos tlaku (,45).

Závěry

Multidetektorová CT angiografie se rutinně používá k hodnocení spektra TAA. Znalost příčin, významu, zobrazovacích projevů a možných komplikací běžných i neobvyklých aneuryzmat aorty je nezbytná pro rychlou a přesnou diagnózu.

.