V rozvojových zemích zvyšuje dopad MLEA chudoba, nedostatek zdravotního pojištění a politika omezování nákladů v chudých zemích. Kromě toho existují velké rozdíly v uváděných indikacích pro MLEA. Na rozdíl od vyspělých zemí, kde periferní arteriální onemocnění zůstává nejčastější indikací pro MLEA , v našem souboru byla hlavní indikací pro MLEA DFS, což bylo v souladu s dalšími zprávami z rozvojových zemí . To není překvapivé vzhledem k tomu, že diabetes vede k onemocnění periferních tepen a tři čtvrtiny zákroků MLEA se provádějí u pacientů s diabetem . Diabetes se navíc stal epidemickým zdravotním problémem, přičemž v mezinárodním měřítku došlo za posledních deset let k 32% nárůstu a v národním měřítku k 31,5% nárůstu . Prevalence diabetu v Jordánsku se odhaduje na 17,1 % a většina diabetické populace má špatnou kontrolu nad svým stavem . Výskyt vředů na diabetické noze (DFU) hlášený národním centrem pro diabetes v Jordánsku je 4,6 % ; ve většině vyspělých zemí je však 2 % . U většiny diabetických pacientů podstupujících MLEA je navíc DFU predisponujícím faktorem; MLEA je tedy potenciálně preventabilní onemocnění veřejného zdraví.

Převaha mužů 61,4 % v našem vzorku je v souladu s jinými zprávami . Průměrný věk populace v této studii byl 62,9 let, což je relativně méně než u jiných studovaných populací v literatuře . Je však srovnatelný s věkem prezentovaným ve studiích provedených v rozvojových zemích . Toto pozorování lze vysvětlit tím, že je známo, že diabetes zvyšuje riziko amputace v mladším věku, zejména pokud je získán v mladém věku, a naprostá většina našich pacientů měla diabetes a s ním spojené komplikace . Není překvapením, že prevalence komorbidních onemocnění byla ve studované populaci extrémně vysoká. Více než tři čtvrtiny našich pacientů měly diabetes, což představovalo vyšší procento než v jiných současných sériích týkajících se MLEA .

Prevalence komorbidit se ve skupinách AKA a BKA statisticky nelišila; ve skupině BKA však bylo více pacientů s CKD než ve skupině AKA (32,1 % vs. 14,3 %; P = 0,047) a toto pozorování bylo v souladu s publikovanými údaji . Poměr BKA:AKA (3:1) v našem souboru byl významně vyšší než poměr uváděný v literatuře, včetně poměrů uváděných velkými mezinárodními registry ve vyspělých zemích . Nedávné údaje z britského národního cévního registru uvádějí, že přibližně dvě třetiny velkých amputací dolních končetin provedených v letech 2014-2016 byly BKA a přibližně jedna třetina byla AKA . Předpokládáme, že poměr zjištěný v naší studii odráží opožděné odeslání a nedostatečné posouzení v časných stadiích. Proto se u mnoha našich pacientů vyskytla nežádoucí příhoda, která znemožnila nebo učinila neúčinnými pokusy o záchranu končetiny. Studie EuroDIALE zdůraznila problém opožděného odeslání a pouze 27 % pacientů, kteří měli DFU po dobu 3 měsíců nebo déle, bylo odesláno do specializované péče. Navíc pouze 40 % pacientů s periferním arteriálním onemocněním bylo odesláno k cévnímu posouzení nebo revaskularizaci . Navíc DFS se svým výrazným postižením krurálních cév a rychle progredujícím klinickým průběhem může dobře vysvětlovat vysoký podíl BKA, když DFS představovala téměř 72,9 % kumulativních výkonů MLEA v našem souboru.

Míra ipsilaterálních revizí BKA na AKA v naší studii 10,0 %) byla v souladu s mírou revizí uváděnou Aulivolou et al. a Dillinghamem et al. Naše míra revizí však byla nižší než míra revizí uváděná Cruz et al (12 %) a Lim et al (17,6 %) , a vyšší než míra revizí uváděná Unnikrishnanem et al. Obrovské rozdíly v míře revizí uváděné v literatuře mohou být způsobeny špatným primárním posouzením úrovně amputace trénujícími rezidenty, špatným ošetřením amputačního pahýlu a vysokým rizikem pádů u této křehké kohorty pacientů, což vše může vést k dehiscenci pahýlu. Naše příznivé míry revizí lze vysvětlit zvýšeným počtem operací prováděných cévními chirurgy za posledních 6 let, kdy 90,0 % zákroků MLEA provedli cévní chirurgové v roce 2017 ve srovnání s 21,4 % v roce 2012. Tomu odpovídal i významný pokles míry revizí z 28,6 % v roce 2012 na 5,0 % v roce 2017. Nedávná studie v Austrálii zaznamenala podobný trend u MLEA prováděných cévními konzultanty, pokud jde o míru komplikací, míru revizí a LOS . Toto pozorování podpořilo předchozí publikované údaje týkající se významu klinického úsudku. Přestože jsou klinicky dostupné objektivní údaje týkající se různých klinických parametrů, jako je transkutánní kyslík a segmentální dopplerovská tlaková pomůcka, nemohou tyto testy nahradit klinické zkušenosti a odborné znalosti .

Mnoho studií zkoumalo výsledky zákroků, na kterých se podíleli lékaři na úrovni rezidentů. Lannuzzi et al. se touto problematikou zabývali a nezaznamenali žádnou významnou souvislost mezi zapojením rezidentů a mortalitou; míra selhání amputace však byla zvýšená . Smith et al. navíc uvedli, že pokud operace prováděli rezidenti namísto konzultantů, bylo nutné provést více revizních operací . Campbell et al. však nezjistili žádný vztah mezi úrovní dovedností operujícího chirurga a výsledky, pokud jde o lokální komplikace a nutnost revize . V naší studii neměl typ operujícího chirurga vliv na mortalitu a byla pozorována podobná míra mortality u cévních a necévních chirurgů. Vliv úrovně dovedností operujícího chirurga jsme nezkoumali. V roce 2016 doporučila The Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework, aby se MLEA prováděla pomocí plánovaného operačního seznamu za přítomnosti konzultanta cévního chirurga . Dalším zajímavým zjištěním bylo, že téměř čtvrtina studované populace podstoupila po indexové MLEA během sledovaného období kontralaterální amputaci.

Není pochyb o tom, že MLEA je spojena s neutěšenou mírou přežití . Britské a americké zprávy odhalily vysokou jednoletou úmrtnost na MLEA (mezi 35,7 a 48,3 %) . Jednoletá mortalita 30,7 % v naší studii byla podobná té, kterou uvádějí jiní současní vyšetřovatelé . Naše údaje naznačují, že ženské pohlaví, komorbidity, jako je hypertenze, CKD, cévní mozková příhoda v anamnéze, malnutrice v podobě hypoalbuminémie a vyšší věk pacientů byly nezávislými faktory, které zvyšovaly riziko jednoleté mortality . Logistická regresní analýza po kontrole všech faktorů v modelu potvrdila, že hlavními faktory, které významně zvyšovaly riziko jednoleté mortality, byly míra amputace, vyšší věk a cévní mozková příhoda. Předchozí studie rovněž prokázaly negativní vliv uvedených faktorů na mortalitu .

Další faktory, včetně indikace k amputaci, srdečního onemocnění v anamnéze a diabetu, nepředpovídaly zvýšenou jednoletou mortalitu v našem souboru pacientů. Stejně tak glykovaný hemoglobin (HbA1c) nepředpovídal zvýšenou mortalitu po MLEA. Studie uvádějí zvýšenou dlouhodobou mortalitu u diabetiků, kteří podstoupili MLEA; zprávy však naznačují, že mezi diabetickými a nediabetickými pacienty, kteří podstoupili MLEA, nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v jednoleté mortalitě . Schofield et al. zaznamenali zvýšenou mortalitu po MLEA pouze u diabetických pacientů 4 roky po amputaci a jednoletá mortalita byla podobná jako u nediabetických amputovaných osob, což se shoduje s našimi výsledky po 1 roce. Jiní badatelé uváděli rozporuplné údaje, které naznačovaly přínos pro přežití diabetických pacientů . Některé zprávy naznačovaly, že předoperační hypoalbuminemie je markerem nepříznivých výsledků po MLEA . Feinglass et al. zjistili, že nízká hladina sérového albuminu byla jedinou předoperační laboratorní hodnotou predikující 30denní mortalitu . Nelson et al. rovněž spojovali zvýšenou mortalitu s hypoalbuminémií . Zajímavé je, že ji nezařadili jako parametr do svého modelu predikce mortality . Jedinou modifikovatelnou proměnnou spojenou s významnou ochranou před mortalitou byla Buergerova choroba . Bylo to pravděpodobně proto, že toto onemocnění není spojeno s kardiovaskulárními rizikovými faktory a jen zřídka se týká koronárního a mozkového oběhu. Navíc vyšší hladina albuminu u mužů (31,1 u mužů oproti 27,4 u žen; P = 0,01) a častější výskyt Buergerovy choroby u mužů (P = 0,018) mohou vysvětlovat příznivou mortalitu u mužů.

Přes nedávný pokrok v perioperační péči a endovaskulárních nástrojích nebyla mortalita na MLEA v naší studii významně lepší. To může být způsobeno výběrovým zkreslením, které může vzniknout tím, že pacienti, kterým je nabídnuta amputace, jsou přirozeně nemocnější než ti, kteří podstupují revaskularizaci, a mají předoperačně horší zdravotní stav než pacienti, u nichž je plánován záchranný zákrok končetiny .

V současné éře pokročilé endovaskulární léčby může být minimálně invazivní revaskularizace spojena s příznivějšími výsledky než MLEA . Navíc odesílání na pracoviště terciární péče v naší zemi podléhá ročním finančním prostředkům přiděleným ministerstvem zdravotnictví, které se každoročně mění a jsou závislé na celkově přidělených ročních příspěvcích pro tato pracoviště. Proto se počet odesílaných pacientů každoročně mění a při odesílání na naše oddělení mají přednost nemocnější pacienti.

V rozvojových zemích byl zaznamenán pokles počtu amputací . Naše údaje navíc neodhalily žádnou významnou změnu v ročním počtu amputací navzdory lepší dostupnosti cévních konzultantů a zavedení moderních cévních a endovaskulárních nástrojů v našem zařízení. Navíc jsme nezaznamenali žádnou konzistentní změnu v míře amputací v průběhu let od roku 2012. To může naznačovat, že možnosti záchrany končetin nejsou účinné nebo že v rozvojových zemích, jako je Jordánsko, nejsou nabízeny včas. Pro prevenci a včasnou léčbu ulcerací na nohou, které jsou podle našich údajů přítomny u 84,3 % pacientů před MLEA, je zásadní rozvoj preventivních strategií primární péče.

Zaznamenali jsme 4,2násobný nárůst zapojení cévních chirurgů do zákroků MLEA za posledních 6 let. MLEA pod vedením cévního chirurga byla také spojena s odpovídajícím poklesem počtu revizí amputací z 28,6 % v roce 2012 na 5,0 % v roce 2017 a kratší dobou LOS z 11,9 dne v roce 2012 na 8,0 dne v roce 2017; to pravděpodobně vede ke snížení celkových nákladů na MLEA. Je však zapotřebí dalších celostátních studií, které by potvrdily, že kratší LOS, snížená míra revizí a zákroky vedené cévním chirurgem skutečně vedou ke snížení nákladů.

LOS zůstává důležitým faktorem určujícím efektivitu zdravotních služeb, celkové náklady, pohodu pacientů a jejich spokojenost . V naší studii byla průměrná akutní pooperační LOS 6,8 ± 0,4 dne, což je podobná hodnota, jakou uvádí Wise et al. LOS byla významně ovlivněna úrovní amputace, přičemž BKA měla významně kratší LOS než AKA (6,3 vs. 8,6 dne; P = 0,028). Náš celkový LOS byl kratší, než uvádějí současné zprávy z vyspělých zemí, což lze vysvětlit absencí rehabilitačních služeb v naší nemocnici. Pacienti v naší nemocnici jsou propouštěni domů, když je bolest pod kontrolou a rána se hojí.

Nepodařilo se nám prokázat významný vliv pohlaví, vybraných komorbidit ani laboratorních hodnot. Zajímavé je, že jsme zaznamenali neintuitivní přímý vztah mezi dobou hospitalizace a jednoletým přežitím, což lze vysvětlit tím, že jsme do jednoleté úmrtnosti zahrnuli i úmrtí v nemocnici; ten však nedosáhl statistické významnosti. To znamená, že značný počet pacientů zemřel během perioperačního období, a proto byli podle nemocničních záznamů považováni za dříve propuštěné. Vytvoření národního cévního registru má zásadní význam, abychom mohli zjistit faktory spojené s kratší LOS. To pomůže při poskytování nákladově efektivních služeb, které zachovávají kvalitní péči a zároveň snižují výdaje.

Několik autorů zkoumalo význam rozvoje týmu péče o nohy pro snížení rizika MLEA . Rogers et al. se touto problematikou zabývali ve svém obsáhlém přehledu a představili koncept Toe and Flow, což je komplexní klinický přístup k ohroženým končetinám. Fitzgerald et al. dále představili model konceptu rychlé reakce u diabetiků (DRRAFT), který zahrnuje sedm základních dovedností, jež tvoří nezbytné jádro interdisciplinárního modelu záchrany končetin . Paisey et al. potvrdili, že významné úspory nákladů vyplývají ze snížení počtu velkých amputací končetin souvisejících s diabetem, přičemž při zavedení služby péče o nohy došlo ke snížení nákladů na amputaci na osobu o 75 % za rok .

Podle našeho názoru by se zavedení systému péče o nohy nemělo omezovat pouze na pacienty s diabetickou nohou. Měla by být rozšířena i na osoby s kriticky ischemickými končetinami. Na tento problém upozornili vyšetřovatelé ze Spojeného království, když zaznamenali pomalejší pokles počtu amputací u nediabetických pacientů s ischemickými končetinami než u diabetických pacientů, a proto doporučili, aby se kampaně typu „nohy na prvním místě“ neomezovaly pouze na diabetické pacienty s kritickými končetinami .

Tato studie měla určitá omezení. Za prvé, naše studie byla retrospektivní a zahrnovala relativně malý vzorek s méně než 30 MLEA ročně. Za druhé, v databázi byly mezery a mohlo dojít k potenciálnímu zkreslení výběru. Za třetí, jednalo se o studii v jednom centru a populace pacientů, se kterou se setkáváme v tomto terciárním centru, mohla mít složitější a pokročilejší komorbidity. Nemusí proto reprezentovat celou populaci. Začtvrté chyběly údaje týkající se různých proměnných, které ovlivňují výsledky MLEA, jako je socioekonomický stav, funkční stav a další laboratorní proměnné. Za páté, diabetes mellitus a periferní arteriální onemocnění se často vyskytují společně, a proto je přesná klasifikace často nemožná. V neposlední řadě chyběly údaje týkající se dlouhodobých výsledků, jako je například schopnost pacienta pohybovat se a kvalita života

.