V medicíně se „dávkou“ rozumí množství určitého léku, které pacient užívá. V dialýze se však „dávka“ měří účinkem, který přináší určitý předpis. Přesněji řečeno se vztahuje k množství určitého toxického markeru, který je odstraněn z krve pacienta. Močovina a kreatinin jsou nejčastěji používané markery pro měření adekvátnosti dialyzační dávky. Měří se jako náhradní markery účinnosti dialyzační léčby při odstraňování toxinů a konečných produktů metabolismu z krve. Odstraněním adekvátního množství tohoto markeru (tj. dosažením adekvátní dialyzační dávky) je možné snížit morbiditu a mortalitu, kontrolovat symptomy a zlepšit kvalitu života.

K měření dialyzační dávky bylo navrženo mnoho metod; nejčastěji se však používá Kt/V močoviny. Močovina je malá, ve vodě rozpustná sloučenina, která vzniká rozkladem aminokyselin a je závislá na příjmu a rozkladu bílkovin. Mnoho prvních studií označilo močovinu za hlavní tělesný toxin (1)a původně byla považována za dobrý náhradní marker pro jiné patogenní soluty(2). V současné době se močovina používá ke kvantifikaci dávky dialýzy vzhledem k jejímu hojnému výskytu při selhání ledvin, snadnému měření, širokému distribučnímu objemu a dobré dialyzovatelnosti(3-5).

Koncept Kt/V močoviny vznikl na základě reanalýzy National Cooperative Dialysis Study (NCDS), kterou provedli Gotch a Sargent v roce 1985(6). Výzkumníci ukázali, že klinické výsledky lze lépe předpovědět, když se dávka dialýzy vyjádří jako součin clearance močoviny dialyzátorem (K) a doby léčby (t) vydělený distribučním objemem močoviny (V)(6-8). Výsledkem bylo nevyjádřitelné číslo, které popisovalo objem močoviny vyčištěné během dialyzačního sezení vzhledem k objemu močoviny distribuované v těle(2)(viz níže).

Předpokládáme-li, že nedochází k ultrafiltraci nebo tvorbě močoviny, lze dodanou močovinu Kt/V vypočítat z koncentrace močoviny na začátku a na konci dialýzy pomocí níže uvedeného vzorce(3). V rovnici ln znamená přirozený logaritmus, C0 je počáteční koncentrace močoviny a Ct je koncová koncentrace močoviny.

Kt/V=ln(C0/Ct )

Naneštěstí takto jednoduchá rovnice nemůže zohlednit další faktory, které mohou ovlivnit dodanou dávku dialýzy(3,9). Konečná koncentrace močoviny závisí nejen na odstranění močoviny dialyzátorem, ale také na tvorbě močoviny (G) a konvektivních účincích ultrafiltrace. Stejně tak distribuční objem močoviny (V) není fixní a bude se měnit v závislosti na intradialyzačním odstraňování vody. Proto bylo vyvinuto kinetické modelování močoviny (UKM) (někdy nazývané formální UKM) jako přesnější metoda pro stanovení Kt/V(1,3,9-11). Tyto modely simulují pohyb močoviny během dialyzačního sezení a odvozují hodnoty V a G pro výpočet dialyzační dávky(3,10,11) (viz tabulka 1). Tyto rovnice tak mohou zohlednit matoucí účinky ultrafiltrace i tvorby močoviny(9,11).

Tabulka 1

Proměnné odhadnuté pomocí kinetického modelování močoviny (UKM)
Proměnná	Vysvětlení
V	Objem distribuce močoviny, která se těsně rovná tělesné vodě
G	Rychlost tvorby močoviny během dialýzy
PCRn	Normalizovaná rychlost katabolismu bílkovin na tělesnou hmotnost v kg, která se odhaduje z G; u stabilních pacientů se PCRn rovná dietnímu proteinu
K	Dialyzační clearance extrapolovaná z koeficientu plochy přenosu hmoty dialyzátorem (KoA)
Tabulka upravena podle reference (10)

UKM je v současné době preferovanou metodou pro stanovení Kt/V podle National Kidney Foundation KDOQI Guidelines(4)a byla použita ve výše diskutované reanalýze NCDS(6). Pro kvantifikaci Kt/V bylo vyvinuto několik různých UKM, včetně single pool Kt/V, equilibrated Kt/V a weekly standard Kt/V.

Single-Pool Kt/V (spKt/V)

Nejběžnější model pro výpočet Kt/V vychází z předpokladu, že močovina se nachází pouze v jednom tělesném kompartmentu (nebo bazénu)(2,9,12). Tato představa Kt/V v jediném bazénu (spKt/V) předpovídá lineární pokles močoviny a okamžité vyrovnání mezi krevním a tkáňovým kompartmentem po dialýze. SpKt/V se tedy vypočítává pomocí měření predialyzační koncentrace BUN a následně postdialyzační koncentrace BUN 10-15 sekund po ukončení dialýzy(4,7). Zpoždění se používá k zohlednění matoucích účinků recirkulace krve uvnitř píštěle(7,11). Současná doporučení KDOQI o adekvátnosti hemodialýzy doporučují, aby minimální adekvátní dávka pro konvenční léčbu třikrát týdně byla spKt/V 1,2, přičemž cílová dávka je 1,4(4).

Níže uvedená rovnice je příkladem zjednodušeného logaritmického vzorce UKM druhé generace používaného k výpočtu spKt/V, kde ln je přirozený logaritmus, R je poměr postdialyzační/predialyzační močoviny v séru, t je doba léčby (v hodinách), UF je ultrafiltrační objem (v litrech) a W je tělesná hmotnost pacienta po dialýze(2,13). Je však třeba poznamenat, že tato rovnice je přesná pouze při použití na dialýzu podávanou třikrát týdně po dobu 2,5-5 hodin(4).

Ekvilibrovaný Kt/V (eKt/V)

Na rozdíl od spKt/V uznává ekvilibrovaný Kt/V (eKt/V), že močovina není omezena na jeden tělesný kompartment. I když je koncentrace močoviny v krvi na konci dialyzačního sezení nízká, močovina nakonec difunduje z buněk zpět do extracelulárního prostoru. Ve skutečnosti je úplná rovnováha močoviny mezi krví a tkáněmi dokončena až 30-60 minut po ukončení dialýzy(2,7). Rozdíl mezi koncentrací močoviny v krvi na konci dialýzy a koncentrací po úplné ekvilibraci se označuje jako „rebound močoviny“. Protože modely spKt/V s tímto rebound efektem nepočítají, pravděpodobně nadhodnocují množství dialýzy, které pacient obdržel (7,9,11). Proto byl vyvinut model eKt/V (někdy nazývaný double-pool Kt/V), který zohledňuje efekt rebound močoviny a přesněji odráží dodanou dávku dialýzy.

Pacienti naštěstí nemusí zůstávat v centru dalších 30-60 minut, než se močovina vyrovná. Rebound lze předpovědět z neekvilibrované sérové koncentrace močoviny po dialýze a spKt/V, jak je uvedeno níže(7,9). Upozorňujeme, že rovnice se mění v závislosti na tom, zda je pacient dialyzován pomocí arteriálně-venózního přístupu (např. AV píštěle) nebo výhradně žilního přístupu (např. CV katétru).

Arteriální přístup: eKt/V=spKt/V- (0.6×spK/V)+0,03

Žilní přístup: eKt/V=spKt/V- (0,47×spK/V)+0,02

Týdenní standardní Kt/V (stdKt/V)

Zájem o častější hemodialýzu vedl k vytvoření týdenního standardního Kt/V (stdKt/V) (14). Na rozdíl od spKt/V a eKt/V – které popisují účinek jednorázové, přerušované léčby – poskytuje stdKt/V informace o léčbě pro široké spektrum dialyzačních terapií, včetně hemodialýzy s proměnlivou frekvencí (dvě až sedm sezení týdně), kontinuální a přerušované peritoneální dialýzy a kontinuální náhradní terapie při akutním selhání ledvin. Kinetické modelování močoviny pomocí stdKt/V jako takové může být užitečné pro porovnávání různých léčebných režimů a modalit(2,7,15).

Vývoj stdKt/V byl nutný, protože výpočty s jedním bazénem a ekvilibrovaným Kt/V, které se měří pomocí koncentrací močoviny před a po dialýze, neodrážejí přesně dávku častějších režimů HD. Tyto původní modely jsou nepřesné, protože celková hmotnost močoviny odstraněná za jednotku času klesá s rostoucí dobou dialyzační léčby (tj. s rostoucí dávkou se neodstraní tolik močoviny). Proto bylo nutné vytvořit nový model – stdKt/V – který by přesně odrážel poskytovanou dávku dialýzy. Při určování stdKt/V se počítá clearance močoviny, tvorba močoviny a koncentrace močoviny v krvi po dobu jednoho týdne a normalizuje se na tělesnou vodu (resp. na celkový distribuční objem močoviny). Směrnice KDOQI doporučují pro všechny pacienty minimální hodnotu stdKt/V 2,0 týdně, což zhruba odpovídá týdenní dávce tří jednorázových dialyzačních procedur, z nichž každá má hodnotu spKt/V 1,2(4). Z obrázku 1 vidíme, že spKt/V dialyzačních sezení za týden nelze pro stanovení týdenní dávky pouze sečíst; je třeba použít specifický vzorec pro stdKt/V.

Obrázek 1. Vztah mezi spKt/V a stdKt/V není lineární. Pro standardní délku sezení 3,5 hodiny je vidět, že k dosažení týdenní hodnoty stdKt/V 2,0 je při dialýze třikrát týdně zapotřebí spKt/V 1,2. V případě, že je dialýza prováděna třikrát týdně, je zapotřebí spKt/V 1,5 hodiny. Na základě reference (20)

Poměr redukce močoviny (URR)

Vzhledem ke složitosti UKM byl jako jednodušší alternativa měření dialyzační dávky navržen poměr redukce močoviny (URR). URR, který je vyjádřen v procentech, se vztahuje ke snížení koncentrace močoviny v séru během dialyzační léčby a matematicky souvisí se spKt/V, jak je uvedeno níže(7). V rovnicích Ct a C0 představují sérové koncentrace močoviny po dialýze, resp. před dialýzou.

URR dobře koreluje s výsledky dialýzy a je uznána směrnicemi KDOQI jako přijatelná metoda kvantifikace dialyzační dávky. Na rozdíl od UKM však může docházet k významné variabilitě, protože URR nezohledňuje intradialytickou tvorbu močoviny nebo ultrafiltraci(2,4). V zájmu zajištění adekvátní clearance doporučují pokyny KDOQI, aby konvenční hemodialyzační léčba prováděná třikrát týdně po dobu kratší než 5 hodin měla minimální URR 65 % s cílovou dávkou 70 %(4).

Vliv clearance zbytkové močoviny (KR)

Předchozí studie prokázaly, že nativní clearance zbytkové močoviny (KR) pacienta může výrazně snížit potřebu dialýzy a má významný vliv na mortalitu(16). Ačkoli je velikost této clearance zdánlivě malá, KR je kontinuální proces, který slouží ke zmírnění nárůstu toxinů mezi jednotlivými dialyzačními kúrami(4,9). Mnoho praktikujících nefrologů nekompenzuje reziduální funkci při výpočtu hemodialyzační dávky z důvodu nepohodlí a nákladů na měření. Ještě důležitější je, že taková praxe může mít i negativní psychologický dopad, protože pacienti by neustále viděli, jak se jejich dialyzační dávka zvyšuje s postupujícím onemocněním a ztrátou nativní funkce ledvin(9). Existuje však několik metod, jak do clearance hemodialyzátoru zahrnout KR. Tyto metody jsou podrobně popsány v nejnovějších pokynech KDOQI a přesahují rámec tohoto přehledu(4). Na rozdíl od hemodialýzy měření dávky peritoneální dialýzy obvykle zohledňují KR jako součást adekvátního odstranění rozpuštěných látek.

Jiné markery dávky dialýzy

Ačkoli je močovina nejběžnějším markerem používaným ke kvantifikaci dávky dialýzy, močovina úzce nekoreluje s odstraněním větších sloučenin rozpustných ve vodě, rozpuštěných látek vázaných na proteiny nebo středních molekul(2,5). Jako alternativní markery dialyzační dávky se proto v současné době zkoumají jiné molekuly, například β2-mikroglobumin(17) , cystatin-C(18) a fosfát(19) . Odstranění močoviny a dosažení cílů Kt/V se často označuje jako „adekvátnost dialýzy“, i když je zřejmé, že se vztahuje pouze na odstranění malých rozpuštěných látek. Komplexní adekvátní léčba je jistě mnohem více a zahrnuje mimo jiné různé parametry, jako je kontrola krevního tlaku, elektrolytová a objemová hemostáza a acidobazická rovnováha

.