VETERINÁRNÍ MEDICÍNA VETERINÁRNÍ MEDICÍNA

Laparoskopická parakostální herniorafie u psa: kazuistika

Laparoskopická parakostální herniorafie u psa: kazuistika

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Postgraduální student – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IIAgraduální student – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
IIIAgraduální student – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

Traumatická parakostální kýla je klasifikována jako břišní kýla, která vystupuje z břicha do nefyziologického prostoru nad žebra. Léčba vyžaduje chirurgickou rekonstrukci narušené svaloviny v torakoabdominální oblasti. Laparoskopická parakostální herniorafie byla provedena u osmiměsíčního chlapce Teckela, který byl prezentován po úrazu při autonehodě. K definitivní diagnóze a korekci kýly byl použit tříportový laparoskopický přístup. Po trakci herniovaného omenta způsobila torakoabdominální komunikace levostranný pneumotorax, který byl úspěšně drénován zavedením hrudního drénu. Herniorafie byla provedena intrakorporálními stehy kombinací Fordova prokládání a křížové matrace. Pooperační období bylo bezproblémové. Laparoskopická parakostální herniorafie byla uspokojivá, umožnila diagnostiku i korekci parakostálního defektu a ukázala se jako proveditelná alternativa otevřené operace.

Klíčová slova: břišní kýla, operace, videolaparoskopie

ABSTRACT

Traumatická parakostální kýla je klasifikována jako břišní kýla s vyklenutím břicha tvořícím nefyziologický prostor nad žebry. Léčba spočívá v chirurgické rekonstrukci přetržených svalů v torakoabdominální oblasti. Laparoskopická parakostální herniorafie byla provedena u osmiměsíčního psa jezevčíka s anamnézou automobilového úrazu. Laparoskopický přístup byl zvolen jak pro definitivní diagnózu, tak pro její korekci. Byl použit tříportový přístup, který umožnil trakci herniovaného omenta, a v té době se u zvířete objevil pneumotorax v důsledku levé torakoabdominální komunikace. Pacientce byla provedena torakocentéza a do levého hemithoraxu byl zaveden drén. Herniorafie byla provedena nitrohrudní suturou v kontinuálním matracovém vzoru a Fordem s nulovým nylonovým monofilamentním vláknem. Pacientka se rychle pooperačně zotavila bez recidivy. Laparoskopická parakostální herniorafie se tedy ukázala jako uspokojivá, umožňující definitivní diagnózu a současnou korekci břišního a bráničního defektu, a může být indikována jako alternativa ke konvenční operaci.

Klíčová slova: břišní kýla, operace, videolaparoskopie

ÚVOD

Traumatické kýly v břišní stěně jsou charakterizovány narušením svaloviny způsobeným přímým úrazem bez průniku kůží nebo průkazu již existujících kýl v místě poranění (Damschen et al, 1994; Moreno-Egea et al., 2007). Vzhledem k absenci kýlního vaku jsou klasifikovány jako falešné kýly (Smeak, 2007). Tyto břišní kýly lze ještě definovat v závislosti na jejich umístění jako ventrální, prepubické, subkostální, hypochondrální, parakostální nebo laterální kýly (Soldá, 2002).

Poranění v torakoabdominální oblasti, jako jsou parakostální kýly, často způsobují i poškození bránice. Nezřídka se však stává, že tato poškození jsou nesprávně diagnostikována nebo nejsou včas identifikována v důsledku nespecifických příznaků a neprůkazných radiografických snímků. Malé léze mohou dokonce zůstat nediagnostikovány měsíce nebo roky po prvním úrazu a podezření na ně může být vysloveno až tehdy, když pacient začne vykazovat výraznou dušnost nebo známky nitrohrudní strangulace břišních orgánů (Lenot et al., 1990). K diagnóze totiž často dochází jako k transoperačnímu nálezu, kdy je indikován chirurgický zákrok za účelem vyšetření nebo léčby přidružených poškození břišních vnitřností nebo peritoneálního dráždění (Soldá, 2002).

K opravě traumatické kýly je nutná chirurgická rekonstrukce přetržené svaloviny (Moreno-Egea et al., 2007, Smeak, 2007). K operačnímu přístupu lze použít buď konvenční otevřený postup, nebo laparoskopický přístup (Moreno-Egea et al., 2007). Je známo, že laparoskopická operace ve srovnání s konvenční operací snižuje počet operačních ran, zmenšuje pooperační bolest a diskomfort, zkracuje dobu hospitalizace a v důsledku toho snižuje náklady na hospitalizaci (Remedius a Fergusson, 1996; Trindade et al., 2010).

Rekonstrukce břišní a hrudní stěny pomocí minimálně invazivní chirurgie je stále nová, poprvé ji popsal Ger v roce 1982. Proslulosti však dosáhla až po roce 1990, kdy se začala technologicky i chirurgicky zdokonalovat (Lau et al., 1997). Dnes, se značnou celosvětovou kasuistikou u lidí a některými případy hlášenými ve veterinární medicíně, je videolaparoskopie oceňována pro léčbu hernií, protože kromě výše uvedených výhod se zvětšení obrazu ukazuje jako podrobný diagnostický prostředek a poskytuje chirurgovi lepší přehled (Brun et al., 2004; Brun et al., 2006).

Tato zpráva popisuje diagnostiku a léčbu parakostální kýly pomocí minimálně invazivní chirurgie ve veterinární medicíně.

PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA

Osmiměsíční samec Teckel o hmotnosti 8 kg byl pět dní po srážce s autem ošetřen ve veterinární nemocnici univerzity Passo Fundo (UPF, Brazílie), kde vykazoval otok břišní stěny a lokální bolest.

Při klinickém vyšetření, hodnocení barvy sliznic, doby plnění kapilár, tělesné teploty a kardiopulmonální auskultace nebyly zjištěny žádné abnormální nálezy. Při celkové klinické prohlídce byla pozorována mírná dušnost s vyklenutím v levé torakoabdominální oblasti. Ačkoli při palpaci mezibřišní a hypogastrické oblasti břicha nebyly pozorovány žádné změny ani bolestivost, v levé epigastrické oblasti, v blízkosti vyklenutí, byla zjištěna lokální bolestivost. Kromě otoku a svalové kontuze bylo vysloveno podezření na zlomeninu třináctého levého žebra spolu s brániční nebo parakostální kýlou.

Rentgenové snímky břicha a hrudníku prokázaly neporušenost žeber a brániční linie, což svědčilo pro nepřítomnost brániční kýly nebo zlomeniny žeber. Ultrazvuk břicha odhalil normální anatomickou polohu vnitřností a obsah podobný tuku v oteklé oblasti u levé torakoabdominální stěny. Výsledky kompletního krevního obrazu a biochemického profilu byly v mezích normy pro daný druh.

Protože se stále uvažovalo o možnosti traumatické levé parakostální kýly, byla po hospitalizaci pro stabilizaci celkového stavu zvířete provedena videolaparoskopie pro definitivní diagnózu a případnou chirurgickou léčbu.

Jako předanestetická medikace byl podán acepromazin 0,05 mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brazílie) a morfin sulfát 0,3 mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brazílie). Celkové anestezie bylo dosaženo indukcí midazolamem 0,3 mg.kg-1, intravenózně (União Química, Brazílie) a ketamin chloridrátem 5,0 mg.kg-1, intravenózně (União Química, Brazílie), následovanou udržováním isofluranem v odpařování ve 100% O2 v polootevřeném okruhu. Epidurální blokáda byla provedena lidokainem 2,0 mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brazílie) a morfinem 0,1 mg.kg-1. K antibiotické profylaxi byl použit ampicilin sodný 22mg.kg-1, intravenózně (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazílie).

Se zvířetem v pravé boční poloze vleže byly do levé břišní stěny, bezprostředně kaudálně od zduřelé oblasti, zavedeny tři trokary (Edlo S/A®, Brazílie), dva o průměru 10 mm a jeden o průměru 5 mm, v trojúhelníkovém uspořádání za vizualizace 10mm rigidním endoskopem (Karl Storz Endoskope, Německo). Břišní dutina byla nafouknuta (12 mmHg) pomocí CO2 (Astus Medical®, Brazílie).

Při kontrole celé břišní dutiny byl identifikován levý parakostální defekt, omentum bylo jediným herniovaným obsahem (obr. 1).

Během repozice omenta a zahájení herniorafie zvíře vykazovalo intenzivní dušnost, slizniční cyanózu a pneumotorax. V tomto okamžiku byl zákrok přerušen a insuflace břišní dutiny byla asi na 30 minut přerušena. Do levého hemithoraxu byla zavedena hrudní sonda a byla prováděna drenáž, dokud se dýchání pacienta nestabilizovalo. Nebylo možné zobrazit lézi bránice, která by vysvětlovala odchod vzduchu do hrudníku. Pravděpodobněji to mohlo být způsobeno možnou parakostální komunikací kýly s hrudníkem.

Omentum bylo opatrně vytaženo Babcockovými kleštěmi (Edlo S/A®) přes brániční defekt zpět do břicha. Přiložení okrajů defektu bylo nejprve zahájeno Fordovým interlockingovým vzorem a poté ukončeno křížovými matracovými stehy s použitím kombinace 0 nylonových, 0 polyglykolových a 0 polypropylenových šicích materiálů (obr. 2).

Po kontrole a vyprázdnění dutiny břišní byly kožní portálové řezy uzavřeny 2-0 polyglykolovými stehy v jednoduchém přerušovaném vzoru. V pooperačním období byl k dennímu čištění operačních ran používán 0,9% NaCl. Pooperačně byl rovněž předepsán morfin sulfát 0,3 mgkg-1 , čtyřikrát denně po dobu dvou dnů, ketoprofen 1,2 mgkg-1 , jednou denně po dobu tří dnů (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazílie) a cefalotin 20 mgkg-1 , třikrát denně po dobu dvou dnů (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazílie). Všechny léky byly během hospitalizace podávány subkutánně.

Po dobu pooperační hospitalizace bylo zvíře aktivní a nevykazovalo žádné známky bolesti. Hrudní drenáž byla provedena pouze v případě, že zvíře vykazovalo dušnost, a dren byl odstraněn 48 hodin po chirurgickém zákroku.

Zvíře bylo propuštěno s předpisem antibiotika perorálního cefalexinu (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazílie), 20 mg.kg-1, dvakrát denně, po dobu dalších pěti dnů. Osm dní po chirurgickém zákroku se pes vrátil k odstranění kožního stehu, přičemž vykazoval dobré hojení operační rány a žádné známky recidivy kýly nebo lokálních změn (obr. 3).

VÝSLEDKY A DISKUSE

Pes se prezentoval změnami na břišní stěně v důsledku úrazu při autonehodě. Z literatury je známo (Smeak, 2007), že autonehody nebo pohmožděniny jsou hlavní příčinou torakoabdominálního traumatu, které vede k ruptuře stěn těchto dutin. Tříselná, prepubická a parakostální oblast představují největší výskyt břišních kýl. Z hrudních lézí je nejvíce postižena bránice, přičemž nejreprezentativnější populaci představují mladí samci (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak, 2007; Unlu et al., 2007).

Při klinickém vyšetření zvířete byla zaznamenána neredukovatelná sálání pod kůží v levé parakostální oblasti spolu s asymetrií břišních kontur. Taková změna by mohla nasvědčovat parakostální kýle, protože oblast vedle kostního oblouku je citlivou zónou břišní stěny. Klinické podezření však nebylo rutinním zobrazovacím vyšetřením potvrzeno. Verifikace neredukovatelné nebo špatně definované traumatické břišní kýly může být náročná vzhledem k určité nedostatečné specificitě nebo senzitivitě jejích klinických, ultrazvukových a radiografických znaků (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak 2007). Nicméně v těchto případech lze laparoskopii využít jako diagnostický prostředek, protože díky zvětšení obrazu poskytuje chirurgovi detailní pole, které umožňuje lokalizaci a případně korekci defektů svaloviny. Stejně tak byla laparoskopie zvolena k provádění různých břišních explorací s širokou škálou indikací, což umožňuje zhodnocení přilehlých struktur pro diagnostické účely a terapii (Lau et al., 1997). Předoperační vyšetření provedená u pacienta umožnila zhodnotit celkový stav zvířete a jeho hemodynamickou stabilitu, což poskytlo dostatečná kritéria pro správnou indikaci laparoskopie.

Vzhledem k tomu, že změny přítomné u kýly jsou anatomické, léčba se provádí pouze chirurgickou rekonstrukcí narušené svaloviny (Smeak, 2007). Nejčastějším chirurgickým přístupem k traumatické břišní herniorafii je laparotomie ve střední linii nebo laparoskopie (Brun et al., 2006). V tomto případě laparoskopie umožnila rozsáhlé pozorování břicha a bránice, identifikaci omenta jako jediného obsahu kýly a trakci této tkáně. Unlu et al (2007) v práci provedené s lidskými pacienty zjistili, že omentum je hlavní strukturou vystupující do mezižeberní kýly, následovanou tlustým a tenkým střevem.

Laparoskopický výkon při herniorafii trval 182 minut. Takový operační čas lze považovat za dlouhý, pokud jej srovnáme s časy získanými Brunem et al. (2006) při laparoskopické operaci břišní a tříselné kýly. Delší dobu lze v tomto případě částečně vysvětlit přerušením operačního výkonu za účelem hrudní drenáže po nepředvídatelném pneumotoraxu.

Nezjištění malé léze bránice nebo parietální pleury před herniorafií mohlo být způsobeno negativním tlakovým gradientem mezi hrudní a břišní dutinou, který zpočátku zakládá nasávání břišních vnitřností do hrudníku a blokuje otvor léze. Pravděpodobně vtažení omenta zpět do břicha během chirurgického zákroku umožnilo komunikaci mezi dutinami a vznik pneumotoraxu, protože CO2 unikl do hrudníku. Přestože lacerace na bránici nebyla během operace identifikována, je možné, že existující poraněný okraj by byl během herniorafie začleněn do sutury přilehlých svalů torakoabdominální stěny. Pokud byla komunikace mezi dutinami způsobena defektem v oblasti parietální pleury a mezižeberních svalů, bylo uzavření torakoabdominálního defektu dostatečné k tomu, aby se vzduch nedostal zpět do hrudní dutiny. I přes nepříjemnosti spojené s dechovou nestabilitou pacienta, kterou pneumotorax podporoval, umožnil diagnostikovat torakoabdominální komunikaci, protože by ji chirurgové mohli snadno přehlédnout a vést k pooperační komplikaci, pokud by nebyla vyřešena během operace. Pneumotorax není během operace u lidských pacientů s lézí bránice často pozorován, a to ani po odstranění vnitřností zpět do břicha, pravděpodobně v důsledku pozitivního tlaku vytvořeného mechanickou ventilací (Soldá, 2002). V tomto případě byl pacient udržován v režimu asistované ventilace. Vstup CO2 do hrudníku s uvolněním omenta byl tedy zjištěn podle dechové tísně a abnormálního pohybu bránice. V tomto okamžiku byla procedura přerušena a insuflace na několik minut zastavena, aby se snížil nitrobřišní tlak a umožnila se drenáž hrudníku pro stabilizaci pacienta. Hrudní drén byl umístěn pouze na levé straně, protože psi mohou mít mediastinální pleuru rozdělující pleurální dutinu na dva hemithoraxy (Unlu et al., 2007) a léze byla omezena na levý.

Ačkoli někteří autoři navrhují použití syntetické síťky pro uzavření kýly, tento materiál nebyl nutný, protože intrakorporální stehy byly dostatečné pro dobrou apozici okrajů (Moreno-Egea et al., 2007).

Dospěli jsme k závěru, že laparoskopická herniorafie se ukázala jako uspokojivá, protože umožnila vizualizaci břišních struktur bez zbytečného obnažení hrudní a břišní dutiny a vedla k definitivní diagnóze a správné léčbě. V závislosti na klinickém stavu pacienta ji lze považovat za alternativu ke konvenční otevřené technice řešení parakostálních kýl u psů.

BRUN, M.V; BECK, C.A.C.; BARCELLOS, H.H.A. Tratamento de hérnia inguinal indireta em dois cães por cirurgia laparoscópica. Bras. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.41, p.106-107, 2004.

BRUN, M.V.; TRINDADE, A.B.; PÖHL, VH. et al. Laparoscopic hernia repair in dogs. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.58, s.1-145, 2006.

DAMSCHEN, D.D.; LANDERCASPER, J.; COGBILL, T.H. et al. Acute traumatic abdominal hernia: case reports. J. Trauma., v.36, s.73-276, 1994.

GER, R. Řešení některých břišních kýl intraabdominálním uzávěrem hrdla vaku. Předběžné sdělení. Ann. R. Coll. Surg. Engl., sv. 64, s. 342-344, 1982.

LENOT, B.; BELLENOT, F.; REGNARD, J.F. et al. Les ruptures du diaphragme de revelation tardive. Ann. Chir: Chir thorac cardiovasc., v.44, p.157-160, 1990.

MORENO-EGEA, A.; GIRELA, E.; PARLORIO, E.; AGUAYO-ALBASINI, J.L. Controvérsias en el manejo actual de lãs hérnias traumáticas de pared abdominal. Cir.Esp., v.82, p.260-267, 2007.

SMEAK, D.D. Abdominal hérnias. In: Sborník příspěvků k problematice břišní dutiny: Slatter D. (Ed). Manual de cirurgia de pequenos animais. W.B. Saunders: Philadelphia, 2007. s.449-470.

SOLDÁ, S.C. Laparoskopie při poranění břicha. Rev Col Bras Cir., v.29, s.49-53, 2002.

TRINDADE, A.B.; BRUN, M.V.; BASSO, P.C. et al. Ovário-histerectomia videoassistida em uma cadela com hematometra- Relato de caso. Cienc. Anim. Bras., v.11, p.226-233, 2010.

REMEDIUS, A.M.; FERGUSSON, J. Minimálně invazivní chirurgie: laparoskopie a torakoskopie u malých zvířat. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet., v.18, s.1191-1199, 1996.

LAU, W.Y.; LEOW, C.K.; LI, A.K.C. History of endoscopic and laparoscopic surgery. World J. Surg., v.21, s.444-453, 1997.

UNLU, E.; TEMIZOZ, O.; CAGLI, B. Acquired spontaneous intercostal abdominal hérnia: Kazuistika a souhrnný přehled světové literatury. Australas Radiol., v.51, s.163-167, 2007.