DISKUSE

Tato studie byla provedena v rámci naší snahy o zhodnocení účinnosti screeningových přístupů založených na vizuální kontrole při detekci cervikálních lézí. Naše předchozí studie6, 7 a přehled dalších studií10 v Indii ukázaly, že jednoduchý vizuální přístup zahrnující přímou nezvětšenou inspekci děložního hrdla bez aplikace kyseliny octové („downstaging“) není při časné detekci karcinomu děložního hrdla a prekurzorových lézí uspokojivý. Má nízkou senzitivitu i specificitu při detekci lézí, zejména preinvazivních. To není překvapivé vzhledem k velké variabilitě vzhledu děložního hrdla v populaci, v níž je časté porodní trauma děložního hrdla a v níž jsou časté infekce děložního hrdla a pochvy.

Několik zpráv naznačuje, že vizuální kontrola děložního hrdla po aplikaci 3-5% čerstvě připravené kyseliny octové může vést k uspokojivé detekci cervikálních lézí11-17 a lézí přehlédnutých cervikální cytologií,12, 13 a my jsme chtěli zhodnotit tuto techniku poskytovanou zdravotnickými pracovníky v Indii. Výsledky současného šetření ukazují, že VIA a cytologie mají téměř stejnou účinnost při detekci cervikálních lézí. Podíl žen odeslaných na základě obou testů ke kolposkopii byl podobný.

Pro definici pozitivní cytologie jsme použili nízký práh (zahrnutím atypií), abychom zajistili co největší počet skutečně pozitivních lézí. Pokud bychom použili vyšší práh pro definici pozitivních Papových stěrů jako stěrů s mírnou dysplazií nebo horšími lézemi (s vyloučením atypií), pak by cytologie vedla k odeslání 8,0 % (n = 241)(tabulka 4). Cytologie (s mírou detekce 14,7 na 1000 žen) však měla při detekci lézí s touto novou definicí téměř stejnou senzitivitu jako VIA (s mírou detekce 15,7 na 1000 žen) (tabulka 5), ale s mírně lepší specificitou (95,4 % pro cytologii oproti 92,2 % pro VIA), což bylo statisticky významné (P < 0,001).

V italské studii zahrnující 2400 žen identifikovala kolposkopie atypickou transformační zónu (ATZ) u 312 žen; u 307 (98,4 %) z nich byl při vyšetření pouhým okem po aplikaci kyseliny octové studentem medicíny identifikován zřetelný bílý epitel děložního hrdla.11 Histologické vyšetření biopsií z 312 ATZ odhalilo benigní léze u 169 (54,2 %) a cervikální intraepiteliální neoplazii (CIN) 1 nebo horší léze u 143 (45,8 %). Jedná se o jednu z prvních zpráv naznačujících, že rizikový děložní čípek lze identifikovat rozpoznáním acetobílých oblastí pouhým okem.

Další italská studie zahrnující 2105 žen srovnávala VIA (zajištěné dvěma stěry), cervikografii (promítaná zvětšená kontrola diapozitivních snímků děložního čípku impregnovaného kyselinou octovou) a cytologii a uváděla míru pozitivity těchto postupů 25,4 %, 15,3 % a 3,8 %.12 Ze 486 žen s alespoň jedním pozitivním testem hlásících se ke kolposkopii byla u 281 provedena cílená biopsie. Cytologie, cervikografie a VIA z nich detekovaly 5, 5 a 7 z 8 zjištěných lézí CIN. Bylo zjištěno, že VIA je méně specifická, ale citlivější než Papův stěr. V jiné studii bylo 85 subjektů s podezřelými acetowhitovými lézemi a normálním Papovým stěrem podrobeno kolposkopii; 34 (40 %) mělo normální kolposkopické vyšetření a zbytek byl podroben biopsii, mezi nimiž bylo zjištěno 13 CIN lézí.13

Ve studii zahrnující 2426 žen, provedené na předměstí Capetownu v Jihoafrické republice, byly ke kolposkopii a biopsii odeslány ženy s pozitivním výsledkem VIA nebo se skvamózními intraepiteliálními lézemi (SIL) při cytologickém vyšetření.14 Z účastnic této studie bylo 61 žen s pozitivním výsledkem VIA provedeným vyškolenými sestrami plus cytologickým vyšetřením, 15 žen s pozitivním výsledkem pouze VIA, 254 žen s pozitivním výsledkem pouze cytologického vyšetření a 2096 žen s negativním výsledkem VIA i cytologického vyšetření. Z celkového počtu 31 histologicky zjištěných lézí SIL vysokého stupně v této studii bylo 20 zjištěno oběma testy a zbývajících 11 cytologií. Autoři dospěli k závěru, že vzhledem k tomu, že VIA detekovala více než 60 % SIL vysokého stupně, zaslouží si zvážení jako alternativa k cytologii v podmínkách s nízkými zdroji.

V nedávné studii zahrnující 5692 žen ve věku 16-60 let, provedené v jižní Kalifornii, byla použita „speculoskopie“ (4-6krát zvětšené vyšetření děložního čípku napuštěného 5% kyselinou octovou pomocí ruční monokulární optiky k detekci acetobílých oblastí, přičemž osvětlení zajišťoval chemiluminiscenční zdroj světla v horním ostří vaginálního spekula), kterou provádělo 186 vyškolených lékařů.15 Při speculoskopii bylo 688 žen (12,1 %) pozitivních a 151 (2,7 %) žen mělo pozitivní cytologické vyšetření (SIL nízkého stupně nebo horší léze). Ze 799 žen pozitivních na 1 nebo obě vyšetření se 410 dostavilo na kolposkopii a u všech byla odebrána biopsie. Histologicky bylo diagnostikováno celkem 32 SIL vysokého stupně a 191 SIL nízkého stupně. Spektroskopie identifikovala 18 (56,3 %) SIL vysokého stupně a 167(87,4 %) lézí nízkého stupně; cytologie identifikovala 21 (65,6 %) a 37 (19,4 %) lézí vysokého a nízkého stupně. Přidání zvětšené vizuální kontroly děložního hrdla ošetřeného kyselinou octovou tedy výrazně zlepšilo citlivost cytologie.

Přehled předběžných nebo konečných výsledků několika studií zkoumajících účinnost VIA se zvětšením nebo bez zvětšení při odhalování neoplazie děložního hrdla v prostředí s nízkými zdroji v Asii (Indie a Indonésie) a subsaharské Africe (Keňa, Zimbabwe a Jihoafrická republika) na semináři naznačil, že VIA má srovnatelnou účinnost jako Papův stěr a/nebo jiné screeningové testy zkoumané v těchto prostředích.16 Senzitivita VIA byla ve zkoumaných studiích shodně 60-70 % a specificita přibližně 70 %.

Ve studii časného záchytu na klinice provedené autory v Ernakulamu v Indii, které se zúčastnilo 1351 žen, bylo 37,7 % pozitivních při VIA prováděném vyškolenými sestrami a 15,2 % při cytologii; 494 bylo podrobeno kolposkopii a 95 biopsii (nepublikované údaje). VIA detekovala 95,8 % ze 71 biopticky prokázaných středně těžkých dysplazií nebo horších lézí oproti 62,0 % při cytologickém vyšetření, což dává poměr senzitivity 1,54; měla však nižší specificitu (67,8 % oproti 98,6 % u Pap stěru).

Výsledky současné studie a dalších uváděných studií naznačují, že VIA je jednoduchý a objektivní test. Výsledek tohoto postupu (pozitivní nebo negativní) je k dispozici okamžitě, což umožňuje provést algoritmus dalších vyšetření pro identifikaci cervikálních lézí. Ukázalo se, že následnou kolposkopii a léčbu preinvazivních lézí lze provést okamžitě (během téže návštěvy), což nejenže zamezuje odvolání, ale také zvyšuje compliance k diagnostickému vyšetření a léčbě. Proveditelnost nabídky kolposkopie a excize transformační zóny velkou smyčkou v lokální anestezii během téže návštěvy po pozitivním screeningovém testu byla dobře prokázána v Jihoafrické republice.14, 17

Test není drahý a je možné vyškolit poskytovatele (jak lékařské, tak zdravotnické), aby dokázali odhalit acetowhite léze pouhým okem. Zda zvětšení zlepší výsledky postupu oproti vyšetření pouhým okem, není v současné době jasné. Zvětšené vyšetření však lze provádět rutinně bez dalších nákladů.

Nehledě na výše uvedené výhody je hlavním problémem nízká specificita (vysoká míra falešně pozitivních výsledků), což znamená, že mnoho subjektů musí být ke kolposkopii odvoláno. Četnost odesílání po VIA se v uváděných studiích pohybovala od 3,1 % do 38,7 %.11-16 Zdá se, že objektivitu testu lze dále zlepšit odpovídajícím školením poskytovatelů a případně zvětšením. Domníváme se, že nízký podíl acetowhite případů v naší studii byl způsoben 1) delším školením našich pracovníků, 2) zařazením kolposkopických sezení do školení a 3) hodnocením pouze těch s výraznými acetowhite plochami na děložním hrdle jako pozitivních a nezařazením těch se slabým a podezřelým bělavým vzhledem. Dalším vysvětlením nízkého podílu acetopozitivity je však skutečnost, že subjekty v této studii se víceméně podobaly běžné populaci na rozdíl od vybraných nemocných navštěvujících klinické studie. Podíl acetopozitivních subjektů byl ve 2 jiných studiích přibližně 12-13 %,11, 14 což naznačuje, že podíl subjektů odvolaných k dalšímu vyšetření a falešně pozitivních může být díky technickému zdokonalení a v běžné populaci značně snížen. Přesto se zdá pravděpodobné, že vyšší podíl subjektů bude po VIA vyžadovat další sledování než při kvalitní cervikální cytologii. Protože je však výsledek VIA k dispozici okamžitě, mohla by být kolposkopie a léčba preinvazivních lézí provedena během téže návštěvy, což bude mít jistě příznivý dopad na náklady na screening. Případně, protože léčba (kauterizace nebo kryoterapie) může mít nízké riziko morbidity, může být léčba velkého počtu falešně pozitivních lézí hodnocena jako přijatelná cena za účinnou kontrolu karcinomu děložního hrdla.

Neschopnost určit míru falešně negativních výsledků v této studii může vyvolávat určité obavy. Nicméně skutečnost, že mezi 215 ženami, které byly podle obou testů negativní, byly zjištěny pouze 2 případy středně těžké dysplazie a 5 případů lehké dysplazie (a jednalo se o ženy s přítomnou určitou vizuální abnormalitou), poskytuje náznak, že míra falešné negativity není ve studované populaci pravděpodobně vysoká. Budoucí studie hodnocení výkonnosti VIA mohou zvážit kolposkopii a biopsii všech subjektů, aby se přesně stanovila míra pravdivě pozitivních a falešně negativních výsledků. Takovou studii jsme nyní zahájili.

Je důležité, aby tato technika byla dále hodnocena v různých podmínkách různými poskytovateli. V případě konzistentní uspokojivé výkonnosti najde pravděpodobně uplatnění ve dvou prostředích: Zaprvé, v rozvojových zemích, kde není možné zavést cytologický screening přijatelné kvality po mnoho následujících let, může VIA najít místo jako alternativní, technologicky nenáročná a levná metoda screeningu a vyhledávání případů. Za druhé, v rozvinutých zemích může být užitečná jako doplněk ke zlepšení citlivosti cervikální cytologie při odhalování lézí, protože je dobře zdokumentováno, že cervikální cytologie je spojena se značným počtem falešně negativních výsledků i v nejlepších laboratořích kvůli chybám při odběru vzorků a interpretaci.18 V obou případech je důležité zohlednit náklady vzhledem k dodatečným kolposkopickým sezením, která jsou nutná v důsledku poněkud vysokého počtu odvolání.