Od Michaela H. Crawford, MD, editor

SYNOPSIS: Analýza tří velkých prospektivních databází ukázala, že revidovaná definice izolované diastolické hypertenze z roku 2017 American College of Cardiology/American Heart Association jako > 80 mmHg namísto předchozí definice > 90 mmHg vedla k 5% zvýšení prevalence diastolické hypertenze. To nemělo významnou souvislost s výsledky kardiovaskulárních onemocnění.

Zdroj: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Asociace izolované diastolické hypertenze podle definice ve směrnici ACC/AHA o krevním tlaku z roku 2017 s incidencí kardiovaskulárních příhod. JAMA 2020;323:329-338.

V roce 2017 směrnice American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) pro hypertenzi nově definovaly diastolickou hypertenzi (DH) jako > 80 mmHg na základě názoru odborníků, nikoli studií. McEvoy et al se snažili zjistit prevalenci DH podle těchto revidovaných pokynů a posoudit souvislost mezi takto definovanou DH s následky kardiovaskulárních onemocnění (KVO).

Pro dosažení těchto cílů analyzovali průřezová data z databáze National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) z průzkumu dospělých v USA v letech 2013-2016 a longitudinální data z druhého vyšetření studie Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) z let 1990-1992 se sledováním do roku 2017. Longitudinální výsledky byly ověřeny v NHANES z let 1988-1994, NHANES 1999-2014 a v kohortě Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II ze základních údajů z roku 1989. V NHANES a ARIC byl krevní tlak (TK) měřen po pěti minutách sezení a byl použit průměr dvou až tří měření. Ve studii ARIC se měřil také vysoce citlivý troponin a NT-proBNP. Předem specifikovanými výsledky kardiovaskulárních onemocnění (KVO) v ARIC byly aterosklerotické (AS) KVO, srdeční selhání (SS) a chronické onemocnění ledvin (CKD). ASCVD byla složená z infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody nebo úmrtí na CVD. Byly provedeny analýzy citlivosti na věk, systolický TK a antihypertenzní léčbu.

Po vyloučení pacientů s chybějícími údaji a věkem < 20 let bylo k dispozici 9 590 pacientů NHANES, z nichž DH byla přítomna u 1,3 % podle kritérií JNC 7 (> 90 mmHg) a 6,5 % podle kritérií ACC/AHA z roku 2017. Jen u několika z nich byla doporučena farmakologická léčba podle obou definic (1,6 %, resp. 2,2 %). Mezi > 14 000 pacienty ARIC ve věku 46-69 let splňovala po vyloučení osob se systolickou hypertenzí 2 % kritéria JNC 7 pro DH a 11 % kritéria ACC/AHA. Osoby s izolovanou DH byly častěji mladší, muži, černoši, s nadváhou nebo s abnormalitami lipidů. Během mediánu sledování 25 let nebyla ve srovnání s normálním tlakem zjištěna žádná statisticky významná souvislost mezi DH a složeným výsledkem ASCVD, KV nebo CKD (poměr rizika , 1,03; 95% interval spolehlivosti , 0,93-1,15) ani žádným z jednotlivých koncových ukazatelů. Analýzy citlivosti výsledky nezměnily. Ve validační kohortě NHANES nebyla DH spojena s úmrtím ze všech příčin ani s úmrtím na KVO (HR, 0,92, resp. 1,17). Podobné výsledky byly zaznamenány ve validační kohortě CLUE (HR, 1,02 pro oba koncové body). Rovněž ve skupině ARIC nebyly zjištěny žádné významné souvislosti mezi DH a kardiálními biomarkery (troponin, BNP). Autoři dospěli k závěru, že v této analýze několika populací dospělých osob v USA byla izolovaná DH podle definice ACC/AHA z roku 2017 častější než podle definice JNC 7, ale nebyla významně spojena s výsledky KVO.

PŘÍSPĚVKY

Pokyny ACC/AHA pro léčbu hypertenze z roku 2017 vyvolaly poměrně velkou kontroverzi ohledně přísnější definice systolické hypertenze na > 130 mmHg. Tato měření se točila především kolem starších osob, u nichž má systolický tlak přirozeně tendenci s věkem stoupat, a u pacientů se stavy, jako je ischemická choroba srdeční, u nichž mohou být k perfuzi myokardu zapotřebí vyšší tlaky. Na druhém konci spektra jsou osoby s izolovaným TK, což jsou častěji mladí muži. Nová definice DH zvýšila její prevalenci několikanásobně ve srovnání s předchozí definicí JNC7. Toto rozhodnutí bylo z velké části založeno na starších epidemiologických údajích, které ukazovaly zvýšení rizika vzniku KVO při diastolickém tlaku > 75 mmHg, a na názoru odborníků. To s sebou neslo psychologické, sociální a finanční důsledky, takže se nejedná o triviální záležitost.

Tato analýza údajů NHANES a ARIC však neprokázala zvýšení počtu CVD příhod ani úmrtí. Možná ještě důležitější je, že nebyl zjištěn žádný signál subklinického orgánového poškození, jak dokládají žádné významné změny troponinu a BNP. Předchozí studie prokázaly souvislost s DH a rozvojem pozdější systolické hypertenze, která nebyla v této studii analyzována. Navzdory této možnosti neexistuje žádná indikace k farmakologické léčbě izolované DH. Toto doporučení je v souladu se studií HOT (Hypertension Optimal Treatment), která neprokázala žádný přínos snížení diastolického TK z 90 na 80 mmHg. Jako rozumné se jeví pravidelné sledování systolické hypertenze.

Práce McEvoye a spol. měla určitá omezení. Přestože bylo provedeno několik analýz citlivosti a srovnání s jinými databázemi, vždy existuje možnost reziduálního zmatení. Také v ARIC byla nejnižší věková hranice pro účast ve studii snížena na 48 let, takže tyto výsledky se nemusí vztahovat na mladší osoby. Přesto byly výsledky v souladu s údaji NHANES, kde byl nejnižší věk 20 let, a CLUE, kde byl medián věku 42 let.

Použité studie navíc zahrnovaly pacienty na antihypertenzní léčbě. U takových pacientů by jakákoli intervence znamenala eskalaci léčby s cílem dále snížit diastolický tlak. Analýzy citlivosti k úpravě na tento faktor výsledky nezměnily. A konečně, ve studii ARIC se účastníci museli sami identifikovat jako černoši nebo běloši, takže výsledky nemusí platit pro jiné rasové nebo etnické skupiny. Na druhou stranu NHANES zahrnoval všechny etnické skupiny v poměru k populaci USA a výsledky byly v této populaci stejné.

Přes všechny tyto potenciální nedostatky se jednalo o rozsáhlou studii tří populačních kohort, které všechny prokázaly stejné výsledky. Izolovaná DH se nezdá být patologickou jednotkou, přesto může představovat přibližně čtvrtinu dospělých osob v USA, kterým byla od zavedení doporučení ACC/AHA z roku 2017 doporučena léčba TK. Je na čase znovu prozkoumat diastolickou složku kontroverze ohledně těchto nových doporučení.