Techniky blokády nervů dolních končetin, jako je blokáda femorálního nervu, blokáda adduktorového kanálu a blokáda sedacího nervu, se pravidelně používají ke snížení bolesti a spotřeby opioidů při zákrocích na dolních končetinách, ale nedávný pokrok v našem chápání anatomie dolních končetin ve spojení s lepší dostupností a kvalitou ultrazvukového vybavení vedl k rozmachu nových technik i k obnovení zájmu o starší nervové blokády. Blokáda obturátorového nervu (ON), kterou poprvé popsal Labat v roce 1922, si nachází cestu zpět do pravidelné rotace. Z velké části díky neuvěřitelně poučné práci Tranové, Penga a Shorta na kadaverózní disekci dolní končetiny a díky vzniku IPACK bloku dochází k lepšímu pochopení přínosu ON a akcesorního obturátorového nervu pro kyčelní i kolenní klouby.

Nejnovější pokroky v našem chápání anatomie dolní končetiny ve spojení s větší dostupností a kvalitou ultrazvukového vybavení vedly jak k explozi nových technik, tak k obnovení zájmu o starší nervové bloky.

Ačkoli účinné techniky nervových blokád při zákrocích na kyčelním kloubu mohou zahrnovat ON a přídatné větve obturátorového nervu jako součásti společného cíle (např. blokáda tři v jednom, blokáda suprainguinální fascie iliaca, blokáda psoas kompartmentu, blokáda PENG), výsledky studie nedávno prokázaly, že cílená blokáda ON nezlepšila analgezii po totální artroplastice kyčelního kloubu. Vzhledem k tomu, že přínos ON bloku je prokázán spíše u zákroků na proximální části nohy a kolena, omezíme diskusi na tuto indikaci. Přídatný obturátorový nerv bude rovněž vyloučen, protože se zdá, že primárně inervuje přední část kyčelního kloubu a má omezený, pokud vůbec nějaký, vztah k proximální části nohy a kolena.

Anatomie

ON pochází z bederního plexu vycházejícího z ventrálních ramen L2- L4. Má nejmediálnější průběh ze všech větví bederní pleteně, sestupuje mediálně podél psoas před výstupem z obturátorového kanálu. Probíhá povrchově od vnějšího obturátoru a hluboko od svalu pectineus, kde se obvykle rozdvojuje na přední a zadní část (obrázek 1). Anagnostopoulou prokázal značnou variabilitu v tom, kde se toto rozdělení vyskytuje na lidských disekcích, přičemž zaznamenal, že 23 % je intrapelvicky, 52 % v obturátorovém kanálu a 25 % ve stehně.

Po rozdělení se přední větev spouští mezi svaly pectineus a adductor longus, zatímco zadní větev putuje mezi svaly adductor longus a adductor brevis. V distální části svalu adductor longus může přední oddíl komunikovat s podkolenním nervem a může vysílat větve do mediálního stehna a v některých disekcích i kloubní větve do mediálního kolena.8 Zadní dělení obvykle pokračuje přes adduktorový hiát a v kombinaci s větvemi z tibiálního nervu dává vzniknout podkolennímu plexu v podkolenní jamce.

V širším slova smyslu přispívá ON motorickou inervací k adduktorovým svalům nohy, které kromě addukce dolní končetiny v kyčelním kloubu plní důležitou roli při stabilitě pánve a rovnováze během chůze. Přední větev ON obvykle zajišťuje motorickou funkci svalů adductor longus a gracilis, zatímco zadní větev nejčastěji inervuje obturator externus a adductor magnus (ve spojení s tibiálním nervem). Obě větve inervují sval adductor brevis.

Ačkoli je motorický příspěvek ON relativně konzistentní, vzorce jeho senzorické inervace jsou variabilní. Tradiční dermatomové mapy naznačují, že ON (prostřednictvím přední větve) je zodpovědný za kožní inervaci mediálního stehna, ale Bouaziz et al nezjistili žádnou zřetelnou kožní distribuci blokády u více než poloviny z 30 pacientů, kteří podstoupili cílenou blokádu ON.

ON přispívá k inervaci předního kyčelního kloubu prostřednictvím proximální intrapelvické a dolní zadní větve.4 Kloubní inervace kolene může pocházet z obou větví, ale nejdůležitější podíl má zadní větev prostřednictvím terminální kloubní větve z podkolenního plexu (tab. 1). Terminální kloubní větev kolene částečně zásobuje zadní kloubní pouzdro, zkřížené vazy, menisky a synoviální membránu kolene, ale Gardner popsal také inervaci anteromediálního kolenního pouzdra.

Přístup, technika a umístění

Yoshida et al klasifikovali přístupy k bloku ON do dvou širokých kategorií: distální a proximální. Cílem distálního přístupu je blokovat přední a zadní dělení ON jednotlivě po jejich rozdvojení. Pacienta uložte do polohy vleže na zádech s nohou zevně rotovanou a částečně abdukovanou. Lineární ultrazvukovou sondu (nejlépe vysokofrekvenční 10-15 MHz) nastavte rovnoběžně s tříselnou rýhou nebo alternativně 1-2 cm distálně od rýhy, kolmo k noze. Nejprve identifikujte femorální trojúhelník, poté posuňte sondu mediálně a identifikujte skupinu adduktorových svalů (obrázek 2). Zavedeme jehlu laterálním až mediálním směrem, v rovině s ultrazvukovou sondou, postupujeme skrze pectineus a směrem k hyperechogenní, interfasciální struktuře (přední dělení), která existuje typicky mezi adductor brevis a adductor longus (někdy se zobrazuje v trojkombinaci s pectineus). Pokud je vizualizace špatná, použijte k potvrzení záškubu adduktoru nervový stimulátor (obvykle 0,5-1,0 mA). Všimněte si, že nervová stimulace adduktorových svalů předním obturátorovým nervem je intenzivnější než přímá svalová stimulace, kterou lze pozorovat při addukci. Po konfirmaci interfasciálního šíření mezi adductor longus a brevis posuňte jehlu směrem k interfasciální rovině mezi adductor brevis a magnus, kde se nachází zadní dělení. V případě potřeby se selektivně zaměřte na jednotlivé větve.

Distální přístup upřednostňujeme a při práci s ranými frekventanty jej provádíme téměř výhradně, a to z několika důvodů. Za prvé, stážisté mají tendenci snadno pochopit novou sonografickou anatomii, pokud je prezentována ve vztahu k sousední anatomii, které již rozumí (tj. femorálnímu trojúhelníku). Zřídkakdy provádíme blokádu ON, aniž bychom nejprve provedli blokádu femorálního nervu přístupem přes fascia iliaca. Po dokončení blokády femorálního nervu umožňuje posunutí ultrazvukové sondy mediálně ve stejné axiální rovině okamžitou vizualizaci průřezu svalů pectineus, adductor longus, adductor brevis a adductor magnus. Za druhé, distální přístup usnadňuje důslednější vizualizaci a předvídatelnější povrchovou anatomii. Školenci mohou mít problémy s nalezením sonografické jehly, pokud náklon sondy přesáhne 10-15 stupňů (u proximálních přístupů může být vyžadován náklon hlavice 40-50 stupňů), a distální technika umožňuje neutrálnější polohu sondy. Vzhledem k tomu, že stále častěji používají různé „rovinné“ bloky (např. transversus abdominis plane, quadratus lumborum, pectoralis nerve), zvykají si školenci na pochopení vzorců šíření spojených s úspěšnými interfasciálními injekcemi, a proto se dobře naučí ON blok, pokud je prezentován jako interfasciální technika.

Proximální techniky blokují společný ON jednou injekcí lokálního anestetika mezi svaly pectineus a obturator externus. Ačkoli bylo popsáno mnoho proximálních přístupů, přístup podle Taha (a jeho následná modifikace podle Lina) se používá asi nejčastěji. Poloha pacienta je stejná jako u distálního přístupu. Po vyrovnání sondy podél inguinální rýhy a vizualizaci skupiny adduktorových svalů nakloňte sondu kraniálně, dokud se v mediálním poli nezobrazí dolní okraj horního pubického ramusu (obrázek 3). Bezprostředně laterálně od horního pubického ramusu vizualizujte svaly pectineus (povrchový) a obturator externus (hluboký). Všimněte si, že horní pubický sval je často zarovnán s interfasciální rovinou mezi povrchnějším svalem pectineus a obturator externus. Nasměrujte jehlu v rovině se sondou laterálně až mediálně. Hyperechogenní ON lze někdy zobrazit přímo, ale postačí interfasciální injekce.

Při práci s pokročilejším školitelem (a pokud to habitus pacienta dovoluje) lze upřednostnit proximální přístup kvůli schopnosti zablokovat společnou ON jedinou injekcí. Ačkoli se ON může větvit proximálně od této úrovně a zadní dělení může procházet skrze obturator externus, bylo prokázáno, že injekce lokálního anestetika migruje proximálně do pánve a spolehlivě blokuje obě dělení.

Indikace

Nejednotnost anatomického průběhu a inervačních vzorců může být příčinou absence konsenzuální techniky pro blokády ON a univerzálnějšího zařazení do analgetických plánů. Pravděpodobně nejpřijatelnější indikací pro blokádu ON je jako součást komplexního analgetického a anestetického plánu u amputací nad kolenem. Je zajímavé, že úspěšná primární anestezie nervovým blokem u těchto amputací byla popsána pouze s blokádami femorálního a sedacího nervu, ačkoli byla nutná zvýšená sedace. To může odrážet vysokou variabilitu obturátorové inervace. Další častou indikací je rekonstrukce předního zkříženého vazu pomocí štěpů šlachy gracilis.

Mimo ortopedické zákroky může blokáda ON otupit adduktorový spasmus při transuretrálních resekcích nádorů močového měchýře a podle jedné studie Tekgula et al může být přidáním blokády ON zlepšena doba do recidivy nádoru. Blokáda ON byla rovněž použita k léčbě bolestivých křečí při patologických stavech centrálního nervového systému, jako je roztroušená skleróza, mozková obrna a paraplegie.

Přidání selektivní blokády ON k jiným zavedeným technikám se ukázalo jako přínosné při totální artroplastice kolenního kloubu (TKA), přičemž Runge et al prokázali, že přidání blokády ON k blokádě femorálního trojúhelníku snížilo spotřebu opioidů a skóre bolesti ve srovnání se samotnou blokádou femorálního trojúhelníku nebo lokální infiltrací. Navzdory prokazatelné slabosti adduktorů nebyla schopnost ambulance po operaci významně zhoršena. Bendsten diskutoval o možnosti provedení cíleného bloku zadní větve ON ve snaze snížit adduktorovou slabost, ale doposud o něm nebylo referováno. Nicméně hrozba jakýchkoli překážek pro časnou, agresivní rehabilitaci po artroplastice může být překážkou pro použití ON bloku jako součásti jakéhokoli analgetického plánu pro TKA.

Na našem pracovišti se ON bloky provádějí i při jiných indikacích, jako jsou různé zákroky na koleni a noze, které zahrnují instrumentaci mediálního femuru nebo mediálního femorálního kondylu, včetně osteotomií femuru ke korekci patologie patelárního stopování, fixace zlomenin distálního femuru a komplexní multiligamentózní rekonstrukce kolene. Příležitostně lze při odstraňování hardwaru mediálního femuru využít blokádu ON. Lze ji také použít jako záchrannou blokádu při různých zákrocích na kolenním kloubu, kde jsou základními regionálními technikami předoperační blokáda femorálního nebo adduktorového kanálu ve spojení s infiltrací mezi popliteální tepnou a blokádou zadního kolenního pouzdra (IPACK).

Diskuse

Širší využití ON bloku je omezeno nedostatkem konsenzu ohledně přístupu, variabilitou anatomického průběhu nervu, obavami z motorického dopadu a dalším časem a odbornými znalostmi potřebnými k provedení „extra“ bloku. Navíc, stejně jako u většiny regionálních technik, může být sonografické rozlišení ON a jeho větví výrazně omezeno tělesným habitusem a svalovou atrofií.

Výběr přístupu by se měl řídit vaším (a vašeho školeného) pohodlím i klinickým scénářem. Ačkoli zacílení na společný obturátorový nerv jedinou injekcí je ideální (a skutečně bylo úspěšné u více popsaných přístupů), vizualizace a anatomická variabilita anatomie větví společného obturátorového nervu to může ztížit. Na druhou stranu sonografická vizualizace přístupů distálně od bifurkace může být snadněji dosažitelná, ale za cenu potenciálně většího objemu injekčního materiálu a delší doby zákroku. Distální přístup však umožňuje zaměřit jednotlivé větve, což se může ukázat jako užitečné. Vámi požadovaný přístup může být také zmařen omezením abdukce a zevní rotace kyčle, což vede k suboptimální poloze pacienta. Dosud nám nejsou známy žádné studie srovnávající analgetickou účinnost obou přístupů.

Při provádění vícečetných nervových blokád při jakémkoli zákroku, ale zejména při amputacích nad kolenem, dbejte zvýšené opatrnosti, protože relativně větší dávky lokálního anestetika mohou být nebezpečné u populace, která je již tak vystavena zvýšenému riziku toxicity lokálních anestetik vzhledem k jejich komorbiditám a někdy pokročilému věku. Mediální stehno je vysoce vaskulární oblast a je třeba identifikovat cévní struktury a vyhnout se jim. Identifikace žilních struktur může být v těchto rovinách obzvláště náročná a byla hlášena nechtěná punkce obturátorové žíly.

Bendsten navrhl potřebu dalších randomizovaných kontrolních studií k dalšímu zhodnocení účinnosti ON bloku pro TKA. Ačkoli přidání ON bloku může zlepšit analgezii u TKA, žádná studie nesrovnávala cílený ON blok s motoricky šetrným blokem IPACK. Ačkoli se zdá, že přidání ON bloku neovlivňuje ambitaci po TKA, studie neprokázaly, zda ON blok nezvyšuje riziko pádu. Míra rizika spojeného s motorickou slabostí adduktorů nebyla kvantifikována a nebyla ani porovnána s riziky spojenými se systémovým podáváním opioidů. K zodpovězení těchto otázek je nutný další výzkum.

Případová studie

Jeden z autorů si vyzkoušel ON blok (pro vědu!), aby lépe pochopil pocity adduktorové motorické slabosti a případné kožní znecitlivění. Pod ultrazvukovou kontrolou byla provedena ON blokáda z distálního přístupu uložením 10 ml 2% chloroprokainu pro každý oddíl obturátorového nervu, celkem 20 ml. Během 10 minut se u něj projevila slabost adduktorového svalu jako neschopnost silové addukce i proti lehkému odporu. Nepociťoval žádnou znatelnou senzorickou změnu v přední, mediální nebo zadní části stehna nebo kolena, a to i přes testování chladovými a ostrými modalitami. Neměl žádný znatelný deficit při chůzi. Slabost adduktorů ustoupila zhruba během jedné hodiny. Celkově blokádu toleroval, ale při postupu jehly přes adductor longus cestou do interfasciální roviny, kde bylo zobrazeno zadní rozdělení ON, udával mírné křeče a nepříjemné pocity.

Štítky: blokáda obturátorového nervu, dolní končetina