Souhrn důkazů

Chronická bolest je obvykle definována jako bolest přetrvávající déle než 3 měsíce. Důkazy o účinnosti opioidů při léčbě nenádorové bolesti vedly v posledních 20 letech ke zvýšené preskripci opioidů a s tím i k rostoucím obavám z nežádoucích účinků dlouhodobého užívání.1

Nevolnost, zácpa, dyspepsie vedou k nežádoucím účinkům paradoxně
Systematický přehled Cochrane 26 studií (25 observačních studií a 1 randomizovaná kontrolovaná studie ) dospělých, kteří užívali opioidy při nenádorové bolesti po dobu nejméně 6 měsíců, hodnotil nežádoucí účinky dlouhodobé léčby opioidy.2 Přestože autoři nemohli kvantifikovat výskyt nežádoucích účinků kvůli nejednotnému hlášení a definici účinků, uvedli, že nejčastějšími komplikacemi byly nevolnost, zácpa a dyspepsie. Přehled zjistil, že 22,9 % pacientů (95% interval spolehlivosti , 15,3-32,8) přerušilo perorální opioidy kvůli nežádoucím účinkům.

Průřezová observační studie hodnotila nežádoucí účinky hlášené samotnými pacienty u 889 pacientů, kteří dostávali opioidní léčbu nenádorové bolesti trvající nejméně 3 měsíce.3 Čtyřicet procent pacientů uvedlo zácpu a 18 % sexuální dysfunkci. Pacienti užívající opioidy denně trpěli zácpou častěji než pacienti užívající tyto léky přerušovaně (39 % vs 24 %; počet potřebných poškození =7; P<,05).

Sexuální dysfunkce, únava, deprese nejsou daleko
Studie případů a kontrol na 20 mužích, kteří přežili rakovinu s neuropatickou bolestí a užívali 200 mg morfinového ekvivalentu denně po dobu jednoho roku, zjistila, že 90 % pacientů ve skupině užívající opioidy trpělo hypogonadismem s příznaky sexuální dysfunkce, únavy a deprese ve srovnání se 40 % z 20 kontrol (NNH=2; 95% CI, 1-5).4

Případově kontrolovaná observační studie 54 mužů s nenádorovou bolestí, kteří užívali opioidy po dobu 1 roku, zjistila, že 39 ze 45 mužů, kteří měli před léčbou opioidy normální erektilní funkci, hlásilo během užívání léků závažnou erektilní dysfunkci.5 Hladiny testosteronu a estradiolu byly u mužů užívajících opioidy významně nižší (P<,0001) než u 27 kontrolních osob bez opioidů.

Potenciálně fatální arytmie jsou rizikem pro některé pacienty
V letech 1969 až 2002 bylo do databáze Medwatch amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv nahlášeno 59 případů prodloužení QT intervalu nebo torsades de pointes u uživatelů metadonu, z toho 5 (8,5 %) fatálních.6 Průměrná denní dávka metadonu byla 410 mg (medián dávky 345 mg, rozmezí 29-1680 mg). Délka léčby nebyla hlášena. Ve 44 (75 %) hlášených případech měli pacienti další známá rizika pro prodloužení QT intervalu nebo torsades de pointes, včetně ženského pohlaví, interagujících léků, abnormalit draslíku nebo hořčíku a strukturálního onemocnění srdce.

Buprenorfin může způsobit akutní hepatitidu
S chronickým užíváním opioidů nejsou spojeny žádné zjevné dlouhodobé jaterní nežádoucí účinky. V sérii případů z roku 2004 však byla popsána akutní cytolytická hepatitida u 7 pacientů užívajících buprenorfin, všichni s hepatitidou C a anamnézou intravenózního zneužívání drog.7 Akutní příznaky ve všech případech rychle odezněly a pouze u 3 pacientů bylo nutné snížit dávku buprenorfinu.

Dlouhodobé užívání může zvyšovat citlivost na bolest
Případové zprávy a série případů zjistily, že dlouhodobé užívání opioidů způsobuje u některých pacientů zvýšenou citlivost na bolest, kterou je obtížné odlišit od tolerance na opioidy.8

Doporučení

Americká společnost pro léčbu bolesti (APS) doporučuje předvídat, identifikovat a léčit nežádoucí účinky související s opioidy, jako je zácpa nebo nevolnost.1 APS nedoporučuje používat antagonisty opioidů k prevenci nebo léčbě střevní dysfunkce a doporučuje starším pacientům nebo pacientům se zvýšeným rizikem vzniku zácpy zahájit střevní režim. Pacienti se stížnostmi naznačujícími hypogonadismus by měli být vyšetřeni na hormonální deficit.

Centrum pro zneužívání návykových látek a léčbu doporučuje získat kardiologickou anamnézu a elektrokardiogram (EKG) u všech pacientů před zahájením léčby metadonem a opakovat EKG po 30 dnech a poté každoročně, aby se vyhodnotilo prodloužení QT intervalu.9 Předepisující lékaři by také měli pacienty upozornit na riziko arytmií vyvolaných metadonem a měli by si být vědomi interakcí s léky, které prodlužují QT interval nebo snižují eliminaci metadonu.