Úvod

Funkční testy jater (LFT) patří mezi nejčastěji objednávané krevní testy v primární i sekundární péči. Schopnost interpretovat LFT je proto důležitou dovedností, kterou je třeba rozvíjet. Tato příručka poskytuje strukturovaný přístup k interpretaci LFT, který byste měli být schopni použít za většiny okolností.

Proč kontrolovat LFT?

LFT se vyžadují ze dvou hlavních důvodů:

• K potvrzení klinického podezření na možné poškození nebo onemocnění jater.
• K rozlišení mezi hepatocelulárním poškozením (jaterní žloutenkou) a cholestázou (posthepatální nebo obstrukční žloutenkou).

Jaké krevní testy se používají k hodnocení jaterních funkcí?

• Alanin-transamináza (ALT)
• Aspartátaminotransferáza (AST)
• Alkalická fosfatáza (ALP)
• Gamma-glutamyltransferáza (GGT)
• Bilirubin
• Albumin
• Prothrombinový čas (PT)

Nápověda: ALT, AST, ALP a GGT se používají k rozlišení hepatocelulárního poškození a cholestázy. Bilirubin, albumin a PT se používají k posouzení syntetické funkce jater.

Referenční rozmezí

Níže je uveden souhrn referenčních rozmezí pro LFT, která se však v jednotlivých laboratořích často liší, proto si ověřte místní pokyny.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-.100 umol/l
GT	8-60 u/l
Bilirubin	3-17 umol/l
Albumin	35-50 g/l
PT	10-14 sekund

Vyhodnocení ALT a ALP

Zhodnoťte, zda je ALT a/nebo ALP zvýšená:

• Je-li ALT zvýšena, rozhodněte, zda se jedná o více než desetinásobné zvýšení () nebo méně než desetinásobné zvýšení ().
• Je-li ALP zvýšena, rozhodněte, zda se jedná o více než trojnásobné zvýšení () nebo menší než trojnásobné zvýšení ().

Porovnejte hladiny ALT a ALP

Klíčová fakta o ALT a ALP

ALT se nachází ve vysokých koncentracích v hepatocytech a do krve se dostává po hepatocelulárním poškození. Je proto užitečným markerem hepatocelulárního poškození.

ALP se koncentruje zejména v játrech, žlučových cestách a kostní tkáni. ALP se často zvyšuje při jaterní patologii v důsledku zvýšené syntézy v reakci na cholestázu. V důsledku toho je ALP užitečným nepřímým markerem cholestázy.

Jak porovnat vzestup ALT a ALP?

• Více než desetinásobné zvýšení ALT a méně než trojnásobné zvýšení ALP naznačuje převážně hepatocelulární poškození.
• Méně než 10násobné zvýšení ALT a více než 3násobné zvýšení ALP naznačuje cholestázu.
• Možný je smíšený obraz zahrnující jak hepatocelulární poškození, tak cholestázu.

A co gama-glutamyltransferáza?

Pokud dojde ke zvýšení ALP, je důležité přezkoumat hladinu gama-glutamyltransferázy (GGT). Zvýšená hodnota GGT může svědčit o poškození žlučového epitelu a obstrukci průtoku žluči. Může být také zvýšena v reakci na alkohol a léky, jako je fenytoin. Výrazně zvýšená ALP se zvýšenou GGT vysoce nasvědčuje cholestáze.

Izolovaný vzestup ALP

Zvýšená ALP při absenci zvýšené GGT by měla vzbudit podezření na nehepatobiliární patologii. Alkalická fosfatáza je přítomna také v kostech, a proto vše, co vede ke zvýšenému odbourávání kostí, může zvýšit ALP.

Příčiny izolovaného zvýšení ALP zahrnují:

• Kostní metastázy nebo primární kostní nádory (např.např. sarkom)
• Deficit vitaminu D
• Předchozí zlomeniny kostí
• Osteodystrofie ledvin

Nápověda: Porovnejte, do jaké míry jsou zvýšeny ALT a ALP. Pokud je ALT výrazně zvýšena ve srovnání s ALP, jedná se především o hepatocelulární vzorec poškození. Pokud je ALP výrazně zvýšena ve srovnání s ALT, jedná se především o cholestatický vzorec poškození.

Co když má pacient žloutenku, ale hladiny ALT a ALP jsou normální?

Osamocené zvýšení bilirubinu svědčí pro prehepatální příčinu žloutenky.

Mezi příčiny izolovaného zvýšení bilirubinu patří:

• Gilbertův syndrom: nejčastější příčina.
• Haemolýza: pro potvrzení zkontrolujte krevní obraz, plný krevní obraz, počet retikulocytů, hladiny haptoglobinu a LDH.
  • Konjugace a eliminace bilirubinu
  • Syntéza albuminu
  • Syntéza faktorů srážlivosti
  • Glukoneogeneze

  Vyšetření, která lze použít k posouzení syntetické funkce jater, zahrnují:

  • Bilirubin v séru
  • Albumin v séru
  • Prothrombinový čas (PT)
  • Glukóza v séru

  Bilirubin

  Bilirubin je produkt rozkladu hemoglobinu. Nekonjugovaný bilirubin je vychytáván játry a následně konjugován. Hyperbilirubinémie nemusí vždy způsobit klinicky zjevnou žloutenku (obvykle viditelná >60 umol/l). Příznaky a klinické příznaky pacienta mohou pomoci rozlišit mezi konjugovanou a nekonjugovanou hyperbilirubinémií. Nekonjugovaný bilirubin je ve vodě nerozpustný, a proto neovlivňuje barvu pacientovy moči. Konjugovaný bilirubin však může přecházet do moči jako urobilinogen, což způsobuje tmavší barvu moči. 1

  Podobně lze k rozlišení příčin žloutenky použít barvu stolice. Pokud se žluč a pankreatické lipázy nemohou dostat do střeva z důvodu ucpání (např. při obstrukční posthepatální patologii), tuk se nemůže vstřebat, což má za následek, že stolice vypadá bledá, objemná a hůře se vyprazdňuje.

  Kombinace barvy moči a stolice může napovědět o příčině žloutenky:

  • Normální moč + normální stolice = předjaterní příčina
  • Tmavá moč + normální stolice = jaterní příčina
  • Tmavá moč + světlá stolice = postjaterní příčina (obstrukční)

  Mezi příčiny nekonjugované hyperbilirubinémie patří např:

  • Haemolýza (např.např. hemolytická anémie)
  • Narušené jaterní vstřebávání (např. léky, městnavé srdeční selhání)
  • Narušená konjugace (např. Gilbertův syndrom)

  Mezi příčiny konjugované hyperbilirubinémie patří:

  • Hepatocelulární poškození
  • Cholestáza

  Albumin

  Albumin je syntetizován v játrech a pomáhá vázat vodu, kationty, mastné kyseliny a bilirubin. Hraje také klíčovou roli při udržování onkotického tlaku krve.

  Hladina albuminu může klesnout v důsledku:

  • Onemocnění jater, které vede ke snížené produkci albuminu (např. cirhóza).
  • Zánět vyvolávající reakci akutní fáze, která dočasně snižuje produkci albuminu v játrech.
  • Nadměrné ztráty albuminu v důsledku enteropatií ztrácejících bílkoviny nebo nefrotického syndromu.

  Prothrombinový čas

  Prothrombinový čas (PT) je měřítkem tendence srážení krve, konkrétně hodnotí vnější cestu. Při absenci jiných sekundárních příčin, jako je užívání antikoagulačních léků a nedostatek vitaminu K, může zvýšený PT indikovat jaterní onemocnění a dysfunkci. Játra jsou zodpovědná za syntézu faktorů srážlivosti, proto jaterní patologie může tento proces narušit, což vede ke zvýšení protrombinového času.

  Poměr AST/ALT

  Poměr AST/ALT lze použít k určení pravděpodobné příčiny odchylky LFT:

  • ALT > AST souvisí s chronickým onemocněním jater
  • AST > ALT souvisí s cirhózou a akutní alkoholovou hepatitidou

  Glukoneogeneze

  Glukoneogeneze je metabolická dráha, jejímž výsledkem je tvorba glukózy z některých nesacharidových uhlíkových substrátů. Játra hrají v glukoneogenezi významnou roli, a proto může hodnocení glykémie v séru poskytnout nepřímé hodnocení syntetické funkce jater. Glukoneogeneze bývá jednou z posledních funkcí, které se v souvislosti se selháním jater zhoršují.

  Běžné vzorce odchylky LFT

  Následující tabulka ukazuje typické vzorce LFT spojené s akutním hepatocelulárním poškozením, chronickým hepatocelulárním poškozením a cholestázou. Jednoduchá šipka () označuje mírné poškození a dvojitá šipka () označuje závažné poškození.

  .

  	Akutní hepatocelulární poškození	Chronické hepatocelulární poškození	Cholestáza
  ALT		Normální nebo	Normální nebo
  ALP	Normální nebo	Normální nebo
  GGT	Normální nebo	Normální nebo
  Bilirubin	nebo	Normální nebo

  Co dělat dál

  Po zjištění vzorce odchylky LFT, je zásadní určit příčinu.

  Mezi nejčastější příčiny akutního hepatocelulárního poškození patří:

  • Otrava (předávkování paracetamolem)
  • Infekce (hepatitida A a B)
  • Jaterní ischemie

  Mezi nejčastější příčiny chronického hepatocelulárního poškození patří:

Jaterní ischemie:

• Alkoholické ztukovatění jater
• Nealkoholické ztukovatění jater
• Chronická infekce (hepatitida B nebo C)
• Primární biliární cirhóza

Méně časté příčiny chronického hepatocelulárního poškození zahrnují:

• Deficit alfa-1 antitrypsinu
• Wilsonova choroba
• Haemochromatóza

Jaterní screening

„Jaterní screening“ je soubor vyšetření zaměřených na vyloučení základních příčin onemocnění jater nebo jejich vyloučení.

Typický jaterní screening zahrnuje:

• LFTs
• Koagulační screening
• Sérologie na hepatitidu (A/B/C)
• Epstein-Barrové virus (EBV)
• Cytomegalovirus (CMV)
• Anti-mitochondriální protilátky (AMA)
• Protilátky proti hladkému svalstvu (ASMA)
• Protilátky proti mikrozomálnímu systému jater/ledvin (Anti-LKM)
• Protilátky proti-jaderné protilátky (ANA)
• p-ANCA
• Imunoglobuliny – IgM/IgG
• Alfa-1 antitrypsin (k vyloučení alfa-1 antitrypsinu)
• Měď v séru (k vyloučení Wilsonovy choroby)
• Ceruloplasmin (k vyloučení Wilsonovy choroby)
• Ferritin (k vyloučení hemochromatózy)