Abstrakt

Komprese aorty a duté žíly (ACC) vzniká, když gravidní děloha stlačuje břišní aortu a dolní dutou žílu matky (IVC). Komprese IVC brání žilnímu návratu, což snižuje srdeční výdej (CO), a komprese aorty může snížit uteroplacentární perfuzi, což může mít za následek acidózu plodu.1-3 Doporučuje se zabránit ACC použitím laterálního posunu dělohy. Toho lze dosáhnout nakloněním operačního stolu, ačkoli účinnost tohoto manévru je nejasná a optimální stupeň naklonění není znám.

Většina pacientek, které mají ACC, je klinicky asymptomatická,4,5 a supinní hypotenze se vyvine pouze v případě závažného ACC, a to u ∼8 % pacientek.6 Pacientky, které jsou asymptomatické a mají „skrytou“ ACC, jsou schopny udržet arteriální tlak (AP) i přes snížení CO kompenzačními mechanismy, jako je zvýšená systémová cévní rezistence (SVR).7 U těchto pacientek se však může vyvinout závažná hypotenze v důsledku blokády sympatiku během spinální anestezie.

Předtím byla ACC prokázána u rodiček podstupujících císařský řez pomocí radiologických angiografických studií.8,9 Invazivní povaha této techniky ji však činí nepraktickou pro rutinní použití, a proto by byla užitečná jednoduchá neinvazivní metoda pro identifikaci pacientek s ACC. Konvenční monitorování změn AP nebo srdeční frekvence (HR) postrádá potřebnou specifičnost. Protože přímým účinkem komprese IVC je pokles CO,10 předpokládali jsme, že sériová měření CO při různých stupních náklonu operačního stolu nám umožní identifikovat přítomnost komprese IVC.

Cílem této studie bylo změřit a analyzovat změny CO a dalších hemodynamických parametrů jako ukazatelů přítomnosti ACC při polohování rodiček v termínu s různými stupni laterálního náklonu.

Metody

Tato studie byla schválena etickou komisí pro klinický výzkum Čínské univerzity v Hongkongu (číslo CREC CRE-2005.053) a všechny pacientky poskytly písemný informovaný souhlas. Studie probíhala po dobu 20 měsíců od června 2006 do února 2008. Nekojící rodičky v termínu podle ASA fyzického stavu I-II, které se dostavily k plánovanému císařskému řezu, byly vyšetřeny na předporodním oddělení a rekrutovány po anesteziologickém zhodnocení den před operací. Vyloučeny byly pacientky s kardiovaskulárním nebo cerebrovaskulárním onemocněním, preexistující nebo těhotenstvím indukovanou hypertenzí, preeklampsií nebo známou abnormalitou plodu.

Premedikace famotidinem 20 mg perorálně byla podána večer před operací a ráno v den operace. Studie byla provedena v plně vybaveném pokoji umístěném na porodním oddělení před operací. Při příchodu byly pacientky umístěny na operační stůl, který byl nakloněn o 15° doleva. Bylo použito standardní monitorování, včetně neinvazivního AP (NIAP) v intervalu 1 minuty na levé paži, elektrokardiografie, pulzní oxymetrie a kontinuální kardiotokografie. Do žíly na předloktí byla v lokální anestezii zavedena kanyla 16 G. Po celou dobu studie byla přítomna porodní asistentka, která monitorovala stav plodu, a porodník byl okamžitě k dispozici pro konzultaci nebo urgentní zásah. Za účelem zjištění komprese aorty byla na levé lýtko pacientky umístěna druhá manžeta NIAP pro měření AP dolní končetiny. Intermitentní měření CO, zdvihového objemu (SV) a SVR bylo prováděno pomocí suprasternálního dopplerovského ultrazvuku (USCOM® cardiac output monitor, USCOM PTY. Ltd, Sydney, NSW, Australia). Tato metoda měří rychlost průtoku přes aortální chlopeň beat-to-beat pomocí kontinuálního dopplerovského ultrazvuku. Pomocí validovaného interního algoritmu se na základě výšky, hmotnosti a pohlaví pacienta odhadne plocha průřezu aorty a vypočítají se hemodynamické parametry včetně CO a SV. Všechna měření prováděl jeden zkušený vyšetřovatel (S.W.Y.L.).

Pak opakovaná hemodynamická měření byla prováděna u pacientů umístěných na operačním stole s postupně aplikovanými čtyřmi úrovněmi levostranného náklonu: 0° (leží zcela vleže), 7,5°, 15° a 90° (úplný levostranný náklon s mírně ohnutými kyčlemi a koleny). K zajištění přesného použití každé úrovně náklonu byla použita speciálně pro tuto studii upravená technická vodováha. Druhá upravená technická vodováha byla umístěna přes přední horní kyčelní trny, aby se potvrdilo, že každý pacient leží na operačním stole vodorovně. Opakovaná hemodynamická měření byla prováděna u pacientů umístěných na operačním stole v jedné ze čtyř úrovní levostranného náklonu 0° (ležící zcela vleže), 7,5°, 15° a 90° (úplný levostranný náklon s mírně ohnutými kyčlemi a koleny) v předem stanoveném polonáhodném pořadí. Toto pořadí bylo sestaveno tak, aby v každé poloze náklonu vznikl stejný podíl pacientů umístěných podle náhodného pořadí. Pořadí bylo uloženo v neprůhledných obálkách, které se těsně před zahájením studie zamíchaly a vylosovaly pro každého pacienta. Pacienti byli udržováni v každé nakloněné poloze po dobu nejméně 5 minut pro stabilizaci hemodynamických parametrů před provedením formálních hemodynamických měření. Měření, včetně brachiálního AP, AP dolních končetin a HR, byla měřena automaticky a údaje byly zaznamenávány pomocí počítačového programu navrženého naším oddělením. CO, SV a SVR vypočítané suprasternálním dopplerovským přístrojem byly automaticky zaznamenány přístrojem. Na konci studie byly pacientky převezeny na operační sál k elektivnímu císařskému řezu pod standardním anesteziologickým vedením.

Statistická analýza

Na základě pilotní studie 30 rodiček v termínu porodu, u nichž byla průměrná hodnota (sd) CO 5, bylo zjištěno, že se jedná o průměrnou hodnotu CO.5 (1,5) litrů min-1 a systolického AP bylo 110 (12) mm Hg, jsme odhadli, že vzorek o velikosti 141 pacientek by měl >80% sílu detekovat 10% rozdíl ve výdeji CO mezi skupinami s pravděpodobností chyby typu I 0,05. V případě, že by vzorek o velikosti 141 pacientek měl >80% sílu detekovat 10% rozdíl ve výdeji CO mezi skupinami s pravděpodobností chyby typu I 0,05. Tato velikost vzorku by také poskytla 95% sílu k detekci 10% změny AP s pravděpodobností chyby typu I 0,001. Statistická srovnání byla provedena pomocí Studentova t-testu nebo jednosměrné analýzy rozptylu s opakovanými měřeními a post hoc párovým srovnáním pomocí Bonferroniho testu. Ke zkoumání vztahu mezi AP a CO byla provedena bivariační Pearsonova korelace. Výsledky jsou prezentovány jako průměr a sd nebo medián a rozmezí, kde je to vhodné. Za signifikantní byla považována hodnota P<0,05.

Údaje byly shrnuty a analyzovány neklinickým vyšetřovatelem, který byl zaslepen vůči pořadí náklonů. Pro analýzu v této studii jsme považovali ≥ 20% rozdíl v CO nebo systolickém AP po změně polohy v předklonu za klinicky významný a přičitatelný následku komprese IVC. Komprese aorty byla považována za přítomnou, pokud byl zjištěn rozdíl >20 mm Hg11 mezi systolickým AP naměřeným v horní a dolní končetině.12,13 Náš pohotovostní plán pro pacienty, u kterých se objevila závrať nebo hypotenze, definovaná jako dvě po sobě jdoucí měření systolického AP<90 mm Hg, spočíval v poloze pacienta v plné poloze na levém boku a v obnovení AP pomocí i.v. bolusových injekcí fenylefrinu 0,1 mg spolu s i.v. bolusem 250 ml Hartmannova roztoku.

Výsledky

Souhlas s účastí ve studii dalo celkem 170 pacientů. Z nich byly údaje od 13 pacientů vyřazeny z důvodu technické poruchy zařízení nebo artefaktů měření. Dva pacienti byli ze studie vyřazeni poté, co si stěžovali na silné nepohodlí v zádech při ležení na operačním stole, které nebylo spojeno s nevolností, hypotenzí nebo hemodynamickými poruchami. Pohotovostní plán nebyl uplatněn u žádného pacienta, protože se nevyskytly žádné epizody hypotenze nebo abnormality HR plodu. Všechny pacientky porodily císařským řezem bez komplikací. Analýza dat byla dokončena u 157 pacientek. Tabulka 1 shrnuje charakteristické údaje pacientek.

Analýza hemodynamických parametrů u pacientek při různých stupních náklonu stolu je shrnuta v tabulkách 2 a 3. Celkově byl CO v průměru o 5 % vyšší, když byli pacienti umístěni v náklonu 15° a 90° (úplný laterální náklon) ve srovnání s náklonem 0° (supinace) a 7,5°. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v CO pacientů v poloze 0° vs 7,5° a také 15° vs 90° náklonu. Tyto hodnoty jsou shrnuty v tabulce 2 a na obrázku 1.

Dále jsme data zkoumali analýzou rozložení individuálních rozdílů CO pro jednotlivé stupně náklonu (tabulka 4). Byla identifikována podskupina pacientů (n=11), kteří měli ≥20% rozdíl v CO mezi jednotlivými polohami náklonu (obr. 2 a 3). U těchto pacientů byl průměrný CO o 24,4 % (1,9 l.min-1) vyšší v poloze s náklonem 15° ve srovnání s polohou s náklonem 7,5° a o 24,5 % (2,0 l.min-1) vyšší v poloze s náklonem 15° ve srovnání s polohou s náklonem 0°; to považujeme za známku přítomnosti závažné ACC. U zbývajících pacientů (n=146) byly rozdíly v CO mezi skupinami podstatně menšího rozsahu, což naznačuje přítomnost pouze mírné nebo chybějící ACC.

Systolický AP byl v různých polohách náklonu podobný. Diastolický a střední AP však byly nižší v poloze náklonu 15° ve srovnání s polohou náklonu 7,5°. Při úhlu náklonu 15° nebo úplném bočním náklonu byl pozorován vyšší pulzní tlak v důsledku poklesu diastolického a středního AP doprovázeného vyšším CO. Tyto změny pulzního tlaku vykazovaly slabou, ale statisticky významnou korelaci se změnami CO (r=0,154, P<0,0001), i když velikost průměrného rozdílu (5 mm Hg) byla malá. SVR byl menší při větším stupni náklonu, což může znamenat snížení tonu sympatiku, když se zvýší CO.

Změny AP naměřené na dolní končetině obecně odrážely změny naměřené na horní končetině. Pouze u jedné rodičky byl zjištěn velký rozdíl v systolickém AP >25 mm Hg mezi horní a dolní končetinou v poloze na zádech, což naznačuje možnou přítomnost komprese aorty. Ze všech poloh při náklonu bylo TK nejvyšší v poloze vleže na zádech.

Diskuse

V této studii jsme prokázali, že při polohování rodiček bez náklonu v různých úhlech náklonu na operačním stole dochází k významným rozdílům v CO a SVR. Domníváme se, že tyto rozdíly představují vliv ACC, který jinak nebyl patrný ze standardního monitorování, jako je NIAP a HR. CO a pulzní tlak byly ve srovnání s ostatními polohami nejvyšší při 15° náklonu nebo 90° úplném levém boku. Mezi polohami s náklonem 0° a 7,5° však nebyl žádný rozdíl v CO ani pulzním tlaku, což znamená, že 7,5° náklonem nedochází ke zmírnění ACC. Přestože přítomnost ACC způsobila pokles CO a pulzního tlaku, všechny rodičky zůstaly asymptomatické a nedošlo k žádným souvisejícím změnám systolického AP nebo HR.

Předtím Bamber a Dresner5 měřili změny CO sekundárně způsobené ACC pomocí transtorakální elektrické bioimpedance a dospěli k závěru, že náklon stolu do 12,5° je pro zamezení ACC neúčinný. V naší studii jsme pozorovali, že CO byl vyšší u pacientů nakloněných v úhlu ≥ 15° ve srovnání s pacienty ležícími vleže nebo nakloněnými do úhlu 7,5°; domníváme se, že to svědčí o zvýšeném žilním návratu do srdce při zamezení ACC při větším stupni naklonění. Navíc nebyl zjištěn žádný rozdíl v CO u pacientů umístěných v náklonu 15° ve srovnání s pacienty v poloze na úplném boku, což znamená, že umístění operačního stolu v náklonu 15° bylo maximálně účinné pro zamezení ACC.

V naší studii jsme použili odlišný přístup k analýze údajů ve srovnání s jinými studiemi. V předchozích studiích byly změny CO u všech pacientů, které se skládaly z údajů od pacientů s mírnou a těžkou ACC i od pacientů bez ACC, posuzovány společně.5,14 Změny CO u pacientů s těžkou ACC tak mohly být rozředěny nebo maskovány pacienty bez ACC. V této studii jsme kromě zjištění celkového rozdílu v CO 5 %, který interpretujeme jako důkaz přítomnosti ACC, analyzovali rozložení jednotlivých rozdílů v CO jednotlivých pacientů v různých nakloněných polohách. Pomocí této metody analýzy jsme byli schopni identifikovat pacienty, kteří měli velký rozdíl v CO ≥ 20 % mezi různými úhly náklonu, což podle našeho názoru svědčí o přítomnosti těžké ACC.

Naše zjištění naznačuje, že stupeň ACC se u jednotlivých osob liší, což pravděpodobně odráží závislost na více faktorech. Z klinického hlediska může být užitečné identifikovat rodičky, které jsou náchylné k většímu stupni ACC, protože tyto pacientky mohou mít výraznější hemodynamické poruchy způsobené blokádou sympatiku během spinální anestezie. Neočekávaným zjištěním u 11 pacientek však bylo, že navzdory více než 20% zvýšení CO v boční poloze ve srovnání s polohou vleže na zádech (což naznačuje silnou kompresi IVC v poloze vleže na zádech) nebylo možné tyto pacientky identifikovat pomocí jediného měření jejich CO v poloze vleže na zádech, protože CO nebyl ve srovnání s ostatními pacientkami významně snížen. Pacienty s těžkou kompresí IVC bylo možné identifikovat pouze pomocí sériových měření CO, kdy bylo zjištěno, že jejich CO je významně vyšší při uvolnění komprese IVC v náklonu ≥15°.

Ačkoli se očekávalo, že pacienti s těžkou kompresí IVC budou mít snížený CO, je pravděpodobné, že byli schopni udržet normální CO, aby splnili metabolické požadavky v důsledku kompenzační venokonstrikce v dolních končetinách. Tento kompenzační mechanismus zvyšuje žilní tlak, který tlačí krev větší rychlostí přes kolaterální oběhy, jako jsou paraspinální žíly a azygous, aby se usnadnil žilní návrat do srdce. Proto se i při přítomnosti komprese IVC udržuje CO na podobné úrovni jako u pacientů bez ACC. Při sklonu ≥ 15°, kdy je komprese IVC uvolněna, však dochází ke zvýšenému návratu krve do srdce, což vede ke zvýšení CO. Pozorovali jsme také, že v reakci na zvýšení CO při náklonu ≥15° klesá SVR, přičemž AP zůstává kromě vyššího pulzního tlaku relativně nezměněn.

Pro potvrzení této skutečnosti by byl zajímavý další výzkum. Kromě toho může rozdílný stupeň komprese IVC, jak naznačují naše zjištění, částečně vysvětlovat rozdílnou hemodynamickou odpověď na spinální anestezii a odpověď na léčbu hypotenze, která je pozorována jak v klinických, tak ve výzkumných studiích.

Naše zjištění, že měření AP je necitlivé pro detekci ACC, odráží dříve popsané nálezy.15-17 Pozoruhodné je, že jsme nezjistili žádný rozdíl v systolickém AP, i když byly pozorovány výrazné rozdíly v CO. Zjistili jsme malé změny pulzního tlaku, které korelovaly se změnami CO, což pravděpodobně odráží změny SV při zmírnění komprese IVC nakloněním. Změna pulzního tlaku však byla malá a měření této změny je pravděpodobně nepraktické pro klinické použití k detekci ACC.

Pro svou jednoduchost se NIAP běžně používá v klinické praxi při monitorování kardiovaskulárního systému. Omezení NIAP však ukazuje náš průkaz absence změn v měření AP v přítomnosti ACC, které by byly dostatečné k vyvolání změn CO; to s největší pravděpodobností odráží kompenzační zvýšení SVR (tab. 2). Ellington a jeho kolegové18 dříve uváděli, že hypotenze se vyvinula pouze u pacientů se symptomatickou ACC, kteří si stěžovali na závratě vleže na zádech. Při poloze asymptomatických pacientů vleže na zádech nebo v různých nakloněných polohách nebyly zjištěny žádné významné změny AP, přestože u některých z těchto pacientů byla ACC pravděpodobně přítomna.

K prokázání přítomnosti ACC byly použity také zobrazovací techniky. První studie využívaly angiografii8,9 a měření tlaku v IVC3,19,20 k prokázání okluze aorty a IVC. S rozvojem zobrazovacích metod byly použity neinvazivní techniky, jako je magnetická rezonance, k prokázání úplné komprese IVC se zahlcením epidurálního žilního plexu u rodiček ležících v poloze na zádech.21 Tyto techniky jsou však pravděpodobně příliš nepraktické a nákladné pro rutinní klinický screening.

Invazivní měření CO u rodiček pomocí barvicích nebo termických ředicích metod bylo popsáno již dříve.2,17,22 Vzhledem k riziku komplikací těchto invazivních metod je však v poslední době velký zájem o neinvazivní monitorování krevního oběhu, jako je transtorakální echokardiografie,23 suprasternální doppler,14,24-27 a transtorakální elektrická bioimpedance.28,29 V této studii jsme k odhadu CO použili techniku suprasternálního dopplera, která k měření průtoku krve vzestupnou aortou využívá kontinuální ultrazvuk. Nedávné zprávy včetně naší vlastní studie na laboratorních zvířatech potvrdily přesnost jejího měření srdeční funkce30-32 a její schopnost odhalit rozdíly v CO u rodiček v různých polohách pro regionální anestezii14 a i.v. předtížení tekutinami.26

Byla pouze jedna pacientka, u které jsme se domnívali, že můžeme odhalit kompresi aorty, což naznačuje, že je to vzácné u rodiček, které neabsolvovaly porod. Podobně Kinsella a kolegové15 uvádějí, že u 20 rodiček, které neabsolvovaly těhotenství v termínu, nebyla zjištěna komprese aorty. Naproti tomu u 32 rodiček v termínu zjistili přítomnost aortální komprese s četností 44 % při použití podobné metodiky11.

Shrnuto, CO byl signifikantně vyšší při poloze pacientek v úhlu 15° a 90° ve srovnání s polohami v záklonu 0° a 7,5°, což naznačuje, že ACC se nejlépe zmírňuje při stupni záklonu ≥15°.

U podskupiny pacientek došlo k významné změně CO o ≥20 % ze sériových měření, což naznačuje, že k závažné, skryté kompresi IVC dochází u menšiny pacientek v záklonu <15°. Je důležité zdůraznit, že CO naměřený v poloze vleže na zádech byl u této skupiny pacientů v normálním rozmezí; při náklonu však dochází k uvolnění komprese IVC, což má za následek zvýšení žilního návratu, a tedy i CO. Toto zjištění naznačuje, že pouhé měření CO v jedné poloze neodhalí přítomnost komprese IVC. Místo toho lze zjistit změny CO ze sériových měření ve dvou různých polohách náklonu, z nichž jedna je větší a druhá menší než 15°. Tato jednoduchá metoda detekce ACC u lůžka umožňuje stanovit optimální náklon stolu pro polohování rodičky v termínu operace.

Deklarace zájmů

Není deklarována.

Financování

Studie byla podpořena pouze z prostředků oddělení a instituce.

Poděkování

Autoři děkují porodním asistentkám porodního oddělení nemocnice Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong Special Administrative Region, Čína, za jejich pomoc a spolupráci během období studie.