Odůvodnění a epidemiologie

Fibroadenom je nejčastější benigní nádor prsu u žen mladších 30 let. Nejčastěji se vyskytují mezi 20. a 50. rokem života, přičemž vrchol výskytu se uvádí ve věku 20 až 24 let.1 Tvoří 68 % všech prsních útvarů a velkou část biopsií prsu.2

Fibroadenomy se nejčastěji projevují jako jediný, nebolestivý, pevný, pohyblivý útvar, ale až u 25 % pacientek mohou být mnohočetné (obrázek 1).2 Existuje široké spektrum přidružených příznaků, od asymptomatických až po extrémně bolestivé a kosmeticky deformující.

Rizikové faktory fibroadenomu zahrnují věk < 35 let, anamnézu benigního onemocnění prsu a samovyšetřování prsu.2 Bylo také prokázáno, že výskyt fibroadenomu přímo koreluje s indexem tělesné hmotnosti (BMI), přičemž nejvyšší výskyt je pozorován při BMI 25 až 29,9 kg/m.2 Zdá se, že zvýšená parita a užívání perorální antikoncepce snižují riziko vzniku fibroadenomu.2

Patofyziologie a přirozený průběh

Fibroadenomy vznikají z lobulárního stromatu terminální lobulární jednotky duktu. Jedná se o proliferaci epiteliálních a stromálních komponent, která pravděpodobně souvisí s estrogeny. V průběhu času, pokud jsou ponechány in situ, dochází k hyalinizaci stromální složky s regresí epiteliální složky.1

Jsou to útvary reagující na hormony a mohou procházet cyklickými změnami velikosti a symptomů s menses. Proto se zvětšují během těhotenství a laktace a jsou nejčastějším nádorem prsu diagnostikovaným během těhotenství a peripartálního období.3 Po vysazení hormonů během menopauzy fibroadenomy běžně involují.

Přirozený průběh fibroadenomů se u jednotlivých pacientů liší, některé zůstávají stabilní, jiné vykazují růst a další regredují. Nejčastěji se fibroadenomy v průběhu času zmenšují, protože ztrácejí buněčnost. V hyalinizovaném nebo nekrotickém stromatu involutujících fibroadenomů se mohou tvořit kalcifikace, které jsou klasicky popisovány jako hrubé, „popcornovité“ kalcifikace.4 Maligní transformace fibroadenomů je vzácná, vyskytuje se v méně než 0,3 %.2

Klasické zobrazovací znaky fibroadenomů

Mamogram

Fibroadenomy jsou oválné nebo méně často kulaté hmoty stejné hustoty na mamogramu s ohraničeným nebo zastřeným okrajem. Oválné fibroadenomymají často lobulace. Kolem útvaru může být patrné tmavé halo v důsledku optického klamu známého jako Machův efekt, který je způsoben vestavěným mechanismem zesílení okrajů lidské sítnice.5 Uvnitř involujícího fibroadenomu se mohou tvořit kalcifikace, které jsou detekovatelné na mamografu, obvykle u žen po menopauze.4 Kalcifikace obvykle začínají na periferii útvaru a sbíhají se centrálně. Kalcifikace ve fibroadenomu mohou mít různou morfologii, od kulatých přes hrubě dystrofické až po pleomorfní (obrázek 2B-C). Když začnou fibroadenomy kalcifikovat, mohou se jevit jako podezřelé, což vyžaduje další zobrazovací vyšetření a biopsii. U postmenopauzální pacientky, kdy jsou kalcifikace hrubé a „popcornové“, lze diagnózu involujícího fibroadenomu stanovit mamograficky bez dalšího vyšetření. Ohraničený útvar s kalcifikacemi by však neměl být u premenopauzální ženy odmítán jako involující fibroadenom, protože diferenciální diagnostika zahrnuje i rakovinu.6 Pokud je morfologie kalcifikací podezřelá, může být biopsie opodstatněná (obrázek 2D). Nejčastěji jsou mamografické znaky fibroadenomu nespecifické a vyžadují další vyšetření ultrazvukem a případně biopsii v závislosti na sonografickém nálezu.

Digitální mamografie s kontrastním vyšetřením (CEDM)

Fibroadenomy se mohou, ale nemusí při CEDM zvýraznit. Pokud se zvýrazní, je míra zvýraznění různá. Přítomnost zvětšení může podpořit biopsii, protože malignita se při CEDM obvykle zvětšuje výrazně (obrázek 3). Konečné rozhodnutí o biopsii však musí být založeno na ultrazvukové morfologii.

Ultrazvuk

Na ultrazvuku se fibroadenomy obvykle jeví jako oválné, paralelní, ohraničené, rovnoměrně hypoechogenní masy s echogenními, tenkými vláknitými vnitřními septy (obr. 1B, 2A) a variabilními zadními rysy. Posteriorní rysy závisí na složení masy, přičemž více hyalinizované masy vykazují posteriorní akustický stín a epiteliální dominantní léze vykazují posteriorní enhancement. Přidružené kalcifikace lze pozorovat přibližně v 10 % a jsou lépe charakterizovatelné na mamografii.1 Echogenní lem neboli pseudokapsula obklopující masu může být patrná sekundárně v důsledku komprese přilehlého stromatu prsu. Vnitřní vaskularita je patrná až v 80 % při dopplerovském zobrazení (obrázek 1B).1 Pokud nejsou zobrazovací znaky klasické (např. nepravidelný tvar nebo nezřetelné či mikrolobulární okraje), měla by být zvážena biopsie (obrázek 4).

MRI

Podobně jako zadní charakteristiky na ultrazvuku se vzhled fibroadenomu na MRI liší v závislosti na hyalinizaci útvaru. Hyalinizované nebo sklerotické fibroadenomy se jeví jako T2 hypointenzní. Naproti tomu buněčné nebo myxoidní fibroadenomy jsou hyperintenzní na T2 a hypointenzní na T1 vážených sekvencích (obr. 5A-B). Fibroadenomy vykazují variabilní vzor zesílení. Myxoidní fibroadenomy vykazují rychlé homogenní kontrastní zesílení, zatímco sklerotické fibroadenomy vykazují malé nebo žádné zesílení. Typické fibroadenomy sledují kinetiku zesílení typu 1: rychlou počáteční a přetrvávající opožděnou fázi (obrázek 5C). Až v jedné třetině případů však mohou mít fibroadenomy dynamický vzorec kontrastního zesílení svědčící o malignitě.7 Klasické fibroadenomy budou mít tmavé fibrózní vnitřní septace (obrázek 5D). Tyto nezvětšující septa se vyskytují u 40-60 % fibroadenomů.1 Ačkoli naznačují fibroadenom, jsou tato septa nespecifická a je třeba zvážit další zobrazovací charakteristiky a klinické faktory.

Diferenciální úvahy a atypické zobrazovací projevy

Varianty fibroadenomů je důležité zvážit, protože jejich léčba se mírně liší od typických fibroadenomů. Juvenilní fibroadenom je varianta pozorovaná především v adolescentním věku. Kromě věku pacienta, větší velikosti a charakteristického rychlého růstu (Obrázek 6) nelze tyto útvary zobrazovacími metodami odlišit od typických fibroadenomů. Při patologickém vyšetření je odlišuje zvýšená hypercelularita stromatu juvenilních fibroadenomů.1 Na rozdíl od typických fibroadenomů se vzhledem k rychlému růstu a větší velikosti obvykle léčí excizí.

Další variantou je komplexní fibroadenom. Ty sice nelze na zobrazovacích metodách zcela odlišit od fibroadenomu, ale sonografické znaky svědčící pro komplexní fibroadenom zahrnují vnitřní heterogenitu, cysty a bodová echogenní ložiska. Uvědomění si těchto znaků je důležité, protože jejich přítomnost může motivovat k biopsii namísto rutinního sledování. Při biopsii mohou komplexní fibroadenomy vykazovat cysty, sklerotizující adenózu, epiteliální kalcifikace nebo papilární apokrinní změny.1 Diagnóza komplexního fibroadenomu je spojena se zvýšeným rizikem invazivního karcinomu prsu u obou prsů. Dupont et al prokázali, že relativní riziko invazivního karcinomu prsu je 3,10krát vyšší u žen s komplexními fibroadenomy ve srovnání s 2,17krát vyšším rizikem u pacientek s typickými fibroadenomy.8 Nedávná studie provedená Nassarem et al však zjistila, že komplexní fibroadenomy nepřinášejí zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu nad rámec zavedených histologických znaků a měly by být léčeny na základě souvisejících histologických nálezů.9

Dalším klíčovým rozlišením je rozlišení mezi fibroadenomem a fylodózním tumorem, další fibroepiteliální lézí prsu. Na rozdíl od fibroadenomů mohou mít fylodózní nádory, i když jsou vzácné, lokálně agresivní nebo vysloveně maligní potenciál a měly by být řešeny chirurgicky.10 Rozlišení mezi nimi je tedy klinicky významné. Fibroadenom a fylodózní tumor mají mnoho společných zobrazovacích nálezů a je obtížné je odlišit na všech zobrazovacích metodách prsu (obr. 7A). Přítomnost intralezionálních štěpů a cystických prostor na ultrazvuku může svědčit ve prospěch fylodózního tumoru (obrázek 7B).11 Tyto znaky však nebyly shledány spolehlivě užitečnými pro odlišení. Studie zaměřená na diferenciaci těchto lézí pomocí MRI zjistila nesignifikantní rozdíl v heterogenní vnitřní struktuře a neenhancující septaci, přičemž fylodózní tumory vykazovaly tyto znaky častěji než biopticky prokázané fibroadenomy.7 Navzdory těmto jemným rozdílům nakonec studie zjistila, že fylodózní tumory a fibroadenomy nelze na MRI prsu přesně odlišit. Diagnózu dále komplikuje podobný klinický obraz; fylodózní nádory však bývají ve srovnání s fibroadenomy diagnostikovány v pozdějším věku, s mediánem věku při prezentaci 42 až 45 let.12,13

Kromě fylodózních nádorů se zobrazovací znaky fibroadenomů překrývají i s dalšími fibroepiteliálními lézemi včetně tubulárního adenomu a laktačního adenomu. Tubulární adenomy jsou vzácné a vyskytují se především u mladších žen. Tubulární adenomy mohou mít různý vzhled související s věkem pacientky. U mladších pacientek se jeví jako nekalcifikovaná, ohraničená, solidní masa, podobně jako fibroadenom (obrázek 8). U starších pacientek se mohou jevit jako podezřelé, nepravidelné útvary s mikrokalcifikacemi vyžadujícími core biopsii, i když to je méně časté.14

Laktační adenomy jsou časté solidní útvary prsu diagnostikované během těhotenství, o nichž se předpokládá, že vznikají v důsledku fyziologických změn těhotenství a laktace. Někteří považují tuto masu za variantu fibroadenomu, tubulárního adenomu nebo lobulární hyperplazie, která prodělala histologické změny v důsledku fyziologického stavu vyvolaného těhotenstvím (obr. 9).3 Na ultrazvuku se jeví jako oválné, ohraničené, homogenní, hypoechogenní až izoechogenní masy, neodlišitelné od fibroadenomů. Mohou mít hyperechogenní oblasti, které představují inspirované mléko, a zadní enhancement sekundárně způsobený tekutou složkou, což může sloužit jako užitečné diagnostické znaky na ultrazvuku.1,3 Na mamografu mohou mít radiolucentní oblasti představující obsah tuku v mléce sekundárně způsobený laktační hyperplazií. Vzácně se mohou laktační adenomy jevit na ultrazvuku jako podezřelé s nepravidelnými konturami a zadním akustickým stínem.3 Laktační adenomy vyžadují odběr vzorku tkáně nebo pečlivé sledování s upřednostněním odběru vzorku tkáně, pokud je zobrazovací vyšetření atypické; ačkoli po core biopsii existuje malé riziko vzniku mléčné píštěle.

Přestože je obtížné rozlišit různé benigní fibroepiteliální léze na zobrazovacím vyšetření, může být také náročné rozlišit fibroadenomy od maligních útvarů. Ultrazvukové znaky karcinomů prsu asociovaných s BRCA mohou připomínat benigní útvar, jako je fibroadenom. Karcinom prsu spojený s BRCA se může jevit jako kulatá, ohraničená, hypoechogenní a homogenní masa se zvýšeným průsvitem (obr. 10A-B).15 Znalost osobní a rodinné anamnézy pacientky a stavu BRCA, pokud byl testován, je zásadní pro stanovení managementu masy na mamografu, ultrazvuku nebo MRI. To, co může vypadat jako klasický fibroadenom u pacientky s průměrným rizikem, může být karcinom prsu u BRCA pozitivní nebo jiné vysoce rizikové pacientky (obrázek 10C-F). U benigních nebo pravděpodobně benigních útvarů u pacientek s vysokým rizikem se tedy vzhledem k jejich zvýšenému celoživotnímu riziku vzniku karcinomu prsu snáze provádí biopsie než pravidelné zobrazovací kontroly.

MRI, která je díky své citlivosti jednou z klíčových screeningových metod u BRCA-pozitivní populace, nedokáže spolehlivě odlišit benigní útvary od malignity. Například fibroadenomy mohou mít až v jedné třetině případů dynamický kontrastní zesílení naznačující malignitu.7 Navíc mucinózní karcinom, který je typicky T2 hyperintenzivní, často imituje pravděpodobně benigní lézi.7 High-grade karcinomy mohou mít ohraničené okraje, což je typicky benigní rys, vzhledem k rychlému buněčnému růstu, který umožňuje minimální čas na reaktivní změny parenchymu, které přispívají ke vzniku morfologicky maligní, hrotnaté masy.

Dalšími modalitami používanými především jako doplňkový screeningový nástroj u vysoce rizikových žen jsou gama specifické zobrazení prsu (BSGI) a jeho předchůdce scintimamografie. Při použití s mamografií pro screening karcinomu prsu u žen se zvýšeným rizikem a s denzními prsy BSGI významně zvyšuje citlivost a pozitivní prediktivní hodnotu. BSGI také zvyšuje počet odhalených karcinomů prsu, neboť bylo prokázáno, že dokáže odhalit mamograficky okultní karcinom prsu.16 BSGI využívá radiotracer Tc-99m sestamibi k identifikaci fyziologických rozdílů mezi maligní a normální tkání prsu.16 Fokálně zvýšený záchyt radiotraceru je charakteristickým znakem malignity při BSGI (obr. 11). Fibroadenomy však mohou představovat diagnostický oříšek. Zatímco na BSGI jsou obecně „studené“ (obrázek 12), fibroadenomy a další benigní onemocnění prsu se mohou jevit jako „horké“, se zvýšeným vychytáváním radiotraceru ve srovnání s pozadím (obrázek 13), podobně jako u jiných funkčních modalit, jako je MRI a CEDM. Ve skutečnosti jsou fibroadenomy, fibrocystické onemocnění a zánětlivé léze považovány za dobře známé příčiny falešně pozitivního vychytávání Tc-99m sestamibi. V těchto případech může dvoufázové zobrazení při BSGI pomoci rozlišit mezi benigními a maligními lézemi na základě předpokladu, že vychytávání Tc-99m sestamibi rakovinnými buňkami může přetrvávat na opožděných snímcích ve srovnání s benigními stavy.17 Nedávná studie ukázala, že v 11 falešně pozitivních případech došlo u 9 pacientů k vymývání traceru jednu hodinu po injekci traceru, což tuto představu podporuje.17

Možnosti léčby fibroadenomu

Pokud jsou přítomny klasické znaky fibroadenomu, lze lézi sledovat pomocí zobrazovacích metod každých 6 měsíců po dobu 2 let (nebo po 6, 12 a 24 měsících) bez provedení core biopsie. Přibývá důkazů, které ukazují, že pravidelné sledování pomocí zobrazovacích metod je bezpečnou možností léčby pravděpodobných fibroadenomů. Studie o dlouhodobém sledování, kterou provedli Gordon et al, uvádí, že fibroadenomy lze bezpečně sledovat s mírou růstu objemu až 16 % měsíčně u pacientů < 50 let a až 13 % měsíčně u pacientů > 50 let.18 Tato studie určila, že přijatelná průměrná změna velikosti pro všechny věkové kategorie odpovídá 20% nárůstu všech 3 rozměrů za 6 měsíců.18 Pokud je během sledovacího období pozorován > 20% nárůst, měla by být provedena biopsie.

Výběr biopsie pravděpodobného fibroadenomu je specifický pro praxi a pacienta. Při rozhodování o biopsii se bere v úvahu osobní anamnéza, rodinná anamnéza a věk pacienta spolu se zobrazovacími znaky útvaru. Pokud jsou přítomny jiné než klasické zobrazovací znaky nebo pokud klinický obraz vzbuzuje obavy z malignity nebo fyloidního nádoru (rychlý růst, nový obraz po menopauze atd.), doporučuje se biopsie. Fibroadenomy s epiteliálními abnormalitami zjištěnými při core biopsii vyžadují chirurgickou excizi, i když výskyt malignity v biopticky prokázaném fibroadenomu nebo v jeho sousedství je vzácný.19 Fibroadenomy bez epiteliálních abnormalit diagnostikované core biopsií nepotřebují žádné zvláštní sledování a mohou být ponechány v klidu, pokud jsou asymptomatické. U symptomatických pacientů, kteří chtějí definitivní léčbu fibroadenomu, zahrnují možnosti chirurgickou excizi nebo minimálně invazivní techniky, jako jsou ablační postupy a vakuově asistovaná core biopsie. Obecně jsou ženy s fibroadenomy o velikosti >3 cm odesílány ke konzultaci k chirurgickému výkonu.

Chirurgická excize

Chirurgická excize je nejvyužívanější strategií definitivní léčby fibroadenomu. Přibližně 500 000 fibroadenomů je každoročně léčeno chirurgickou excizí.20 Chirurgický zákrok je pro symptomatickou ženu nejlepší volbou a měla by být zvážena konzultace. Obří fibroadenomy, známé také jako juvenilní fibroadenomy, vyžadují chirurgickou excizi kvůli souvisejícím komplikacím, včetně deformace prsu, potenciální psychické újmy a rychlého zvětšení, které může způsobit žilní kongesci, deformaci žlázy, tlakovou nekrózu a ulceraci.20 I když chirurgický zákrok umožňuje kompletní resekci, existují rizika spojená s celkovou anestezií a také větší možnost špatných kosmetických výsledků vyžadujících další rekonstrukční operaci. Vzhledem k nenádorové povaze fibroadenomů by důležitým cílem léčby měla být kosmetika. Studie Cochranea a kol. zjistila, že k nejlepším kosmetickým výsledkům a nejvyšší spokojenosti pacientek dochází, pokud je vyříznuto < 10 % objemu prsu.21 Pro zlepšení kosmetiky se prosazují minimálně invazivní operační techniky, jako je endoskopická lumpektomie. Při tomto postupu se provedou 3 malé řezy ve střední axilární linii, do oblasti nádoru se zavede trokar a do hrudní stěny se insufluje plynný oxid uhličitý, aby se usnadnil přístup k nádoru. Nádor je poté vypreparován a získán buď vcelku, nebo po částech v závislosti na počáteční velikosti pomocí sáčku na odběr vzorku.20 Endoskopické odstranění tímto extramamárním přístupem bylo navrženo jako nejlepší možnost pro benigní nádory prsu, jako jsou fibroadenomy, s ohledem na nízký věk pacientek a vynikající kosmetické výsledky.22 Nicméně otevřená excize je stále častější. Snahou je také zlepšit kosmetiku u otevřených prs zachovávajících operací provedením řezů v cirkumareolární oblasti nebo v inframamární rýze.20

Minimálně invazivní techniky

Kromě minimálně invazivních chirurgických přístupů se při léčbě fibroadenomů používají i minimálně invazivní ordinační postupy. Kancelářské techniky prováděné v lokální anestezii postrádají rizika celkové anestezie a ve srovnání s otevřenou operací jsou relativně bezbolestné. Slibují také lepší kosmetické výsledky, protože při perkutánních ablačních technikách dochází k malé nebo žádné ztrátě tkáně. Kancelářské postupy jsou také cenově výhodnější. Chirurgické techniky však mají tu výhodu, že po odstranění umožňují dodatečnou patologickou analýzu.

Vakuově asistovaná biopsie prsu – Malé (< 2 až 3 cm) fibroadenomy lze odstranit pod obrazovou kontrolou pomocí vakuově asistovaného zařízení, podobného tomu, které se používá pro vakuově asistovanou jehlovou biopsii. Jehlou se získá více vzorků, dokud se nezdá, že je útvar zcela odstraněn. Úplná excize není zaručena a může dojít ke krvácení a hematomu v důsledku více vzorků potřebných k odstranění, zejména pokud jsou fibroadenomy > 2 cm. Ke vzniku hematomu dochází v míře 0 % až 13 %.20 Odstranění léze se pohybuje v rozmezí 22 % až 98 % v závislosti na kvalitě zobrazovací techniky, šířce jehly a počáteční velikosti léze.20 Tato technika se nevyužívá u maligních lézí kvůli riziku neúplného odstranění. I přes neúplné odstranění a z toho vyplývající riziko recidivy pacienti uvádějí vysokou spokojenost s tímto postupem a dávají mu přednost před chirurgickou excizí.2 Americká společnost prsních chirurgů (ASBrS) ve svém prohlášení z roku 2008 podporuje perkutánní excizi fibroadenomů pod ultrazvukovou kontrolou jako bezpečný, účinný a dobře tolerovaný postup s minimálními náklady, nízkou morbiditou a žádoucími kosmetickými výsledky.

Perkutánní kryoablace pod ultrazvukovou kontrolou – perkutánní kryoablace je nechirurgická možnost schválená FDA pro pacientky, které si přejí definitivní, minimálně invazivní léčbu fibroadenomů. Kryoablaci jako bezpečnou a účinnou léčbu fibroadenomu schválila ve svém prohlášení z roku 2008 také ASBrS. Pečlivý výběr pacientů se provádí podle kritérií ASBrS pro kryoablaci fibroadenomu, včetně nutnosti viditelnosti pomocí ultrazvuku, definitivního histologického potvrzení pomocí core biopsie a velikosti < 4 cm. Ačkoli je kryoablace v lékařské komunitě dobře přijímanou možností léčby, není široce využívána, protože mnoho pojišťoven ji řadí do kategorie zkoumaných.

Kryoablační systémy používají chladicí plyn pod tlakem uvnitř stíněné sondy ke zmrazení přilehlé tkáně. Skutečné plyny při protlačení ventilem mění teplotu vzhledem k tlaku a je zabráněno výměně tepla s okolím. Tento princip je znám jako Jouleův-Thomsonův jev neboli škrticí proces a je základem kryoablačních systémů. Velikost a směr změny teploty závisí na Jouleově-Thomsonově koeficientu plynu, který představuje rychlost změny teploty vzhledem k tlaku. V kryoablačních systémech se na základě jejich příznivých koeficientů nejčastěji používá dusík nebo argon.

Při zákroku se pod sonografickou kontrolou v reálném čase po podání lokální anestezie zavádí do středu nádoru prsu kryoablační sonda o průměru 9 nebo 10 mm. Střední komorou dvoukomorové sondy je vháněn vysokotlaký plyn. Na hrotu sondy plyn vstupuje do expanzní komory, kde tlak klesá a plyn se ochlazuje. Chladný plyn absorbuje tepelnou energii z okolní tkáně vedením, snižuje teplotu tkáně a zmrazuje přilehlou tkáň, čímž vytváří „ledovou kouli“ (obrázek 14). Teplota tkáně je nejchladnější v sousedství sondy, dosahuje -140 °C až -160 °C a zvyšuje se s rostoucí vzdáleností od sondy. Viditelný okraj ledové koule představuje izotermu 0 °C, která není pro tkáň smrtelná. Smrtící izoterma není viditelná. Obvykle se nachází nejméně 5 mm středem od vnějšího okraje a její letální teplota je -20 °C až -40 °C v závislosti na typu tkáně.23 Pro účinnou léčbu musí letální zóna pokrývat celou cílovou lézi s minimálně 5mm okrajem ablace. Průměr „ledové koule“ je určen průtokem plynu a délka „ledové koule“ je určena délkou neizolované sondy. V případě potřeby lze ke zvětšení letální zóny použít více sond. Je třeba dbát na to, aby se „ledová koule“ nerozšířila a nezasáhla další struktury. Jedna ze studií kryoablace karcinomu prsu vyžadovala, aby se útvar nacházel > 5 mm hluboko od kůže a bradavky.24 V praxi však neexistují žádná oficiální kritéria definující přijatelnou vzdálenost od jiných struktur. Techniky, jako je injekce fyziologického roztoku k vytvoření nárazníku mezi útvarem/ošetřovanou oblastí a kůží, mohou pomoci zabránit nechtěnému poškození.

Kryoablace se skládá z cyklu zmrazení a rozmrazení a může trvat až 25 minut v závislosti na velikosti nádoru. Tento cyklus ničí nádorové buňky přímým poškozením a smrtí buněk, poškozením cév a ischémií a nepřímými imunologickými mechanismy.25 Během zmrazování dochází k tvorbě intracelulárního, extracelulárního a intravaskulárního ledu. Intracelulární led způsobuje tvorbu pórů v buněčné stěně. Extracelulární led snižuje množství extracelulární volné vody a zvyšuje extracelulární osmolaritu. V důsledku toho voda opouští intracelulární kompartment, což způsobuje smršťování a dehydrataci buněk.

Při rozmrazování extracelulární led taje dříve než intracelulární led, což způsobuje zvýšení volné extracelulární vody. Poškození endotelu způsobené intravaskulárním ledem zvyšuje propustnost cév a přispívá ke zvýšení extracelulární vody a snížení extracelulární osmolarity. Osmotické gradienty vytlačují během tání vodu dovnitř buněk, což způsobuje jejich bobtnání a praskání vedoucí k poškození a smrti buněk.25 Opožděná imunitní reakce pak vede ke vstřebání poškozené tkáně, přičemž trvá až jeden rok, než se fibroadenom a zóna léčby stanou nehmatnými. U pacientů po kryoablaci fibroadenomu není vyžadováno rutinní následné zobrazování. Pacienti jsou sledováni klinicky se zaměřením na hmatnost fibroadenomu a zóny léčby.

Více studií hodnotilo výsledky kryoablace fibroadenomů. Například Littrup et al zjistili, že 89 % všech fibroadenomů nezávisle na původní velikosti bylo po 12 měsících nehmatných.26 Kaufman et al v roce 2004 zjistili, že 75 % všech fibroadenomů bylo po jednom roce nehmatných s 92% mírou spokojenosti pacientů.27 V roce 2005 Kaufman et al prokázali, že 84 % dříve hmatných fibroadenomů a 94 % fibroadenomů ≤ 2 cm bylo nehmatných v průměrné době sledování 2,6 roku s 97% mírou spokojenosti pacientů.28 Rovněž prokázali 99% medián zmenšení objemu zóny léčby pomocí ultrazvuku v tomto intervalu sledování.28 Hahn et al prokázali, že průměrný objem ablační zóny se po jednom roce zmenšil o 75 % při 96% míře spokojenosti pacientek.29 Další studie Golatta et al hodnotila výsledky kryoablace u fibroadenomů < 3 cm a zjistila, že 93 % z nich bylo po jednom roce nepalpovatelných při 97% míře spokojenosti pacientek.30 Hlášené nežádoucí účinky v těchto studiích byly nezávažné, včetně lokalizovaných kožních změn, indurbace, hematomu a přetrvávající bolesti prsu.31 32

Rádiofrekvenční ablace (RFA) – RFA využívá vysokofrekvenční střídavý elektrický proud podávaný sondou se středem v cílové lézi, podobně jako kryoablace. Elektrický proud ohřívá molekuly vody v přilehlé tkáni a způsobuje koagulaci. Molekuly vody jsou v neoplastické tkáni častější než v okolní zdravé tkáni.32 Kromě toho jsou neoplastické cévy abnormální a náchylnější ke koagulačním účinkům ve srovnání se zdravými cévami. Tyto vlastnosti společně způsobují přednostní ablaci abnormální tkáně. Při RFA je vyžadován 1 cm okraj tkáně kolem léze, což omezuje její použití u lézí v blízkosti kůže, hrudní stěny nebo prsních implantátů.32 Většina literatury týkající se RFA se soustředí na karcinom prsu a mnozí ji považují za nejslibnější ablační metodu u karcinomu prsu s dobrými dlouhodobými výsledky.33 Studie zabývající se RFA u fibroadenomu jsou omezené.32 Malé studie však prokázaly úspěch. Teh a kol. referovali o léčbě 2 pacientek s fibroadenomem pomocí RFA, přičemž u obou pacientek byl při šestiměsíčním sledování zaznamenán úplný klinický a technický úspěch.34 K lepšímu vymezení úlohy RFA při léčbě fibroadenomu je zapotřebí dalšího výzkumu.

Laserová ablace – při laserové ablaci se perkutánně zavádí tenké vlákno pod ultrazvukovou nebo MRI kontrolou. Vláknem je přiváděna nízkovýkonná světelná energie laseru, která zahřívá okolní tkáně. Nekróza nádoru závisí na době expozice a teplotě tkáně.31 Teplotu tkáně lze sledovat pomocí termometrie na MR nebo pomocí monitorů vnitřní teploty.32 Plochu a tvar nekrózy je obtížné předpovědět kvůli biologické variabilitě, zuhelnatění hrotu vlákna a měnícím se optickým a tepelným vlastnostem tkáně během laserové fotokoagulace.31 Pouze několik studií použilo tuto techniku pro léčbu fibroadenomů. Ačkoli se tato technika může pochlubit rychlou dobou léčby a mírou úspěšnosti srovnatelnou s kryoablací fibroadenomů v několika provedených studiích, častěji se vyskytovaly komplikace, zejména poranění kůže a bolest.31 V důsledku toho se v klinické praxi příliš neuplatňuje.

Vysokointenzivní fokusovaná ultrasonografie (HIFU) – jedná se o relativně novou, zcela neinvazivní ablační techniku, při níž je ultrazvukový paprsek generovaný piezoelektrickým měničem zaměřen na cílovou tkáň buď pod kontrolou MRI (MRgFUS), nebo pod kontrolou ultrazvuku.31,32 Ultrazvukový paprsek se šíří tkání jako vysokoenergetická tlaková vlna, která zahřívá cílovou tkáň na 60-95 °C a způsobuje denaturaci bílkovin a koagulační nekrózu, aniž by zasáhla okolní zdravou tkáň.31 Tato technika prokázala úspěch při léčbě karcinomu prsu a probíhají klinické studie fáze II.32 HIFU se zkoumá také jako léčba fibroadenomu. Hynynen et al léčili 11 fibroadenomů pomocí MRgFUS a dosáhli technického úspěchu 72 %, definovaného jako částečné nebo úplné nezvětšení na následné MRI.35 Další studie Kovatcheva et al prokázala zmenšení objemu o 72,5 % při 12měsíčním sledování.36 Další studie probíhají a je nutné další sledování pacientů. Ačkoli je tato technika slibná, je třeba provést další výzkum jejího využití u fibroadenomů.

Závěr

Fibroadenomy jsou časté útvary prsu, zejména u žen mladších 30 let. Zobrazovací znaky fibroadenomu se překrývají s mnoha dalšími benigními a maligními útvary prsu. Proto fibroadenomy tvoří velkou část biopsií prsu. Při léčbě fibroadenomů je vzhledem k jejich benignosti a populaci pacientek hlavním problémem kosmetika. Nejčastější volbou léčby zůstává otevřená chirurgická excize. K účinné léčbě fibroadenomů se však využívá více minimálně invazivních technik, zejména perkutánní kryoablace pod ultrazvukovou kontrolou, s lepšími kosmetickými výsledky i dalšími výhodami, jako je nákladová efektivita, absence rizika celkové anestezie a větší pohodlí pacientky.

1. Chu B, Crystal P. Imaging of fibroepithelial lesions: a pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2012;63(2):135-145. doi:10.1016/j.carj.2010.08.004.
2. Soltanian H, Lee M. Breast fibroadenomas in adolescents: current perspectives. Adolesc Health Med Ther 2015;6:159-63. doi:10.2147/ahmt.s55833.
3. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, et al. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics 2007;27(suppl_1). doi:10.1148/rg.27si075505.
4. Goel N, Knight T, Pandey S, et al. Fibrous lesions of the breast: imaging-pathologic correlation. Radiographics 2005;25(6):1547-1559.
5. Panikkath R, Panikkath D. Mach band sign: an optical illusion. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2014;27(4):364-365.
6. Nussbaum S, Feig S, Capuzzi D. Případ dne v oblasti zobrazování prsu. Radiographics 1998;18:243-245.
7. Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differentiation of phyllodes breast tumors from fibroadenomas on MRI. Am J Roentgenol 2005;185(5): 1317-1321. doi:10.2214/ajr.04.1620.
8. Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med 1994;331(1):10-15. doi:10.1056/nejm199407073310103.
9. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al. Complex fibroadenoma and breast cancer risk: A Mayo Clinic benign breast disease cohort study. Breast Cancer Res Treat 2015;153(2):397-405. doi:10.1007/s10549-015-3535-8.
10. Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al. Primární léčba fylosarkomu prsu. Cancer 2000;89(7):1502-1511. doi:10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1502::aid-cncr13>3.0.co;2-p.
11. Wiratkapun C, Piyapan P, Lertsithichai P, Larbcharoensub N. Fibroadenom versus fyloidní tumor: rozlišovací faktory u pacientů s diagnózou fibroepiteliální léze po core needle biopsii. diagn interv radiol 2014;20(1)27-33. doi:10.5152/dir.2013.13133.
12. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2961-2970. doi:10.1245/s10434-007-9439-z.
13. Bernstein L, Deapen D, Ross RK. Deskriptivní epidemiologie maligních cystosarkomových fylodózních nádorů prsu. Cancer 1993;71(10):3020-3024. doi:10.1002/10970142(19930515)71:10<3020::aid-cncr2820711022 >3.0.co;2-g.
14. Soo MS, Dash N, Bentley R, et al. Tubulární adenomy prsu: zobrazovací nálezy s histologickou korelací. Am J Roentgenol 2000;174:757e61
15. Rhiem K, Flucke U, Schmutzler R. BRCA1-associated breast carcinomas often present with benign sonographic features. Am J Roentgenol 2006;186(5):E11-E12.
16. Brem RF, Ruda RC, Yang JL, Coffey CM, Rapelyea JA. Breast-specific-imaging for the detection of mammographically occult breast cancer in women at increased risk (Zobrazování prsu pro detekci mamograficky okultního karcinomu prsu u žen se zvýšeným rizikem). J Nucl Med 2016;57(5):678-684. doi:10.2967/jnumed.115.168385.
17. Park JS, Lee AY, Jung KP, Choi SJ, Lee SM, Bae SK. Diagnostická výkonnost gama zobrazení specifického pro prs (BSGI) u karcinomu prsu: užitečnost dvoufázového zobrazení s 99mTc-sestamibi. Nucl Med Mol Imaging 2012;47(1):18-26. doi:10.1007/s13139-012-0176-2.
18. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solidní masy prsu diagnostikované jako fibroadenom při tenkojehlové aspirační biopsii: přijatelná míra růstu při dlouhodobém sledování. Radiology 2003;229 (1):233-238. doi:10.1148/radiol.2291010282.
19. Sanders LM, Sara R. The growing fibroadenoma. Acta Radiologica Open 2015;4 (4): 204798161557227. doi:10.1177/20479816155 72273.
20. Lakoma A, Kim ES. Minimálně invazivní chirurgická léčba benigních lézí prsu. Gland Surg 2014;3(2):142-148.
21. Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson AR, et al. Cosmesis and satisfaction after breast-cerving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br J Surg 2003;90:1505-1509
22. Kitamura K, Inoue H, Ishida M, Kinoshita J, Hashizume M, Sugimachi K. Endoscopic extirpation of benign breast tumors using an extramammary approach. Am J Surg 2001;181(3):211-214. doi:10.1016/s0002-9610(01)00562-1.
23. Maria T, Georgiades C. Percutaneous cryoablation for renal cell carcinoma. J Kidney Cancer VHL 2015;2(3):105. doi:10.15586/jkcvhl.
24. Tomkovich K, Sevrukov A, Hicks R. Cryoablation as a primary treatment of low risk breast cancer in women 65 and older: imaging findings and interim update of the Ice3 trial. Příspěvek přednesený na vědeckém shromáždění a výročním zasedání RSNA, 30. listopadu 2016; Chicago IL.
25. Erinjeri JP, Clark TW. Kryoablace: mechanismus účinku a zařízení. J Vasc Interv Radiol 2010;21(8). doi:10.1016/j.
26. Littrup PJ, Freeman-Gibb L, Andea A a další (2005). Kryoterapie fibroadenomů prsu. Radiology 234(1),63-72.
27. Kaufman CS, Bachman B, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, White M, Carolin K. Cryoablation treatment of benign breast lesions with 12 month follow-up. Am J Surg 2004;188(4):340-348.
28. Kaufman CS, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, Smith JS, Francescatti D, Simmons R, et al. Office-based cryoablation of breast fibroadenomas with long-term follow-up. Breast J 2005;11(5):344-350.
29. Hahn M, Pavlista D, Danes J, et al. Ultrazvukem řízená kryoablace fibroadenomů. Ultraschall Med (Stuttgart, Německo: 1980) 2013;34(1):64-68. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02011919. Přístup 6. listopadu 2018.
30. Golatta M, Harcos A, Pavlista D, et al. Ultrazvukem navigovaná kryoablace fibroadenomů prsu: pilotní studie. Arch Gynecol Obstet 2015;291(6):1355-1360.
31. Peek MCL, Ahmed M, Pinder SE, Douek M. A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata. J Ther Ultrasound 2016;4(1). doi:10.1186/s40349-016-0045-z.
32. Sag AA, Maybody M, Comstock C, Solomon SB. Perkutánní obrazem řízená ablace nádorů prsu: přehled. Sem Intervent Radiol 2014;31(02):193-202. doi:10.1055/s-0034-1376159.
33. Noguchi M, Motoyoshi A, Earashi M, Fujii H. Dlouhodobé výsledky pacientek s karcinomem prsu léčených radiofrekvenční ablací. Eur J Surg Oncol 2012;38(11):1036-1042.
34. Teh HS, Tan S M. Radiofrekvenční ablace – nový přístup k perkutánní eradikaci benigních bul v prsu. Breast J 2010;16(3):334-336.
35. Hynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: a feasibility study. Radiology 2001;219(1):176-185.
36. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M, Boulanger L, Laurent N, Poncelet E. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma-a multicenter experience. J Ther Ultrasound 2015;3(1):1. doi: 10.1186/s40349-014-0022-3.

Zpět nahoru