7 – PŮVODNÍ ČLÁNEK
GENITALIA, FEMALE

Fibrinové lepidlo a syntéza vaginální klenby na abdominálních hysterektomiích samic králíků1

Adesivo de fibrina e a síntese da cúpula vaginal após histerectomia abdominal em coelhos fêmeas

Ari Gonçalves LimaI; Murched Omar TahaII; Henri Chaplin RivoireIII; Anna Tereza Negrini FagundesIV; Djalma José FagundesV

IMD, odborný asistent, katedra chirurgie, FURG, Rio Grande-RS, Brazílie
IIPhD, docent, oddělení chirurgických technik a experimentální chirurgie, katedra chirurgie, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brazílie
IIIPhD, docent, vedoucí katedry chirurgie, FURG, Rio Grande-RS, Brazílie
IVGraduate student, Santo Amaro University Medical School (UNISA), Sao Paulo-SP, Brazílie
VPhD, docent, Surgical Techniques and Experimental Surgery Division, Department of Surgery, UNIFESP, Sao Paulo-SP, Brazílie

Korespondence

ABSTRACT

CÍL: Zkoumat účinnost fibrinového lepidla ve srovnání se stehem z kyseliny polyglykolové na podporu uzavření poševní klenby králíka po abdominální hysterektomii.
METODY: Dvacet samic dospělých novozélandských králíků bylo podrobeno abdominální hysterektomii a náhodně rozděleno na šití polyglykolovou kyselinou (G-PA / n=10) nebo uzavření poševní klenby fibrinovým lepidlem (G-FG / n=10). Rentgenologické vyšetření umožnilo identifikovat narušení klenby poševní suturou nebo píštěle do močového měchýře nebo konečníku. Videovaginoskopická studie umožnila identifikovat přítomnost celulitů, tvorbu abscesů, granulací tkáně nebo granulomů. Test prasknutí vaginální manžety umožnil identifikovat podle úniku vzduchových bublinek a záznamu tlaku ruptury. Histologické řezy obarvené Picrosiriusovou červení umožnily změřit hojení fibrózní tkáně.
Výsledky: Videovaginoskopie identifikovala významný rozdíl (Fisherův test p<0,3142) granulační tkáně u zvířat G-PA (40 %) ve srovnání s G-FG (20 %). Hrubá prohlídka prokázala stejný vztah ve výskytu granulační tkáně (Fisherův test p<0,1749) u G-PA (50 %) a G-FB (20 %). Výskyt viscerální adheze k ráně poševní klenby byl statisticky významný (Fisherův test p< 0,1749) u G-PA (50 %) a G-FG (20 %). Tlak ruptury (mm Hg) při testu prasknutí byl podobný (p<0,0421) u zvířat G-PA (61,5±19,3) a G-FG (72,5±21,9). Kolagenová matrix hojení klenby rány byla podobná (p<0,0231) u zvířat G-PA (31,63±15) a G-FG (23,2±13,2).
Závěr: Uzávěr poševní klenby pomocí fibrinového lepidla je bezpečný a spolehlivý postup po abdominální hysterektomii u králičí samice.

Klíčová slova: Hysterektomie. Fibrinové tkáňové lepidlo. Vagina. Králíci.

RESUMO

CÍL: Zkoumat účinnost fibrinového tkáňového lepidla a stehu s použitím nitě kyseliny polyglykolové k podpoře uzavření vaginální kopule u samic králíků po abdominální hysterektomii.
Metody: Dvacet samic novozélandských dospělých králíků podstoupilo abdominální hysterektomii a bylo jim přiděleno sešití vaginální kopule nití kyseliny polyglykolové (G-PA / n=10) nebo fibrinovým lepidlem (G-FG / n=10). Radiologické vyšetření bylo provedeno za účelem identifikace dehiscencí nebo píštělí močového měchýře nebo konečníku. Videovaginoskopie byla provedena za účelem zjištění přítomnosti sekretu, abscesů, granulační tkáně nebo granulomu typu cizího tělesa. Ke zjištění průchodnosti stehu byl proveden test tlakem při prasknutí uzavřeným vodou in vitro. Tkáň jizvy byla studována barvením pikrosiriovou červení k měření fibrotické tkáně.
Výsledky: Videovaginoskopie prokázala významný rozdíl (Fisherův test p<0,3142) v množství granulační tkáně ve skupině G-PA (40 %) ve srovnání se skupinou G-FG (20 %). Makroskopická analýza ukázala stejný vztah s granulační tkání (Fisherův test p< 0,1749) u G-PA (50 %) a G-FB (20 %). Viscerální adheze k vaginální kopuli byla statisticky významná (Fisherův test p< 0,1749) u G-PA (50 %) a G-FG (20 %). Tlak při prasknutí (mmHg) byl podobný (p<0,0421) u zvířat skupiny G-PA (61,5±19,3) a G-FG (72,5±21,9). Kolagenní matrix jizvy měla podobné výsledky (p< 0,0231) mezi G-PA (31,63±15) a G-FG (23,2±13,2).
ZÁVĚR: Uzavření vaginální kopule pomocí fibrinového lepidla je bezpečný a spolehlivý postup po abdominální hysterektomii u samic králíků.

Deskriptory: Hysterektomie. Adesivo tecidual de fibrina. Vagina. Coelhos.

Úvod

Hysterektomie je široký chirurgický zákrok a provádí se u 20-30 % žen do 6. dekády života. Ve Spojených státech amerických bylo ročně provedeno přibližně 600 000 hysterektomií1,2. Konečná data-SUS (Public Health Service – Brazílie) uvádějí 65 569 hysterektomií v Brazílii3.

Přestože se mortalita pohybuje kolem 3 %, pooperační morbidita může dosáhnout 42,8 %4. Často se vyskytoval vaginální hnisavý5,6 nebo hemoragický výtok7,8, bolesti perinea nebo podbřišku9, stížnosti na močení10, dyspareunie nebo postkoitální špinění5,10 . Tyto příznaky byly spojeny s problémy zahrnujícími vaginální manžetu včetně krvácení9, hematomu7,11, celulitidy9,12, tvorby abscesu9 , granulace tkáně9,13, granulomu9,13 nebo viscerálních adhezí k poševní klenbě14. Výskyt těchto komplikací může souviset s technikou (otevřená nebo uzavřená poševní manžeta) nebo s typem šití poševní manžety15.

Vhodné chirurgické řešení poševní manžety by mělo být technicky jednoduché, minimalizovat riziko infekce, dehiscence a krevních ztrát a snížit četnost pozdních komplikací, jako je granulace tkáně manžety16. Sešití poševní manžety bylo spojeno s granulací tkáně pomocí obyčejného katgutu (26 %) nebo chromového katgutu (40 %). Technika bez uzávěru byla spojena se srůstem pánevních vnitřností (47 %)17.

Jinak je fibrinové lepidlo současným biologickým chirurgickým lepidlem používaným v několika orgánech a tkáních včetně dělohy a děložní trubice18-21 . Používá se jako bezpečný a spolehlivý materiál při hemostatických a šicích zákrocích. Jako derivát lidské plazmy vyvolává fibrin mírnou a přechodnou zánětlivou reakci a během několika dnů se zcela vstřebá. Předpokládali jsme, že fibrinové lepidlo může dosáhnout svých příznivých účinků na zánětlivé hojení poševní klenby zhoršením tvorby granulační tkáně a s výhodou zabránit vzniku dalších granulomů.

Cílem této studie je tedy prozkoumat účinnost fibrinového lepidla ve srovnání se stehem z kyseliny polyglykolové na podporu uzávěru poševní klenby králíka, po abdominální hysterektomii, a ověřit zánětlivou odpověď stupně.

Metody

Protokol studie (č. 971/00) byl schválen institucionální etickou komisí Federální univerzity São Paulo, São Paulo, Brazílie. Všechny postupy byly v souladu s pravidly COBEA (Brazilský výbor pro pokusy na zvířatech) a Směrnicí pro péči o laboratorní zvířata a jejich používání.

Zvířata a skupiny

Zvířata byla umístěna a chována ve zvířecích zařízeních na Federální univerzitě Rio Grande (FURG – RS – Brazílie) podle příslušných směrnic. Dvacet samic novozélandských albínských králíků, starých 8 měsíců, s hmotností v rozmezí 3 850 t0 4 500 g bylo náhodně rozděleno do skupiny šití kyselinou polyglykolovou (G-PA / n=10) a skupiny fibrinového lepidla (G-FG / n=10).

Anestetický postup

Všechna chirurgická řízení byla provedena v celkové anestezii podle následujícího standardního protokolu. Po šesti hodinách lačnění pro pevnou stravu a čtyřech hodinách pro tekutou stravu dostala zvířata intramuskulární injekci (2 ml/Kg) anestetického roztoku zolazepamchloridu (125 mg) a tiletaminchloridu (125 mg) v 5 ml destilované vody (ZoletilTM, Virbac Lab. – São Paulo- Brazílie). Analgezie byla zajištěna intramuskulární injekcí (0,05 mg/Kg) fentanile citrátu (FentanilTM, Janssen Cilag Indústria Farmacêutica – São Paulo – Brazílie). Těsně po indukci anestezie byla podána jednorázová intramuskulární dávka (200mg/Kg) cefalotinu sodného (Laboratório Teuto Brasileiro – São Paulo – Brazílie).

Chirurgický postup abdominální hysterektomie

Zvíře bylo fixováno v poloze na zádech a za aseptických podmínek byla provedena střední laparotomie. Oba děložní rohy byly sevřeny a vytaženy z dutiny břišní, aby se obnažily pravé a levé děložní cévy, které byly všechny sešity a odstraněny. Nyní byla sevřena poševní klenba a děloha byla resekována řezem skalpelem 0,5 mm od horního okraje svorky (obr. 1).

U zvířat skupiny sutura (G- PA) byly hranice přední a zadní vrstvy poševní klenby uzavřeny pěti přerušovanými stehy z kyseliny polyglikolové 3. U zvířat skupiny sutura (G- PA) byla děloha sešita pěti přerušovanými stehy.0 (obrázek 2).

U zvířat skupiny s fibrinem (G- FG) se na hranice poševní klenby jemně naneslo 0,25 ml fibrinového lepidla (TissucolTM, Baxter do Brasil – São Paulo – Brazílie), které podpořilo vytvoření slabé adhezivní vrstvy mezi přední a zadní hranicí poševní klenby. Po sedmi minutách byla svorka odstraněna (obrázek 3). Svalová aponevrotická břišní stěna byla uzavřena přerušovanými polyglykolovými stehy 3.0 a kůže jednou řadou nylonového stehu 4.0.

Šestitýdenní sledování

V období sledování byl zaznamenán výskyt horečky, infekce řezu nebo abscesu, tekuté stolice nebo odmítnutí žrádla či pitné vody. Každých pět dní byla kontrolována hmotnost. Jakmile byly zjištěny jakékoli známky těžkého utrpení, veterinární lékař výzkum přerušil a zvířata byla odeslána k eutanazii.

Radiografické vyšetření

Ve 45. dni byla zvířata v anestezii podrobena radiografickému vyšetření (SiemensTM – Heliophos 4b Com Image – 320mA, 50 Kv – zesilovač obrazu). Do vaginální dutiny byla zavedena Foleyho sonda (10Fr) a balonek byl nafouknut 5 ml destilované vody a druhým kanálem bylo vstříknuto 5 ml radioprostorového roztoku 0,65 mg megluminového jodaminu (TelebrixTM – Aspen Farmacêutica S/A – São Paulo – Brazílie). Rentgenové desky s expozicí 0,0016 s umožnily identifikovat rozrušení klenby vaginálního stehu nebo píštěle do močového měchýře nebo konečníku.

Videovaginoskopická studie

Videovaginoskopie byla provedena bezprostředně po rentgenové studii a pomocí přístroje Optical StorzTM 5mm/30o spojeného s mikrokamerou SamsungTM Digital Color CCs-212N, 300wattovým zdrojem Xenon StorzTM, snímání a přenos obrazu pomocí Telecan StorzTM na Sony Color MonitorTM. Vagina byla distendována 8 ml fyziologického roztoku a vaginální klenba byla vyšetřena za účelem identifikace přítomnosti, celulitidy, tvorby abscesů, granulací tkáně nebo granulomu.

Odběr vzorků a eutanazie

Řez ve tvaru U na břišní stěně umožnil bezpečný přístup do břišní dutiny a identifikaci případných adhezí. Po hrubé prohlídce dutiny břišní byla celá pochva šetrně resekována. Eutanazie byla provedena intravenózní injekcí chloridu draselného (2 ml) až do zástavy kardiorespirace.

Test prasknutí vaginální manžety

Test prasknutí in vitro byl zajištěn zavedením dvoucestné sondy Foley 15Fr, která byla zavázána v poševním ústí nafouknutým balonkem. Druhý způsob sondy byl připojen do Y zařízení. Jedna větev byla připojena k 20ml injekční stříkačce (sloužila ke vstřikování vzduchu) a druhá větev byla připojena k manometru (Welch Allyn TycosTM – USA) pro měření intravaginálního tlaku (mm Hg). Vagina byla ponořena do fyziologického roztoku a postupné zvyšování tlaku bylo zajištěno vstřikováním vzduchu až do prasknutí klenotního stehu, které bylo identifikováno únikem vzduchových bublin. Byl zaznamenán tlak při ruptuře.

Histologický postup

Vzorky pochvy byly fixovány v 10% roztoku formalínu, zalité do parafínu a byly z nich vyříznuty 5 µm řezy a obarveny Picrosiriusovou červení. U všech skupin byly náhodně provedeny tři histologické řezy podél linie šití. Histologické hodnocení provedl nezávislý patolog, který neznal experimentální skupiny, z nichž byly vzorky odebrány. Snímky byly pořízeny kamerou s vysokým rozlišením z optického mikroskopu CARL ZEISS AxilabTM. Pro analýzu morfometrických dat byl použit program Image Pro Plus verze 4.5TM (Media Cybernetics, Silver Spring, MD, USA).

Statistická analýza

Statistická metodika představovala kvalitativní proměnné pomocí absolutní (n), relativní (%) četnosti a kvantitativní proměnné pomocí průměrů, směrodatné odchylky (sd) a mediánu. Byla přijata hladina významnosti 0,05 (α < 5 %) a popisné hladiny (p) nižší než tyto hodnoty byly považovány za významné.

Výsledky

Doba operačního výkonu u G-PA byla 22,8 (±3,4) minut a 24,6(±4,4) minut u G-FG. Nebylo to statisticky významné (Fisherův test p<0,023).

Rentgenografické vyšetření prokázalo únik radioplastického roztoku do dutiny břišní tvořící omezený prostor (méně než 0,5 ml) u jednoho zvířete G-PA. Tento výskyt v 10 % nebyl statisticky významný.

Videovaginoskopie identifikovala významný rozdíl (Fisherův test p<0,3142) granulační tkáně u zvířat G-PA (40 %) ve srovnání s G-FG (20 %). Hrubá prohlídka prokázala stejný poměr ve výskytu granulační tkáně (Fisherův test p<0,1749) u G-PA (50 %) a G-FB (20 %).

Ve videovaginoskopii ani při hrubé prohlídce nebyl zjištěn žádný absces, celulitida ani píštěl.

Výskyt viscerálních adhezí k ráně břišní stěny byl u obou skupin podobný, bez statistického rozdílu (Fisherův test p<0,50) u G-PA (30 %) a G-FG (20 %). Na druhé straně viscerální adheze k ráně poševní klenby byly statisticky významné (Fisherův test p<0,1749) u g-PA (50 %) a G-FG (20 %).

Test prasknutí in vitro (obrázek 4) neprokázal žádné statistické rozdíly (p<0,0421) u zvířat G-PA (61,5±19,3) a G-FG (72,5±21,9).

Kolagenní matrix hojení klenby (obr. 5) byla podobná (p<0,0231) u zvířat G-PA (31,63±15) a G-FG (23,2±13,2).

Diskuse

Krátký přehled za posledních šest let věnovaný chirurgickému řešení poševní klenby po totální abdominální hysterektomii ukázal pouze zprávy u člověka5-15 . Všichni se zabývají vztahem chirurgických technik uzávěru klenby k pooperačním stížnostem. Nebyly zjištěny žádné zprávy využívající zvířecí model.

Hlavní problém se týkal dvou chirurgických postupů: otevřeného nebo uzávěru poševní klenby. Byla diskutována míra výtoku z pochvy5-8, hematomy7,11, sexuální dysfunkce5,10, viscerální adheze14,16, horečka a infekce9, granulace klenby poševní9,13,14,16 a byla navržena různá zlepšení operačních technik. The different patient samples and suture materials as the correlated procedures act as limiting factor to a made a consensus.

We proposed an animal model hereby that intend to promote a standard model that allows a rational and controlled of a multiple variables involved. Pro počáteční účel bylo testováno srovnání dvou postupů uzávěru.

Totální abdominální hysterektomie s uzávěrem vaginální klenby je častěji uváděna než technika otevřené klenby15,17, pravděpodobně kvůli delší operační době otevřeného postupu. Tato delší operační doba u techniky otevřené klenby vyplývá z potřeby peritoneálního krytí i hemostatických stehů kolem poševní manžety. V této studii nebylo v obou skupinách peritoneum šito a nebyly zaznamenány žádné signifikantní rozdíly (Fisherův test p<0,023) v operační době při použití stehů nebo lepidla, ačkoli fibrinové lepidlo vyžadovalo k celkové polymeraci přibližně sedm minut. Hemostatické a adhezivní vlastnosti fibrinu umožnily zabránit hemoragickým ztrátám a zároveň podpořily uzavření okrajů klenby.

Při zákroku s uzavřenou klenbou je kolekce pánevní tekutiny pravděpodobně výsledkem směsi krve, lymfatické a serózní tekutiny a nekrotických zbytků, které se shromažďují kolem poševní klenby15,22 . Organická reakce na materiál sutury a ischemie podporovaná pokračující nebo přerušenou suturou by měly být zodpovědné za hlavní míru nekrotických zbytků. Chirurgické lepidlo, například fibrinové lepidlo, by tedy mohlo být účinným postupem, který podpoří uzavření klenby s menším množstvím nekróz a zároveň podpoří hemostázu. Výsledky videovaginoskopie a hrubé inspekce potvrdily méně granulační tkáně a zánětlivé reakce u zvířat s uzávěrem fibrinovým lepidlem.

Míra sběru byla hlášena v rozmezí od 34 do 66 % u uzavřené operace a 40 % u otevřeného zákroku na manžetě a míra infekce byla vysoká u otevřeného zákroku23,24 . Absence abscesů, celulitid nebo píštělí u obou skupin potvrzuje adekvátnost zvířecího modelu a provedení operační techniky. Pouze u jednoho zvířete ze sešívané skupiny se objevila píštěl s malou kolekcí rentgenového roztoku na pravé straně poševní klenby.

Viscerální adheze k břišní ráně byly u obou skupin podobné, ale adheze k poševní klenbě byly výrazně vyšší u sešívané skupiny. Fibrin je biologický derivát a je spojen s menší zánětlivou reakcí na všechny ostatní tkáně, kde byl použit. To by mělo hrát klíčovou roli v menší tvorbě adhezí.

Jak již bylo uvedeno, v posledních šesti letech se neobjevily žádné zprávy o zvířecím modelu pro uzávěr děložní klenby. Zde popsaný zvířecí model se zdál být proveditelný a vhodný pro další studie. Tyto výsledky přinejmenším naznačují, že fibrin byl účinný při podpoře uzávěru poševní klenby s menším výskytem výtoku z pochvy, menším množstvím granulační tkáně a s podobnou odolností jako přerušovaná polyglykolová sutura. Tento postup by mohl být považován za experimentální postup pro další výzkum uzávěru děložní klenby u žen, především při vaginální hysterektomii.

Závěr

Uzávěr vaginální klenby pomocí fibrinového lepidla je bezpečný a spolehlivý postup po abdominální hysterektomii na králičím modelu.

1. Kovac SR, Barthan S, Lister M, Tucker L, Bishop M, Das A. Guidelines for the selection of the route of hysterectomy: application in a resident clinic population. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1521-7.

2. Davies A, Hart R, Magos A, Hadad E, Morris R. Hysterektomie: operační cesta a komplikace. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104(2):148-51.

3. Ministério da Saúde. Procedimentos hospitalares do SUS. Dostupné v http://www.datasus.gov.br/cgi/sih/pimap.htm (přístup v červnu/25/2008).

4. McDonald TW. Hysterektomie: indikace typy a alternativy. In: Hysterektomie: Copeland LJ. Učebnice gynekologie. 5ed. Philadelphia: Saunders; 1993. s.779-801.

5. Krogh RA, Rasmussen KL. Kolekce tekutiny poševní klenby po hysterektomii: frekvence a klinický význam. Ugeskr Laeger. 2006;168(19):1867-70.

6. Janschek EC, Hohlagschwandtner M, Nather A, Schindl M, Joura EA. Studie neuzavření peritonea při vaginální hysterektomii. Arch Gynecol Obstet. 2003;267(4):213-6.

7. Morris EP, El-Toukhy T, Toozs-Hobson P, Hefni MA. Zdokonalení operační techniky k prevenci výskytu hematomu klenby po vaginální hysterektomii. J Obstet Gynaecol. 2001;21(4):379-82.

8. Malinowski A, Molas J, Maciolek-Blewniewska G, Cieslak J. The modification in surgical technique of incision and closure vault of the vagina during vaginal hysterectomy on the incidence of vault haematoma. Ginekol Pol. 2006;77(2):117-25.

9. Shen CC, Hsu TY, Huang FJ, Roan CJ, Weng HH, Chang HW, Chang SY. Srovnání jednovrstvého a dvouvrstvého uzávěru vaginální manžety a otevřené vaginální manžety při laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(4):474-80.

10. Tunuguntla HS, Gousse AE. Ženská sexuální dysfunkce po vaginální operaci: přehled. J Urol. 2006;175(2):439-46.

11. Miskry T, Magos A. Mass closure: nová technika uzávěru poševní klenby při vaginální hysterektomii. BJOG. 2001;108(12):1295-7.

12. Watrowski R, Friebe Z. Současný pohled na perioperační komplikace a tvorbu adhaesion po vaginální hysterektomii ve vztahu k uzávěru vs. neuzavření peritonea v kombinaci s otevřenou vs. uzavřenou vaginální manžetou. Ginekol Pol. 2006;77(12):973-9.

13. Tannirandorn Y, Tuchinda K. Granulace poševní klenby po totální abdominální hysterektomii s použitím polyglaktinu pro uzávěr klenby. J Med Assoc Thai. 2001;84(5):693-6.

14. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhezivní střevní obstrukce po hysterektomii pro benigní stavy. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1162-6.

15. Aharoni A, Kaner E, Levitan Z, Condrea A, Degani S, Ohel G. Prospektivní randomizované srovnání otevřené a uzavřené vaginální manžety při abdominální hysterektomii. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(1):29-32.

16 Shen CC, Lu HM, Chang HY. Charakteristika a léčba poranění tlustého střeva při laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(1):35-9.

17. Manyonda IT, Welch CR, Macwiney NA. Vliv šicího materiálu na granulaci poševní klenby po abdominální hysterektomii. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:608-12.

18. Dunn CG, Goa KC. Fibrinový tmel: přehled jeho použití v chirurgii a endoskopii. Léčiva. 1999;98:863-86.

19. Rivoire HC, Fagundes DJ, Taha MO, Novo NF, Juliano Y. Esterilização tubária com adesivo cirúrgico sintético: estudo experimental. Rev Col Bras Cir. 2003;30:337-43.

20. Bigolin S, Fagundes DJ, Rivoire HC, Fagundes ATN, Simões R, Simões MJ. Hysteroskopická sterilizace s okluzí ovčí děložní trubice pomocí n-butyl-2-kyanoakrylátové náplasti. Acta Cir Bras. 2007;22(5):401-6.

21. Rivoire HC, Fagundes DJ. Chirurgická lepidla a tubární sterilizace: experimentální studie. J Obstet Gynaecol Res. 2008;34:218-27.

22. Toglia MR, Pearlman MD. Pánevní tekutinové kolekce po hysterektomii a jejich vztah k febrilní morbiditě. Obstet Gynecol. 1994;83:766-70.

23. Slavotinek J, Berman L, Burch D, Keefe B. The incidence and significance of acute post-hysterectomy pelvic collections. Clin Radiol. 1995;50:322-6.

24. Haines CJ, Shan YO, Hung TW, Chung TK, Leung DH. Sonografické hodnocení poševní klenby po hysterektomii. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74:220-3.

Korespondence:
Henri Chaplin Rivoire
Rua Barão de Cotegipe, 682
96200290 Rio Grande – RS Brazílie
Tel: (55 53)3232-6322
[email protected]

Přijato: 11. srpna 2008
Recenze: 14. října 2008
Přijato: November 18, 2008
Konflikt zájmů: žádný
Finanční zdroj: Jak citovat tento článek
Lima AG, Taha MO, Rivoire HC, Fagundes ATN, Fagundes DJ. Fibrinové lepidlo a syntéza poševní klenby u samic králíků po abdominální hysterektomii. Acta Cir Bras. 2009 Jan-Feb;24(1). Dostupné z URL: http://www.scielo.br/acb
1 Výzkum byl proveden na Oddělení chirurgické techniky, Katedra chirurgie, Federální univerzita Rio Grande (FURG) a v programu Surgery and Experimentation Pos-Graduate Program, Oddělení operační techniky a experimentální chirurgie, Katedra chirurgie, Federální univerzita São Paulo (UNIFESP), Brazílie.

.