ÚVOD

Srdeční selhání (SS) představuje závažný problém v oblasti veřejného zdraví.1 Ve vyspělých zemích postihuje toto onemocnění přibližně 2 % dospělé populace, přičemž jeho prevalence exponenciálně roste s věkem. V populaci mladší 50 let je prevalence nižší než 1 %, ale s každou dekádou se zdvojnásobuje a u osob starších 75 let přesahuje 8 %.2 Ve Španělsku je velký počet pacientů s VF v podstatě způsoben postupným stárnutím populace. V období mezi sčítáním lidu v roce 1991 a 1. lednem 2012 se španělská populace ve věku 65 let a více zvýšila z 5 370 252 na 8 029 674 obyvatel, což představuje 50% nárůst. Kromě toho se od roku 1991 do roku 2011 prodloužila střední délka života o více než 2 roky u osob ve věku 65 až 76 let a o 1 až 2 roky u osob ve věku 77 až 87 let.3,4 Naopak, ačkoli nedostatek definitivních empirických důkazů vylučuje jistotu, lze předpokládat, že pokroky v léčbě ischemické choroby srdeční a lepší kontrola krevního tlaku úspěšně snížily úmrtnost, přestože přeživší mohou mít dysfunkci levé komory a VF.5

Celkový dopad VF zvyšuje jeho nepříznivá střednědobá prognóza, která je podobná prognóze nejrozšířenějších novotvarů.6,7 Úmrtnost v důsledku VF se změnila jen málo, i když se zdá, že klesla v podskupině pacientů s VF s depresivní systolickou funkcí, kteří v posledních desetiletích profitovali ze zlepšení prognózy díky farmakologickým a nefarmakologickým intervencím.6

Vyšetřování VF navíc vede k obrovské spotřebě zdrojů zdravotní péče. Historicky je VF příčinou 3 až 5 % hospitalizací ve Španělsku a je nejčastější příčinou hospitalizace u pacientů starších 65 let.7,8 Odhaduje se, že 2 % výdajů na zdravotní péči ve vyspělých zemích připadají na VF a v posledních 10 letech se neobjevil žádný zjevný trend ke snižování počtu hospitalizací pro VF. VF je však velmi „citlivý“ na péči v komunitě. Několik programů managementu onemocnění pro mimonemocniční léčbu HF, v nichž hlavní roli hraje ošetřovatelství, se ukázalo jako účinné při snižování počtu hospitalizací.

Předkládaná studie si klade za cíl provést přehled nejdůležitějších epidemiologických aspektů HF hlášených za posledních 20 let ve Španělsku – úkol, který představuje nemalou výzvu. Hlavní obtíž je způsobena nedostatkem celopopulačních studií a vysoce kvalitních registrů VF. Ve Španělsku pocházejí údaje o prevalenci VF a s ní spojené hospitalizace a úmrtnosti především z regionálních studií a jejich výsledky a odhady nelze vždy extrapolovat na celou populaci. Většina studií se navíc týká nemocniční populace, což znamená zkreslení, protože do nemocnice dochází pouze pacienti s nejzávažnějšími příznaky. Ve skutečnosti je přibližně 50 % pacientů s ejekční frakcí levé komory menší než 30 % asymptomatických nebo má jen málo příznaků.9 Jak je popsáno níže, v mimonemocničním prostředí je problém obrácený, protože omezení klinické diagnózy VF vedou k nesprávné diagnóze kolem 50 %.10

INCIDENCE A PREVALENCE SRDEČNÍHO POSTIŽENÍ VE ŠPANĚLSKU

Incidence je definována jako počet nových případů onemocnění, které se objeví v dané populaci za určité období. Ve Španělsku existuje pouze jedna studie incidence srdečního selhání.11 Tato studie byla provedena na populaci Puerto Real, provinčního města na jihozápadě země, a analyzovala populaci starší 14 let (267 231 obyvatel) registrovanou španělskou národní zdravotní službou v letech 2000-2007. Diagnóza KV byla založena na Framinghamských klinických kritériích. Incidence byla 2,96/1000 osob/rok v roce 2000 a 3,90/1000 osob/rok v roce 2007. Tyto údaje se v podstatě neliší od údajů Framinghamské studie, provedené ve Spojených státech v 80. letech 20. století, s incidencí 4,7/1000 osob-rok u populace starší 45 let.12 Novější evropské studie, například studie provedené v Rotterdamu13 a Hillingdonu14 , uvádějí, že incidence VF se zvyšuje s věkem. V posledně jmenované studii byla incidence 1,4 (na 1000 osob-rok) ve věku 50 až 59 let, 3,1 ve věku 60 až 64 let, 5,4 ve věku 65 až 69 let, 11,7 ve věku 70 až 74 let a 17,0 u osob ve věku 75 let a více.14 Do věku 75 let byl výskyt srdečního selhání vyšší u mužů, po 75. roce věku byl u obou pohlaví podobný, než se stal vyšší u starších žen (věk>85 let).

Prevalence srdečního selhání

Prevalence kvantifikuje podíl osob v dané populaci s určitým onemocněním v určitém okamžiku nebo za určité období. Prevalenční studie jsou průřezové a mohou být populační nebo regionální. Populační studie vyžadují reprezentativní národní registr a značné investice, a proto jsou v praxi častější regionální studie.

Ve Španělsku byly provedeny pouze 2 populační studie prevalence KV: studie PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) a studie EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ). Údaje ze studie PRICE byly získány z 15 center v 9 španělských autonomních oblastech, která byla vybrána bez předem stanovených randomizačních kritérií (centra splňovala požadované charakteristiky a dobrovolně se zúčastnila). Náhodným výběrem bylo k účasti vyzváno 2703 osob starších 45 let, z nichž 66 % účast přijalo. Diagnóza KV byla podezřelá v primární péči (PC) na základě Framinghamských kritérií a byla potvrzena kardiology v případě echokardiografického nálezu významných organických nebo funkčních abnormalit. Při použití těchto kritérií byla prevalence HF 6,8 % a byla podobná u mužů i žen. Podle věku byla prevalence HF 1,3 % ve věku 45 až 54 let, 5,5 % ve věku 55 až 64 let, 8 % ve věku 65 až 75 let a 16,1 % ve věku >75 let. 15

EPISERVE se zúčastnilo 507 výzkumníků z regionů celého Španělska (kromě La Rioja), kteří navštěvovali ambulantní PC, kardiologické a interní kliniky. Bylo vyšetřeno přibližně 2534 pacientů (5 na jednoho výzkumníka) a KV byla definována pomocí Framinghamských kritérií. Prevalence činila 4,7 %.16

Podobné údaje zjistily i další regionální studie ve Španělsku. V Asturii byla v roce 2001 prevalence 5 %17; v Zaragoze v roce 1994 Gallego-Catalán et al. popsali prevalenci 6,3 % u pacientů starších 65 let: V těchto dvou regionálních studiích byla diagnóza VF založena pouze na Framinghamských kritériích: 4,5 % ve věku 65 až 74 let a 8,5 % ve věku >5 let18. Proto by se dalo očekávat, že údaje uváděné studií PRICE, která použila přísnější kritéria, budou nižší než údaje v těchto regionálních studiích. Tento rozpor lze vysvětlit omezeními studie PRICE (zkreslení výběru zúčastněných center a absence údajů o 34 % vybraných účastníků).

Další regionální prevalenční studie byly založeny na počítačových registrech, které kodifikují diagnózy pomocí kritérií MKN (Mezinárodní klasifikace nemocí). Údaje o prevalenci v těchto registrech jsou zjevně nižší: studie provedená v Léridě (zveřejněná v roce 2011) uvádí prevalenci 1 % u pacientů španělské Národní zdravotní služby starších 14 let19 a jiná studie provedená v Madridu ve stejném období uvádí prevalenci 0 %.69 %.20

Pro kontextualizaci těchto údajů dobře zpracovaná studie ve Spojených státech, publikovaná v roce 2003, uvádí celkovou prevalenci VF 2,2 %, s výrazným nárůstem z 0,7 % u osob ve věku 45 až 54 let na 8,4 % u osob starších 75 let.21 V Evropě byly provedeny dvě významné studie diagnostiky HF založené na součtu klinických kritérií a echokardiografických nálezů, jak je doporučeno ve Směrnicích pro klinickou praxi Evropské kardiologické společnosti.1 Jedna z těchto studií, provedená v Glasgow, uváděla celkovou prevalenci 1,5 %.8 Druhá, která byla provedena v Rotterdamu a zahrnovala populaci starší 55 let (průměr 74 let), uváděla prevalenci 1 % ve věku 55 až 65 let, 4 % ve věku 65 až 74 let, 9,7 % ve věku 75 až 84 let a 17,4 % ve věku 85 let a více.14

Celkově je prevalence VF uváděná ve španělských studiích vyšší (přibližně 2krát) než údaje o prevalenci popisované v jiných západních zemích. Ačkoli se někteří autoři domnívají, že tento rozdíl může odrážet skutečný rozdíl a může být způsoben rozdíly mezi studovanými populacemi, domníváme se, že pravděpodobnější je, že se údaje liší kvůli metodologickým zvláštnostem různých studií. Jak již bylo zmíněno, účast ve španělských populačních studiích byla založena na praktických úvahách nebo na dobrovolnosti, což naznačuje „pozitivní“ výběrové zkreslení.

Další epidemiologické studie, konkrétně ty, které uvádějí nižší údaje o prevalenci, používaly registry používající kódy MKN-9 nebo MKN-10 a v zásadě vycházely z Minimálního základního souboru údajů o propuštění z nemocnice, který je ve Španělsku povinný od roku 1992. Platnost těchto registrů závisí na přesném kódování. Několik autorů uvádí velkou meziinstitucionální variabilitu a nedostatečnou spolehlivost diagnóz VF zaznamenaných v administrativních registrech.22,23 Vyhledávání údajů je samozřejmě omezeno kvalitou uložených dat. Proto by každá epidemiologická studie VF založená na administrativních registrech měla ověřit kvalitu dat nezávislým auditem a také korelačními studiemi mezi pozorovateli a uvnitř pozorovatelů při kódování a získávání dat.

Na závěr tohoto přehledu studií o incidenci a prevalenci VF ve Španělsku zdůrazňujeme jejich nedostatek a rozdíly mezi jejich výsledky a výsledky sousedních zemí, které lze částečně vysvětlit metodickými nedostatky. Slovy doktora Alonsa-Pulpóna, „porota stále ještě není rozhodnuta“, pokud jde o španělské studie HF.24 K získání spolehlivých informací o situaci ve Španělsku jsou zapotřebí vhodně navržené populační studie, které by používaly současná diagnostická kritéria HF.

DEMOGRAFICKÁ A KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA PACIENTŮ SE SRDEČNÍM POSTIŽENÍM VE ŠPANĚLSKU

Přes rozdíly v uváděné incidenci a prevalenci HF má toto onemocnění zjevně značný dopad na zdravotní péči ve Španělsku. Z tohoto důvodu je výzkum příčin VF a jeho rizikových faktorů, klinického profilu a souvisejících komorbidit atd. důležitý pro plánování vhodných strategií prevence a léčby. Vzhledem k environmentálním, stravovacím a kulturním zvláštnostem středomořské země, jakou je Španělsko, se rizikové faktory a klinický průběh pacientů s VF v této zemi mohou lišit od pacientů v jiných západních zemích.25

Důležité informace o klinických charakteristikách pacientů s VF ve Španělsku poskytují četné registry, některé s rozsáhlými vzorky pacientů. Zjištění z hlavních registrů za posledních 20 let jsou shrnuta v tabulce.

Analýza těchto údajů ukazuje, že existují dva jasně odlišné klinické profily, které ve španělském zdravotním systému souvisejí s prostředím, kde jsou pacienti ošetřováni. Pacienti sledovaní kardiologickými službami – kteří jsou systematicky zaznamenáváni v registru BADAPIC26 – jsou mladší, převážně muži a obvykle mají sníženou systolickou funkci (dvě třetiny pacientů). V této skupině převažuje ischemická etiologie srdečního onemocnění a příznaky jsou závažnější. Naproti tomu pacienti se srdečním selháním sledovaní v PC – zaznamenaní ve studiích CARDIOPRES27, GALICAP28 a ve studii Galindo Ortego et al.29 o pacientech se srdečním selháním v PC jsou starší (průměrný věk obvykle >70 let), s vyšším podílem žen. Pacienti mají často v anamnéze vysoký krevní tlak, obezitu a další kardiovaskulární rizikové faktory a mají větší počet komorbidit, jako je selhání ledvin a fibrilace síní. Většina z nich má zachovanou systolickou funkci, ačkoli echokardiografická vyšetření se u PC neprovádějí systematicky. Nejčastější etiologií srdečního onemocnění byla hypertenzní kardiopatie a obecně byly příznaky mírné nebo středně závažné.

Dvě studie, EPISERVE30 a INCA31, zahrnují populace navštěvované jak na kardiologii, tak na PC a v interních službách; tito pacienti vykazují charakteristiky uprostřed mezi oběma dříve popsanými profily.

Obecně je profil pacientů ošetřovaných v PC podobný profilu v populačních studiích, zatímco pacienti ošetřovaní kardiology se více podobají sériím pacientů přijatých do nemocnice a pacientů zařazených do klinických studií VF.

Významné je, že přestože se jedná o nejstarší publikaci, registr pacientů s VF BADAPIC, kteří byli ošetřováni kardiology, má nejvyšší procento pacientů, kteří podstoupili echokardiografické vyšetření. Tento postup zvyšuje diagnostickou spolehlivost a usnadňuje identifikaci HF se zachovalou nebo sníženou systolickou funkcí, což je zásadní pro volbu správného terapeutického postupu. Studie BADAPIC srovnávala základní charakteristiky pacientů starších 70 let se zachovanou funkcí s charakteristikami pacientů se systolickou dysfunkcí. Ve skupině se zachovanou systolickou funkcí bylo více žen (53 % vs 34 %) a nejčastější etiologií byl vysoký krevní tlak (62 %). Naopak ve skupině se sníženou systolickou funkcí byly nejčastějšími rizikovými faktory hyperlipidemie a kouření a nejčastější příčinou VF byla ischemie (62 %). Dalším zajímavým údajem z oblasti zdravotní péče je počet hospitalizací v jednotlivých skupinách: 62 % pacientů s depresivní systolickou funkcí bylo již dříve hospitalizováno ve srovnání se 40 % pacientů se zachovalou systolickou funkcí (P

HOSPITAL ADMISSIONS FOR HEART FAILURE

Přirozený průběh VF je přerušován dekompenzacemi, které obvykle vyžadují hospitalizaci a mají tendenci sledovat bimodální vzorec s častějšími vrcholy po stanovení diagnózy (30 % readmisí u VF) a v závěrečné fázi onemocnění (50 % readmisí).32 Ve Španělsku, stejně jako v jiných průmyslových zemích, je VF hlavní příčinou hospitalizace u osob starších 65 let.7 Jedním z přímých důsledků je finanční zátěž španělského zdravotnictví. V roce 1997 Antoñanzas et al.33 uvedli, že celkové náklady na zdravotní péči o VF ve Španělsku činily 1,8-3,1 % celkového rozpočtu veřejného zdravotnictví a že 73 % těchto výdajů odpovídalo nemocniční péči. Tyto údaje byly potvrzeny ve studiích provedených jinde ve vyspělém světě.34

Studie míry hospitalizace pro srdeční selhání a jejich omezení

Mezi lety 1980 a 1993 se počet hospitalizací pro srdeční selhání zvýšil o 71 % a míra hospitalizace z důvodu srdečního selhání vzrostla o 47 % (z 348/100 000 v roce 1980 na 511/100 000 v roce 1993). Tento nárůst byl v podstatě omezen na pacienty starší 65 let a hospitalizován byl vyšší počet žen. Výsledkem bylo, že v roce 1993 bylo ve Španělsku téměř 80 000 hospitalizací pro VF.7 Následně Boix Martínez a spol.35 ukázali, že počet propuštění pro VF vzrostl z 25 000 na 40 000 u mužů a z 30 000 na 45 000 u žen za pouhé 3 roky (od roku 1997 do roku 1999). Regionální studie rovněž odrážejí rostoucí tendenci hospitalizací pro KV: v Katalánsku vzrostl absolutní počet propuštění pro KV z 1735 v roce 1989 na 6072 v roce 1994 – relativní nárůst o 250 %36; zatímco v Andalusii vzrostl absolutní počet hospitalizací pro KV u pacientů starších 45 let z 4345 (1848 mužů a 2497 žen) v roce 1990 na 10 153 (4488 mužů a 5665 žen) v roce 2000 – relativní nárůst o 230 %; tento nárůst byl výraznější u pacientů starších 65 let37.

Od roku 2003 shromažďuje španělský Národní statistický institut údaje o hospitalizacích s hlavní diagnózou VF. V letech 2003-2011 se počet hospitalizací pro VF u pacientů starších 65 let zvýšil o 26 %, a to v době, kdy populace starší 65 let vzrostla o 13 %.38 Jinými slovy, nárůst počtu hospitalizací pro VF u starší populace byl 2krát vyšší než nárůst populace.

Přestože údaje o postupném nárůstu počtu hospitalizací pro VF ve Španělsku v posledních 30 letech jsou konzistentní, je třeba tato čísla interpretovat s opatrností vzhledem k metodologickým zvláštnostem studií.5,39 Počty hospitalizací pro VF jsou získávány z nemocničních databází, jako je Minimální soubor základních údajů. Přestože se přesnost a kvalita kódovacího systému zlepšila, přetrvávají významná omezení. Zprávy o pacientech s VF běžně obsahují další diagnózy – např. faktor vyvolávající příhodu, základní kardiomyopatii nebo komorbidity – které mohou být v závislosti na kritériích použitých osobou odpovědnou za kódování zaměněny za hlavní diagnózu. Kromě toho má každá nemocnice jiná kritéria pro přijetí a přijetí pro VF jsou rozptýlena mezi kardiologickou, interní, geriatrickou a pohotovostní službu, což dále zvyšuje obtížnost standardizace diagnóz při propuštění. U tak komplexního syndromu, jako je VF, navíc kódování komplikují nejednoznačná kritéria pro přidělování kódů. Klasické systémy ICD-9 a ICD-10 používané ve většině center mají pro diagnózu VF více kódů a popisů a kódování může podléhat interpretaci. Několik autorů prokázalo výraznou meziinstitucionální variabilitu a nedostatečnou spolehlivost diagnóz HF zaznamenaných v administrativních registrech.22,23 Všechny tyto faktory samozřejmě ovlivňují získávání a využívání výsledků Minimálního základního souboru dat.5,24

Hospital Admissions for Heart Failure: Klinické charakteristiky, vyvolávající faktory, prezentace a průměrná doba hospitalizace

Populační studie Frigola a kol.25 provedená v Katalánsku použila údaje ze souboru minimálních základních údajů k odhadu četnosti přijetí pacientů se srdečním selháním sledovaných v ambulancích. Během tříletého sledování vyžadovalo hospitalizaci z kardiovaskulárních příčin 9,5 % pacientů – méně, než se očekávalo.2,5 Tento výsledek zřejmě odráží nepřesnou diagnózu VF v PC, pokud stejně jako ve studii Frigola et al. není diagnóza založena na objektivních diagnostických kritériích, jako jsou kritéria Evropské kardiologické společnosti.1,5,10 Naproti tomu 37 % přijatých pacientů (jejichž diagnóza HF je spolehlivější) bylo znovu přijato, což potvrzuje tendenci ke shlukování přijatých pacientů v počátečním a konečném stadiu HF, jak uvedli Desai a Stevenson32 v roce 2012. Nezávislými prediktory hospitalizace, které tito autoři identifikovali, byly chronické onemocnění ledvin (poměr šancí =1,82), ischemická choroba srdeční (OR=1,79), diabetes mellitus (OR=1,51) a chronická obstrukční plicní nemoc (OR=1,39).25

Mnoho základních klinických charakteristik pacientů přijatých pro dekompenzovanou HF je zřejmě podobných jako u ambulantních pacientů. Přijatí pacienti jsou však obvykle starší (70 % je starších 70 let) a mají větší počet komorbidit (62 %) a pokročilejší funkční třídu NYHA (New York Heart Association) než ambulantní pacienti (NYHA III-IV u 60 % pacientů).40

Studie EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), která zahrnovala 944 pacientů ošetřených na pohotovostních odděleních 10 španělských fakultních nemocnic, zkoumala rozdíly mezi pohlavími v prezentaci a charakteristikách pacientů s akutním HF. Ženy byly starší (79,7 let oproti 75,6 letům u mužů) a měly vyšší prevalenci vysokého krevního tlaku (83 % oproti 75 %), onemocnění srdečních chlopní (23 % oproti 18 %) a demence (7,4 % oproti 2,5 %), zatímco u mužů byla častější ischemická choroba srdeční (27 % oproti 43 %), kouření (4,4 % oproti 19 %), chronická obstrukční plicní nemoc (14 % oproti 29 %) a chronické onemocnění jater (1,2 % oproti 4,3 %). Diastolická dysfunkce byla častější u žen (49 % vs 28 %) a systolická dysfunkce byla častější u mužů (51 % vs 72 %). 41

Přijetí u pacientů se srdečním selháním jsou obvykle způsobena dekompenzací. Formiga et al.42 identifikovali jako faktory vyvolávající dekompenzace infekce (většinou respirační u 29 % pacientů), arytmie (22 %), anémii (16 %) a nedostatečnou adherenci k léčbě (12 %).42 Za zmínku stojí, že většina těchto faktorů je předvídatelná a lze je korigovat vhodným sledováním pacienta, což může vysvětlovat úspěšnost ambulantních jednotek pro léčbu HF při prevenci přijetí. Nejčastějšími příznaky u pacientů hospitalizovaných pro HF byly dušnost (96 %), otoky (53 %), bolest na hrudi (24 %) a oligurie (20 %).

Přibližně 30 % těchto pacientů je propuštěno z oddělení urgentního příjmu, nikoli z jiných služeb.43 Přibližně 38 % hospitalizací připadá na kardiologické služby a 62 % na interní nebo geriatrické služby. Jak již bylo uvedeno v souvislosti s ambulantní léčbou VF, pacienti vedeni mimo kardiologické služby jsou starší (v průměru o 5 let), s vyšším podílem žen a větším počtem přidružených komorbidit – zejména demence, chronické obstrukční plicní nemoci, cévní mozkové příhody a onemocnění periferních tepen.44

Průměrná délka hospitalizace pro VF se v nejnovějších studiích pohybuje kolem 9 (5) dnů.25 Mezi prediktory delší hospitalizace patří ženské pohlaví a horší funkční třída při klinické prezentaci.45

Nemocniční mortalita při přijetí pro srdeční selhání

Ačkoli jsou epizody dekompenzovaného srdečního selhání považovány za relativně benigní, nemocniční mortalita u pacientů přijatých pro srdeční selhání je vyšší než mortalita u pacientů přijatých pro jednotky s horší „pověstí“, jako jsou akutní koronární syndromy. Konkrétní údaje samozřejmě závisí na charakteristice studovaného vzorku. Hermida a spol.46 analyzovali pacienty přijaté pro VF na interní oddělení a zjistili, že 9,5 % z nich během přijetí zemřelo; u geriatrických pacientů – kteří byli starší, měli větší počet komorbidit a horší funkční třídu – Formiga et al.47 uvádí, že 11 % z nich zemřelo. V posledně jmenované studii byly proměnnými, které nezávisle souvisely se zvýšeným rizikem úmrtí, hladina kreatininu přesahující 200 μmol/l, přítomnost otoků dolních končetin a nízká funkční kapacita.

Ve studii analyzující přijetí pro VF na všech pracovištích nemocnice Vall d’Hebron v roce 2002 byla nemocniční mortalita 6,4 % a při kvantifikaci celkové mortality od přijetí do 18 měsíců po propuštění se zvýšila na 46 %. V této studii byly nezávislými prediktory úmrtí po 18 měsících věk vyšší než 75 let, horší funkční třída, biventrikulární selhání a komorbidity.40 Jiní autoři uvádějí, že nízký krevní tlak při přijetí je nezávisle spojen s vyšší mortalitou a zvýšením počtu opakovaných přijetí ve srovnání s vyššími hodnotami krevního tlaku.48

Srdeční selhání jako příčina úmrtí

V Evropské unii jsou kardiovaskulární onemocnění hlavní příčinou úmrtí,49 zatímco ve Španělsku jsou na druhém místě za rakovinou.50 Ve Španělsku je srdeční selhání čtvrtou příčinou úmrtí z kardiovaskulárních příčin (po ischemické chorobě srdeční, cerebrovaskulárním onemocnění a ostatních srdečních onemocněních) a je zodpovědné za 10 % úmrtí z oběhové příčiny u mužů a 16 % u žen. Údaje španělského Národního statistického institutu50 uvádějí, že v roce 2010 byla KV příčinou absolutně 3 % úmrtí u mužů a 10 % u žen. Celkově se úmrtnost na VF ve Španělsku za posledních 10 let výrazně snížila: v roce 2000 byla celková míra úmrtnosti 46/100 000 obyvatel (28 mužů a 56 žen), v roce 2010 klesla na 35/100 000 obyvatel (25 mužů a 45 žen).50

Tento pokles úmrtnosti na VF je však třeba interpretovat s opatrností. Ve Španělsku se míra úmrtnosti vypočítává z údajů matričních úřadů na základě úmrtních listů. Od roku 1974 (kdy byly zveřejněny zákonné požadavky vlády na vyplňování úmrtních a kremačních listů) musí být příčina smrti zaznamenána podle oficiálních kategorií klasifikace mrtvol. Bohužel platnost certifikace byla jen zřídka zkoumána51-54 , a proto mohou existovat dočasné rozdíly v diagnostickém kódování, které brání vhodným srovnáním. Stejně tak mohou chyby v úmrtních listech vyplývat z každodenní klinické praxe. VF je společným výsledkem u mnoha klinických jednotek, a proto může být použit ke shrnutí všech klinických scénářů postihujících pacienta. To se zdá být pravděpodobnější u starších pacientů s více komorbiditami. Kromě toho je někdy jako příčina úmrtí potvrzena příčina VF (ischemická choroba srdeční, specifická kardiomyopatie), aniž by byl použit termín „srdeční selhání“. Oba tyto postupy mohou vést k nadhodnocování, respektive podhodnocování skutečné míry úmrtnosti na HF.

Na podporu platnosti údajů odrážejících sníženou úmrtnost na HF provedli v roce 2012 Laribi et al.55 analýzu údajů ze 7 evropských zemí za posledních 20 let.55 Tato analýza potvrzuje, že věkově upravená úmrtnost na HF má tendenci klesat, v průměru o 40 % během sledování. Španělsko je spolu s Francií, Německem a Řeckem jednou ze zemí, kde je toto snížení nejvýraznější. Tato studie podporuje hypotézu, že tento pokles by mohl být způsoben radikálním zlepšením medikamentózní léčby systolického KV v posledních 20 letech díky zavedení inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu, beta-blokátorů, antagonistů aldosteronových receptorů a resynchronizační léčby. Ve Spojených státech amerických uvádí nedávná studie pozoruhodný dopad optimalizované medikamentózní léčby podle doporučení směrnic pro klinickou praxi.56 V Evropské unii však prudký pokles úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční v posledních 10 letech (30 % mezi lety 2000 a 2009) naznačuje existenci celopopulačních epidemiologických příčin mimo rámec přímé medikamentózní intervence.49

Studie úmrtnosti na srdeční selhání ve Španělsku

Pro adekvátní interpretaci publikovaných údajů je důležité rozlišovat mezi populací se srdečním selháním zařazenou do ambulancí a populací pacientů sledovaných po hospitalizaci.

V sériích ambulantních pacientů se srdečním selháním je úmrtnost nižší a liší se podle základních charakteristik. Proto studie BADAPIC uváděla 6% mortalitu po 13 (4) měsících sledování,26 což je nižší hodnota než v jiných španělských a evropských studiích s delším sledováním, které obvykle uvádějí 20% až 30% mortalitu.57 Tento rozdíl by mohl být důsledkem populace BADAPIC, která, jak již bylo uvedeno, měla nižší průměrný věk (66 let) a méně komorbidit než ostatní série.

Dvě novější publikace zdůrazňují stejný jev: multicentrická studie MUSIC uvádí 27% mortalitu po 44 měsících sledování,58 zatímco v nemocnici Badalona Pons et al.59 uvádějí vyšší mortalitu (37 % po 36 měsících). V posledně jmenované studii měli pacienti vyšší průměrný věk (69 vs 65 let), horší funkční třídu a vyšší procento komorbidit (selhání ledvin a diabetes mellitus) a ischemického KV.

Ve studii MUSIC byl sestaven model pro předpověď rizika úmrtí. Tento model je podobný známému Seattle Heart Failure Risk Score a zahrnuje proměnné, jako je průměr levé síně, ejekční frakce levé komory menší než 35 %, poruchy intraventrikulárního vedení, analytické hodnoty, jako je hyponatrémie, rychlost glomerulární filtrace, N-terminální pro-mozkový natriuretický peptid a pozitivita troponinu. Tento model umožňuje odhadnout riziko mortality ze všech příčin, kardiální mortality, úmrtí v důsledku selhání pumpy a náhlé smrti.

Nemocniční mortalita během přijetí pro VF již byla diskutována, ale prognostické důsledky přijetí pro VF daleko přesahují období hospitalizace. Jak již bylo uvedeno, u pacientů přijatých do nemocnice Vall d’Hebron40 byla nemocniční mortalita 6,4 %, ale po 18 měsících po propuštění se kumulativní mortalita zvýšila na 46 %.

Grigorian-Shamagian et al. studovali mortalitu a její příčiny u 1360 pacientů hospitalizovaných pro HF s dlouhou střední dobou sledování (8 let).60 Mortalita po 3,7 letech byla 45 %. V roce 2005 tato skupina ze severozápadního města Santiago de Compostela uvedla, že přežití v 1 roce po hospitalizaci pro VF se během předchozích 10 let postupně zlepšovalo u pacientů s dysfunkcí levé komory, zatímco mortalita u pacientů se zachovanou systolickou funkcí se nezměnila.61 Toto zjištění zřejmě potvrzuje „reálnou“ účinnost odlišných léčebných postupů, které v posledních desetiletích v klinických studiích snižují úmrtnost na KV se systolickou dysfunkcí, stejně jako absenci významných pokroků v léčbě diastolické KV.6

Příčiny úmrtí u pacientů se srdečním selháním

Několik z dříve uvedených studií analyzovalo příčiny úmrtí. Pons a spol.59 uvádějí, že 66 % úmrtí mělo kardiovaskulární příčinu, v podstatě progresi VF (32 % z celkového počtu úmrtí), následovala náhlá smrt, akutní infarkt myokardu a jiné kardiovaskulární příčiny.

Grigorian-Shamagian a spol.61 studovali pacienty přijaté pro HF s dobou sledování až 8 let a uvedli, že příčinami úmrtí byly dekompenzovaná HF (39 %), náhlá smrt (16 %) a nekardiovaskulární příčiny (17 %), infarkt myokardu (15 %) a vaskulární smrt (12 %). Při porovnání těchto příčin úmrtí s komorovou funkcí tito autoři nezjistili žádné významné rozdíly mezi pacienty se zachovalou funkcí a pacienty s depresivní funkcí, ačkoli podíl náhlých úmrtí byl spíše vyšší u pacientů s depresivní ejekční frakcí levé komory (21 % vs 16 %). Zjistili však rozdíly v rozložení příčin úmrtí po 18 měsících sledování po propuštění. Pacienti s depresivní funkcí tedy měli kumulativní riziko úmrtí na infarkt myokardu 50 % v prvním měsíci po propuštění, zatímco pacienti se zachovanou funkcí měli nižší riziko až 8 měsíců po propuštění. Tato druhá skupina má větší pravděpodobnost úmrtí z nekardiovaskulárních příčin v prvních 5 měsících po propuštění.

Náhlé úmrtí v souvislosti s KV zůstává pro lékaře velkou výzvou. Nejistota ohledně přínosu implantace automatického defibrilátoru je způsobena nízkou uváděnou pravděpodobností náhlé smrti (5,8 % ve studii Pons et al. a 9,1 % ve studii MUSIC) a obtížemi při přesné stratifikaci rizika náhlé smrti. Proto se indikace k implantaci automatického defibrilátoru v současných doporučeních rozšiřuje na symptomatické pacienty s ejekční frakcí levé komory nižší než 35 %, pokud byli po dobu 3 měsíců řádně léčeni. U pacientů s neischemickým srdečním selháním jsou důkazy slabší. Většina těchto pacientů nedostává výboje z přístroje, a proto zůstává prioritou výzkum účinnějších metod výběru těch pacientů, kteří by mohli mít prospěch z implantabilního kardioverteru-defibrilátoru.

Vysoké procento úmrtí z nekardiovaskulárních příčin (6,9 % v Grigorian-Shamagian et al., 5,4 % v MUSIC a 9,8 % v Pons et al.) odráží vysokou komorbiditu pacientů s VF, kteří jsou, jak již bylo uvedeno, stále starší a křehčí. Z toho vyplývá potřeba komplexnější péče o jednotlivé pacienty a lepší koordinace mezi jednotlivými úrovněmi zdravotní péče, která by umožnila včasné odhalení stavů, které mohou vzniknout v průběhu klinického průběhu u pacientů s VF.

ZÁVĚRY

Historicky ve Španělsku chyběly spolehlivé celostátní populační studie, které by umožnily přesné měření dopadu VF. Zatímco prevalence HF v jiných evropských zemích a ve Spojených státech je přibližně 2 %, španělské studie uvádějí hodnoty 5 % a více. Tento rozdíl pravděpodobně neodráží skutečnost a je spíše způsoben metodologickými omezeními studií ve Španělsku.

Klinické charakteristiky pacientů s VF tvoří dva typické vzorce: jeden se zachovalou systolickou funkcí, více spojený se ženami v pokročilejším věku s vysokým krevním tlakem v anamnéze, které jsou obvykle sledovány v PC; druhý spojený s depresí systolické funkce, více spojený s ischemickou chorobou srdeční u mužů středního věku, kteří jsou častěji sledováni v kardiologických službách.

V posledních 20 letech se ve Španělsku zvýšil počet hospitalizací pro KV, zejména u osob starších 65 let. Úmrtnost spojená s hospitalizací pro VF je vysoká a její výskyt trvá měsíce nebo roky po propuštění.

V roce 2010 představovala VF 3 % všech úmrtí u mužů a 10 % všech úmrtí u žen. Úmrtnost na HF se v posledních letech postupně snižuje. Nárůst počtu hospitalizací a pokles úmrtnosti na VF lze částečně vysvětlit omezeními v systémech diagnostického kódování. Dalším faktorem, který mohl snížit mortalitu, je dodržování pokynů pro klinickou praxi.

Vzhledem k obrovským nákladům na zdravotní péči a sociální náklady spojené s VF a vzhledem k tomu, že prevence tohoto onemocnění a omezení jeho následků je v našich možnostech, navrhujeme vytvoření instituce nebo centra, které by na základě úsilí plánovačů zdravotní péče, epidemiologů a lékařů umožnilo prostřednictvím celostátních studií zjistit skutečný stav VF (a dalších kardiovaskulárních onemocnění) a naplánovat odpovídající zdroje, které by snížily jeho dopad v naší společnosti.

KONFLIKTY ZÁJMŮ

Nebyly deklarovány.

.