V první části tohoto dvoudílného článku se Chris Mallac věnuje anatomii a funkci dlouhé hlavy šlachy bicepsu, a typy vzniklých zranění

Zranění dlouhé hlavy šlachy bicepsu (LHBT) jsou poměrně častým zraněním u vrhačů a sportovců ve sportech s opakovanými polohami rukou nad hlavou. Patří mezi ně plavci, tenisté, cross-fit sportovci a gymnasté. Zranění mohou být tak jednoduchá, jako je tendinitida nebo tenosynovitida, a sahat až k traumatičtějším poraněním, jako je úplná ruptura.

Anatomie LHBT a jí odpovídajících struktur byla v minulém století velmi dobře prozkoumána. Lze tedy očekávat, že funkce této struktury a její úloha při poranění ramene je dobře pochopena. Nad přesnou anatomií a funkcí této jedinečné anatomické tkáně však přetrvávají dohady.

Významná anatomie

LHBT je jedinečná, protože má jak intraartikulární strukturu, která vzniká uvnitř glenohumerálního kloubu, tak se stává extra-synovou, když prochází předním rotátorovým intervalem a vstupuje do bicipitální rýhy. Proximální šlacha dlouhé hlavy je přibližně 9 cm dlouhá a má průměr 5 až 6 mm. Kloubní část je flatěrnější a o něco větší než část v žlábku, která je kulatá a menší a má šikmý sklon 30-40 stupňů. Šlacha pak prochází intertuberkulární rýhou a probíhá dále dolů do bicipitální rýhy, chráněna synoviální pochvou(1).

Z hlediska anatomie a funkce lze LHBT přirovnat k součástem lodi:

1. „Kotva“ je proximální úpon šlachy na supraglenoidální tuberkulus a labrum (přibližně 50 % vychází na tuberkulu a 50 % na labrum)(2).
2. „Kladka“ je složka šlachy, která probíhá přes hlavici humeru a je podepřena vazy, které vytvářejí „systém odrazové kladky bicepsu“ (pojednáno v následující části).
3. „Střílna“ je tvořena tvrdými okraji kosti pažní, které tvoří bicipitální rýhu a v níž je uložena šlacha a příslušné pouzdro, které probíhá po kosti pažní a spojuje se s bicepsovým svalem.

„Odrazový kladkový systém bicepsu“

Proximálně od bicipitální rýhy je šlacha stabilizována „odrazovým kladkovým systémem bicepsu“ (viz obrázek 1). Horní glenohumerální vaz (SGHL) a korakohumerální vaz (CHL) jsou struktury, které obklopují šlachu a které tvoří kladkový systém – přičemž SGHL je důležitějším stabilizátorem LHBT(3).

Dále je šlacha v bicipitální rýze stabilizována příčným humerálním vazem, který je tvořen fibry ze šlach subscapularis a supraspinatus(4). Příčný humerální vaz však není významným stabilizátorem „bicepsové kladky“ při vstupu do žlábku. O existenci příčného vazu jako samostatné jednotky byly vyjádřeny pochybnosti a může jít pouze o pokračování inzerce subscapularis(4). Kromě toho se nad šlachou v bicipitální rýze kříží také šlacha pectoralis major.

Obrázek 1: Anatomie LHBT znázorňující systém odrazové kladky bicepsu

Zajímavé je, že byla popsána řada proximálních variant LHBT, což vedlo k určitým nejasnostem mezi radiology a chirurgy provádějícími artroskopická vyšetření(2,5-8). Patří mezi ně:

1. Vrozená absence šlachy.
2. Synoviální „mezikruží“.
3. Přilnutí k šlaše supraspinatus a spojení s rotátorovou manžetou(9).
4. Šlachy s rozdvojeným původem.
5. Extraartikulární segment.
6. Přítomnost vincula (pruhu pojivové tkáně).

LHBT je vaskularizována větvemi supraskapulární tepny, přední humerální cirkumflexní tepny a hluboké brachiální tepny(10). Krevní zásobení šlachy bylo popsáno ve dvou anatomických zónách – trakční zóna a klouzavá zóna(11). Charakteristická cévní struktura je patrná na superficiálním povrchu šlachy uvnitř žlábku (trakční zóna), ale hluboký „klouzavý“ povrch je avaskulární a tvořený fibrokartilage. Ve vzdálenosti 1 až 3 cm od počátku šlachy se nachází souvislá hypovaskulární oblast, což možná vysvětluje náchylnost této oblasti k ruptuře(11, 12).

Funkce LHBT

Přes anatomické, biomechanické a elektromyografické studie zůstává mnoho kontroverzí ohledně funkce LHBT v rameni. Celkově lze říci, že hlavními funkcemi přisuzovanými LHBT jsou deprese hlavice humeru, glenohumerální stabilizace a zevní rotace ramene. Pro shrnutí jsou níže uvedeny některé klíčové studie, které se zabývaly funkcí LHBT:

1. Dlouhá hlava bicepsu je slabý abduktor ramene (pouze 7 % až 10 % celkové činnosti)(13).
2. Kontrakce bicepsu neboli zevní rotace ramene zajišťuje stabilitu hlavice humeru, čímž zabraňuje horní migraci hlavice humeru(14-16).
3. Elektromyografické vyšetření neprokázalo svalovou aktivitu bicepsu při zevní rotaci, když byl loket imobilizován. To může naznačovat, že jeho funkce je závislá na pohybu v lokti(17-18).
4. U pacientů s natržením rotátorové manžety byla prokázána zvýšená aktivita bicepsu. To naznačuje, že může působit kompenzačně, aby zajistil stabilitu ramene u ramene s poškozenou manžetou(16).
5. Přerušení horního labra a ukotvení bicepsu způsobuje zvýšenou přední a dolní translaci hlavice humeru na glenohumerální kloub, přičemž větší napětí se přenáší na dolní glenohumerální vaz v koketním postavení při hodu(19, 20). To naznačuje, že LHBT hraje roli v přední stabilizaci ramene, když se biceps kontrahuje při házení.
6. V jiných studiích založených na házení bylo prokázáno, že u nestabilního ramene je příspěvek k přední stabilizaci zvýšený, přičemž elektromyografická aktivita bicepsového svalu je u takových jedinců během házení větší(21-24).

Jak se lidská stavba v průběhu času vyvíjela, lopatka se posunula do frontálnější roviny a s tím související torze pažní kosti, čímž se snížilo působení LHB v rameni(25,26). V důsledku torze přes humerus již není bicipitální rýha soustředěna v rovině hlavice humeru, ale leží k ní pod úhlem asi 30 stupňů(27). Tím vzniká kladkový systém s menší tuberozitou humeru, v důsledku čehož je LHBT tlačen proti menší tuberozitě a mediální stěně žlábku, místo aby byl uprostřed žlábku. Toto kladkové působení mediální stěny a menšího tuberositu činí šlachu zranitelnou vůči traumatu. Ve skutečnosti se v průběhu času v důsledku změny struktury a orientace lopatky a pažní kosti tak, aby vyhovovaly moderním lidským funkcím, nyní předpokládá, že LHBT je vestigiální struktura, která již není funkčně potřebná(17, 18).

Patologie v oblasti LHBT

Bolest vznikající v oblasti LHBT může vycházet buď z intraartikulární části v důsledku zánětu, nestability a ruptury, a/nebo z extraartikulární části v bicipitální rýze, která může být náchylná k poranění vzhledem ke svému těsnému spojení se šlachovou pochvou. Tím, že je LHBT intraartikulární i extra-synoviální, působí na něj při pohybu jedinečné síly, což může vést ke zvláštním způsobům poranění.

Tím, že je intraartikulární, ale extra-synoviální strukturou, zajišťuje, že je v kloubu v podstatě statický. Při abdukci nebo rotaci pasivně klouže po hlavici humeru, což vytváří vnitřní střih přes šlachu a kost(25). Kromě toho může být LHBT vzhledem ke svému anatomickému umístění v rameni vystavena také extraartikulárnímu impingementu v subakromiálním prostoru.

Poruchy šlachy bicepsu lze klasifikovat na degenerativní, inflamatorní, mechanické/nestabilní a traumatické (ruptura). Různé patologie však obvykle existují současně. Ačkoli izolovaná patologie bicepsu existuje, má vysokou asociaci s trhlinami rotátorové manžety (zejména supraspinátu) a je také spojena s abnormalitami glenoidálního labra. Pro účely tohoto článku se diskuse zaměří na léze šlach v kladce bicepsu a v bicipitální rýze a jejich souvislost s patologií rotátorové manžety. Poranění horního glenoidálního úponu, jako jsou léze SLAP, nebudou rozebírána, protože byla diskutována v předchozích vydáních Sports Injury Bulletin (viz čísla 135, 155 a 156).

Mechanismy poranění

Typické mechanismy poranění kladkového systému mohou zahrnovat: (28-30)

1. Pád na nataženou paži v kombinaci s plnou vnější nebo vnitřní rotací.
2. Pád dozadu na ruku nebo loket.
3. Silové zastavení házecího pohybu nad hlavou.
4. Při házecích akcích s aktivní kontrakcí bicepsu ve vnitřní rotaci se zvyšuje napětí v bicepsu, zatímco loket je zpomalován v extenzi. Tímto zpomalením je vyvolána maximální kontrakce LHB, která může způsobit natržení pouzdra rotátorového intervalu.
5. Repetitivní, silová vnitřní rotace nad horizontální rovinou. To způsobuje poškození třením mezi kladkovým systémem a subscapularis na jedné straně a předním horním okrajem glenoidu na straně druhé.

Trhliny LHBT jsou častěji spojeny se silnou kontrakcí bicepsu při vnější rotaci ramene, např. při provádění útoku ve fotbale. Kombinovaná tahová a torzní síla může porušit bod selhání šlachy při tahovém zatížení, zejména v případě degenerativní šlachy.

Mezi další poranění, která způsobují zánět a následnou dlouhodobou degeneraci, patří impingement LHBT. To může být způsobeno těsným přiblížením bicipitální rýhy (a tedy i LHBT) a předního aspektu akromiálního výběžku, když je paže plně zvednutá nad hlavu (viz obrázek 2). Jednalo by se o potenciální provokační pohyb u sportovců, kteří opakovaně používají ruce nad hlavou, jako jsou plavci, crossfitoví sportovci a tenisté.

Obrázek 2: Potenciální narážení bicipitální rýhy na akromiový výběžek

Zranění ramene u plavců a crossfitových sportovců

Bolesti ramene jsou nejčastějším vysilujícím syndromem, který postihuje plavce volným stylem/ motýlkem. McMaster prokázal, že u závodních plavců existuje 35% prevalence bolestí ramen(31). Becker také naznačil, že plavkyně budou s největší pravděpodobností trpět bolestí ramene nejméně třikrát během své plavecké kariéry(32). Následující diskuse je určena pro typický severoamerický plavecký program; diskusi však lze extrapolovat pro jakoukoli plaveckou populaci bez ohledu na zemi bydliště:

• V polovině dospívání (kdy se zvyšuje tělesná hmotnost, ale svalový systém ještě není plně vyvinutý) nárůst hmotnosti a následné zvýšení odporu ve vodě vytváří situaci přetížení ramene.
• Na konci dospívání (v pozdějších fázích střední školy) tělo dosáhlo maximální tělesné hmotnosti. Stále však není dostatečně svalově silné, aby odolalo zátěžovým faktorům z náročnějšího tréninku.
• Třetím obdobím je přechod ze střední školy na vysokou, kdy se objem plaveckého tréninku výrazně zvyšuje. Plavci v prvním ročníku se však často bojí hlásit počáteční výskyt bolestí ramene kvůli obavám, že zaostanou se svým plaveckým programem.

Plavci mužského pohlaví však mají tendenci mít dvě vrcholná období bolestí ramene:

• Konec druhého růstového spurtu v období dospívání, kdy se zvyšuje tělesná hmotnost, ale svalová síla ještě nestačila dohnat nárůst tělesné hmotnosti.
• Druhý vrchol je v prvním roce studia na vysoké škole, kdy se kolem prosince náhle zvýší tréninková zátěž v krátkém časovém období.

„Plavecké rameno“, které zahrnuje subluxaci ramene, jež zasahuje dlouhou hlavu bicepsu a šlachu supraspinátu, bylo poprvé popsáno v roce 1978 Kennedym a Hawkinsem(33). Poloha dosahu v místě zachycení při volném stylu zahrnuje maximální flexi/abdukci ramene. V tomto bodě se ruka snaží silou supinovat, zatímco paže je agresivně tažena vodou s flexí v lokti. Oba tyto pohyby vyžadují silovou kontrakci bicepsu. Zatímco k tomu dochází, paže se silou vnitřně otáčí, což vytváří přední střih hlavice humeru v glenoidní jamce. Jak rameno tlačí a roluje dopředu, je bicepsová šlacha vystavena dalšímu napětí.

Riziko impingementu je zde největší a napětí šlachy bicepsu a šlachy rotátorové manžety je největší. Proto jsou impingementové syndromy zahrnující burzu, šlachu supraspinatus a šlachu bicepsu a tendinopatie šlach rotátorové manžety významným rizikem poranění.

Těmto jedinečným silám působícím na rameno jsou přisuzovány poškozující síly na struktury měkkých tkání v rameni a jeho okolí. Plavec potřebuje nejen dostatečnou pružnost při rotaci ramene, ale také pružnost hrudní páteře, aby mohl dosáhnout. Dále rameno potřebuje přiměřenou sílu svalů ovládajících rotaci – rotátorové manžety – a také dobře kondičně připravené lopatkové stabilizátory a mobilizátory.

Cross-fit sportovci jsou obzvláště zajímaví vzhledem k jedinečným dovednostem, které potřebují k provádění jednotlivých tréninků. Pohyby jako „handstand walks“, „handstand push ups“, „kipping chins“ a „overhead snatch grip squats“ mohou být potenciálně nárazovými pozicemi (viz obrázek 3). Ve studii založené na průzkumu zranění ramene v cross fit bylo zjištěno, že pohyby založené na gymnastice a olympijské pohyby se zdají být pro sportovce nejprovokativnějším zatížením ramene(34).

Obrázek 3: Cross-fitový sportovec v potenciálně impingující pozici

Typy poranění LHBT

*Tendinopatie bicepsu

Pro popis podráždění šlachy a jejího pouzdra v bicipitální rýze se běžně používají termíny tendonitida a tenosynovitida. Přestože poznání degenerativní tendinózy v poslední době rychle pokročilo(35), poměrně málo prací se zaměřilo na rotátorovou manžetu, a to konkrétně na LHBT. Proto je třeba představy o tendinóze a patologii šlach extrapolovat z jiných, lépe prozkoumaných šlach, jako je Achillova a patní(35). Tenosynovitida, tendinóza, delaminace, preruptura a ruptura pravděpodobně představují přirozený průběh progresivní degenerace bicepsu.

Vzhledem ke své anatomii, se synoviální pochvou a stísněnou dráhou v bicipitální rýze, podléhá LHBT tendonitidě/tenosynovitidě(36). Bolest v pochvě šlachy a jejím okolí může představovat chronický „stenozující“ degenerativní proces podobný patologii, která postihuje první dorzální kompartment zápěstí (známý jako deQuervainův syndrom)(37).

Pokud jde o LHBT, může být způsoben následujícími příčinami:

• Atrakce šlachy a pochvy v rýze v důsledku abnormalit, jako jsou osteofyty pod šlachou.
• Kompresivní příčný humerální vaz.
• Mělký a úzký tvar rýhy, který zvyšuje kompresní sílu přes šlachu a pochvu(36, 38).
• Patomechanické vady v důsledku dyskineze lopatky (problémy se svalovou nerovnováhou v oblasti lopatky a hrudní páteře a v jejím okolí).

Předpokládá se však, že primární tendinopatie je neobvyklá patologie vyskytující se pouze přibližně v 5 % všech případů tendinopatie bicepsu, a pokud se vyskytne, je pravděpodobnější u mladších vrhačů nebo u sportovců v opakovaných polohách s rukou nad hlavou(39). Je pravděpodobnější, že je přítomna spolu s patologií rotátorové manžety. Většina degenerativních změn v LHBT je spojena s patologií rotátorové manžety(40, 41).

Na podporu této myšlenky Chen et al ve studii kompletních trhlin rotátorové manžety zjistili, že 76 % trhlin manžety mělo spojenou patologii LHBT(42). Gill et al prokázali, že u 85 % částečných trhlin LHBT byla přidružená patologie manžety(43). Při vývoji degenerace může dojít k fibrilaci a následnému rozštěpení šlachy a k hypertrofii nebo útlumu. To lze popsat jako delaminaci nebo prerupci.

Pro vysvětlení souvislosti mezi poraněním LHBT a poškozením rotátorové manžety navrhli Refior a Sowa patomechanický model(44). Ten předpokládal, že migrace hlavice humeru směrem nahoru v důsledku poškození rotátorové manžety vede k opakované trakci, tření a glenohumerální rotaci. Na šlachu mohou působit tlakové a střižné síly v odlišných, anatomicky úzkých místech, což vede k degenerativním změnám, jako je fibróza, ztluštění, dezorganizace kolagenu, jizva a vznik adhezí.

* Nestabilita bicepsu

Unikátní anatomie LHBT (s kladkovým systémem) je zodpovědná za stabilitu šlachy při jejím průběhu z intraartikulárního prostoru do bicipitální rýhy. Kladku tvoří čtyři struktury (viz anatomie výše)(30):

1. Korakohumerální vaz (CHL).
2. Horní glenohumerální vaz (SGHL).
3. Vlákna ze šlachy subscapularis.
4. Šlacha supraspinatus.

Poškození kladkového systému může být sekundární v důsledku úrazu, který poškodí podpůrné vazivové struktury, nebo v důsledku degenerativního procesu, který postihuje supraspinatus a/nebo subscapularis (viz rámeček 1) (28,45). V případě roztržení kladkového systému se LHBT stává nestabilním. Jak se stává nestabilní, může se posunout a subluxovat nebo vykloubit z bicipitální rýhy.

Rámeček 1: Čtyři typy poškození bicepsové kladky, jak je popsali Habermayer et al (30)

Typ 1	Izolované poškození SGHL.
Typ 2	Poškození SGHL a poškození šlachy supraspinátu.
Typ 3	Léze SGHL a léze šlachy subscapularis.
Typ 4	Léze všech struktur.

*Subluxace LHBT

Subluxace LHBT je částečná a/nebo přechodná ztráta kontaktu mezi šlachou a její rýhou. Vzniká tak bolest bez pocitu zablokování nebo ztráty funkce. Vykloubení je úplná a trvalá ztráta kontaktu mezi šlachou a drážkou. Při dislokaci mohou pacienti trpět „pseudoparalýzou“ ramene kvůli související patologii rotátorové manžety(46).

*Dislokace LHBT

Dislokace LHBT lze klasifikovat na intraartikulární, intrašlachové a extraartikulární podtypy. Dislokace může být spojena s natržením šlachy subscapularis nebo (tam, kde subscapularis zůstává intaktní), kdy se LHBT dislokuje přes nebo pod šlachu subscapularis(46, 47). Dislokace LHBT s intaktní šlachou subscapularis znamená poškození tkáně rotátorového intervalu, včetně CHL a SGHL (48). Dislokace šlachy bicepsu mediálně od menší tuberozity jsou obvykle doprovázeny natržením nebo útlumem vazivové kladky(46). Příčný vaz překrývající bicipitální rýhu není považován za rozhodující stabilizační strukturu, pokud není natržen mediální CHL(49).

Patologie supraspinátu je běžně spojena s lézemi LHBT, což může mít vliv na stabilitu LHBT v rýze. Na svém zadním okraji je supraspinatus brzdou pohybu LHBT. Poškození supraspinátu, a tím i horního okraje kladky, může vést k subluxaci a nakonec k dislokaci LHBT.

Dislokace může také způsobit změnu kontury bicepsového svalu v důsledku zkrácení průběhu šlachy. Tento jev se označuje jako „biceps přesýpacích hodin“. Výsledkem je, že šlacha se stává hypertrofickou – často v souvislosti s pokročilým onemocněním rotátorové manžety – a není schopna vklouznout do bicipitální rýhy. Tento projev je častější než fixace šlachy v bicipitální rýze v důsledku adhezí(25). V obou případech dochází ke stejnému mechanickému efektu vybočení šlachy při elevaci ramene s uvíznutím šlachy mezi hlavici humeru a glenoid. To vede k bolesti a blokádě terminální elevace.

*Nestabilita LHBT

Nestabilita LHBT je častým obrazem poranění u vrhačů vzhledem k vysoké prevalenci lézí SLAP zjištěných u sportovců(50). U vrhačů může kontakt kladky s posterosuperiorním labrem v pozdní fázi vrhu poškodit kladku(51). Bennett et al zjistili, že u 43 % oprav SLAP došlo k poškození kladkového systému(52).

Častější variantou nestability LHBT je mediální nestabilita, jak bylo uvedeno výše. Může se vyskytnout i laterální nestabilita, i když je vzácná. Byla popsána hlavně v traumatickém kontextu po předním vykloubení ramene a/nebo zlomeninách většího hrbolku(53,54). Posteriorní a laterální nestabilita se však může vyskytovat i v souvislosti s natržením supraspinátu. Dynamické vyšetření při artroskopii nebo otevřené operaci ukazuje, že v přítomnosti trhliny supraspinátu se může LHB při postavení paže do abdukce a vnitřní rotace převalit přes laterální okraj žlábku.

Ruptura šlachy

Podobně jako jiné ruptury šlach jsou ruptury LHBT obvykle sekundárním důsledkem degenerativního procesu, který může být způsoben nestabilitou šlachy a/nebo impingement syndromem, a obvykle se vyskytují v přítomnosti trhliny rotátorové manžety. Obvyklým mechanismem poranění u sportovce je vynucená kontrakce bicepsu v natažené poloze (např. při ragbyovém zápase), ale může k němu dojít i při neškodných denních činnostech.

Ruptura LHBT obvykle vytvoří deformaci obrysu bicepsového svalu v důsledku distální migrace dlouhé hlavy bicepsu, což se běžně nazývá „Pepkovo znamení“. V některých případech však může přítomnost vinkulace, adheze nebo hypertrofie šlachy zabránit distální migraci šlachy a následnému „Pepkovu znamení“(55). Šlachy, které se dislokují, se před rupturou často obalí fibrovou tkání nebo adherují k subskapulárnímu svalu a hypertrofické šlachy se mohou fixovat v bicipitální rýze, čímž vzniká autotenodéza. Pokud dojde k ruptuře v substanci šlachy v biciptální rýze (a distální konec se stáhne a vytvoří „Pepkovo znamení“), může proximální konec nebo pahýl zůstat s kloubem a způsobovat bolest, protože je stlačen mezi hlavici humeru a glenoid(56, 57).

Závěr

LHBT je jedinečná anatomická struktura v rámci komplexu ramenního kloubu. Má složitou souhru s ramenními vazy, které vytvářejí „systém odrazové kladky bicepsu“. Jeho funkční úloha při pohybu a stabilitě ramene je však zpochybňována. Někteří autoři ji považují za slabý abduktor a zevní rotátor ramene a její primární úlohu za glenohumerální stabilizátor. Jiní tuto myšlenku vyvracejí a tvrdí, že se stal nadbytečnou strukturou, podobně jako slepé střevo. Může však být poškozen u sportovců, kteří se věnují sportům vyžadujícím opakovanou kontrakci bicepsu ve zranitelných polohách nebo v důsledku kompresních sil při trvale zvednutém rameni. Poškození se může pohybovat od prosté tendinitidy a tenosynovitidy přes poškození „kladkového systému“ až po rupturu LHBT. Ve druhé části popíšeme, jak lze zranění LHBT diagnostikovat a jak je řešit.

1. J of Bone Joint Surg. 2007; 89-B (8), 1001-1009
2. J Bone Joint Surg Br. 1994; 76:951-4
3. Am J Sports Med 2000;28:28-31
4. Am J Sports Med 2006;34:72-7.
5. Unfall chirurg. 1987;90:319-29
6. Arthroscopy 2004;20:1081-3
7. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:e25-30
8. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:114S-17S
9. Rev Bras Ortop. 2016. 51(1); 96-99
10. Burkhead W. The biceps tendon. In: Sborník příspěvků k problematice svalů ramenního kloubu: Svazek šlachy bicepsové: Rockwood CJ, ed. Rameno. Philadelphia, Pennsylvania, USA: WB Saunders, 2004:1059-150
11. Orthopaedics 2006;29:149-52
12. Klinická anatomie. 2010; 23(6), 683-692
13. Acta Anat (Basel). 1976; 96:270-84
14. Clin Orthop 1989;244:172-5
15. J Bone Joint Surg Am 1995;77:366-72
16. J Bone Joint Surg Br 2000;82:416-19
17. Clin Orthop 1997;336:122-9
18. J Shoulder Elbow Surg 2001;10. Vyd:250-5
19. Am J Sports Med 1994;22:121-30
20. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1003-10
21. J Bone Joint Surg Br 1993;75:546-50
22. J Bone Joint Surg Am 1988;70:220-6
23. Arthroscopy 2001;17:864-8
24. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:122-9
25. J Bone Joint Surg 1948;30-A:263-73
26. Am J Phys Anthrop 1945;3:229-53
27. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:195-8
28. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:41-6
29. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:483-90
30. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:5-12
31. Clinical Sports Medicine. 1999. 18(2): 349-59
32. Journal of Swimming Research. 2011. Roč. 18 https://www.swimmingcoach.org/journal/manuscript-becker.pdf
33. Am J of Sports Medicine. 1978. 6(6): 309-322
34. Sports Health. 2016. 8(6); 541-546
35. Br J Sports Med 2009;43:409-416
36. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:419-24
37. Open Access Journal of Sports Medicine 2015:6 63-70
38. Arthroscopy 2001;17:430-2
39. Clin Orthop Relat Res 1989;246:117-25
40. J Bone Joint Surg Am 1972;54:41-50
41. Clin Orthop Relat Res 1982;163:107-12
42. J Trauma 2005;58:1189-93
43. Am J Sports Med 2007;35:1334-40
44. J of Should and Elb Surgery. 1995; 4(6), 436-440
45. Orthop 1987;215:132-8
46. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:100-8
47. J Bone Joint Surg Br 1990;72:145
48. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:e20-2
49. Clin Orthop 1986;211:224-7
50. Int J Sports Phys Ther. 201; 8(5): 579-600
51. Arthroscopy 2004;20 (Suppl 2):80-3
52. Arthroscopy 2004;20:964-73
53. Orthopaedics 1985;8:468-9
54. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:557-8
55. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:162-6
56. Sports Med Arthrosc 2008;16:162-9
57. Habermeyer P, Walch G. Šlacha bicepsu a onemocnění rotátorové manžety. In: Burkhead WZ Jr, ed. Poruchy rotátorové manžety. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lippincott/Williams & Wilkins, 1996:142

.