Laterální kompresivní zlomeniny tvoří až 80 % všech poranění pánevního kruhu.1-4 Z této skupiny tvoří crescent fractures méně častou podskupinu,1-4 i když přesný podíl je z literatury obtížné určit. Oddělení pánevní a acetabulární rekonstrukce při St George’s Healthcare NHS Trust poskytuje terciární referenční službu. Při prohlídce naší databáze bylo v konsekutivní sérii 118 zlomenin zjištěno 37 poranění pánevního kruhu typu laterální komprese. Celkem 14 z nich lze klasifikovat jako zlomeniny půlměsíce podle definice Borrelliho et al.1,2 Zlomeniny půlměsíce tedy nejsou neobvyklé a vyskytují se přibližně u 12 % zlomenin pánevního kruhu přijatých na specializované pracoviště. Jedná se vlastně o zlomeniny-dislokace sakroiliakálního kloubu, při nichž dochází k variabilnímu přerušení komplexu sakroiliakálních vazů, které se rozšiřují proximálně jako zlomenina zadního ilického hřebene. Segment kyčelního křídla ve tvaru půlměsíce zůstává připojen ke kosti křížové neporušenou částí zadního vazivového komplexu.1,4 Předozadní (AP) snímek (obr. 1) ukazuje topografii typické půlměsíčité zlomeniny. Poranění zadního pánevního kruhu je často doprovázeno zlomeninami pubických ramen nebo symfyzární diastázou. Trojrozměrný (3D) reformát spirálních CT dat zlomeniny půlměsíce je zobrazen na obr. 2.

Zlomeniny půlměsíce nejsou běžně spojeny s život ohrožujícími poraněními pánevních cév a urgentní aplikace pánevního zevního fixačního zařízení v kompresi není obvykle nutná.1-3,5,6 Urogenitální a cévní poranění však mohou komplikovat jakoukoli zlomeninu nebo dislokaci pánevního prstence a neměla by být přehlížena. Význam CT vyšetření s kontrastem je prokázán a usnadňuje výběr pacientů, kteří mohou mít prospěch z angiografie a technik arteriální embolizace.7

Operativní zákrok se doporučuje při anatomické redukci a stabilní fixaci zlomeniny-dislokátoru pánevního kruhu. Obnovení normální anatomie by mělo snížit výskyt malunion, posttraumatické artritidy sakroiliakálního kloubu, bolestivé nestability cyklu chůze ve fázi postoje a šikmosti sedu.5,6,8 I přes uspokojivou redukci a stabilizaci mohou u některých pacientů přetrvávat bolesti a dysfunkce, což je běžně pozorováno u vysokoenergetických poranění.9

Byla popsána řada operačních technik.1,2,5,9-16 Pokud je autorům známo, existují pouze dva publikované články, které se konkrétně zabývají léčbou této zlomeniny. Borrelli a spol.1,2 popisují zlomeninu – dislokaci zahrnující přibližně 50 % sakroiliakálního kloubu a obhajují obnovení stabilního pánevního kruhu pomocí zadního subgluteálního přístupu doplněného technikou zpožděného šroubu a plátování. Tento přístup je pro popsaný typ zlomeniny-dislokalizace zcela vhodný.1,2

Existuje řada podtypů, které lze oprávněně označit jako zlomeniny půlměsíce. Mají společný mechanismus poranění a morfologie zlomenin je podobná. Obecně lze doporučit operační řešení, ale co je podstatné, operační přístup a technika se u jednotlivých podtypů podstatně liší. Navrhujeme tři odlišné kategorie podle rozsahu postižení sakroiliakálního kloubu a tato klasifikace zahrnuje typ zlomeniny popsaný Borrellim a kol.1,2

Klasifikace zlomenin s kresbou.

Zobrazení by mělo zahrnovat prosté rentgenové snímky zahrnující AP, vstupní a výstupní zobrazení. Kromě toho by měly být soubory dat ze spirálního CT přeformátovány v axiální rovině s liniemi průzkumné mřížky orientovanými rovnoběžně s horní koncovou deskou S1. Pokud je k dispozici vhodný software, je při radiologickém hodnocení těchto poranění obzvláště užitečné 3D přeformátování, které by mělo být orientováno v projekcích podobných sérii prostých rentgenogramů.

Rozlišili jsme tři skupiny zlomenin půlměsíce podle rozsahu postižení sakroiliakálního kloubu (obr. 3).

Zlomeniny typu I zahrnují méně než jednu třetinu kloubu a vstupují do něj inferiorně. Pozorujeme velký půlměsíčitý úlomek a linie zlomeniny vstupuje do kloubu v blízkosti foramen předního kořene nervu S2, což nejlépe oceníme ze souborů 3D CT dat a pohledu na pánevní vývod. Tento typ zlomeniny lze chirurgicky řešit pomocí ilioinguinálního přístupu. Laterální okno obvykle poskytuje dostatečnou expozici a usnadňuje techniku přední platace s přímou vizualizací zlomeniny i sakroiliakálního kloubu.

Zlomeniny typu II zahrnují jednu až dvě třetiny kloubu. Půlkruhový fragment je středně velký a linie zlomeniny vstupuje do kloubu mezi přední foramina S1 a S2. Jedná se v podstatě o typ zlomeniny popsaný Borrellim a spol.1,2 a lze jej chirurgicky řešit pomocí zadního přístupu, který usnadňuje umístění interfragmentárních šroubů a doplňkových destiček.

Borrelli et al1,2 komentují, že tato laterální kompresivní poranění mohou být spojena s významnými poraněními měkkých tkání, jako je například Morel-Lavalleeho17 léze.

Zlomeniny typu III zahrnují více než dvě třetiny kloubu a jsou spojeny s malým horním půlměsícovým fragmentem. Linie zlomeniny vstupuje do kloubu posteriorně a superiorně k přednímu foramen S1 nervového kořene. Tento typ zlomeniny lze proto řešit chirurgicky pomocí uzavřené nebo perkutánní redukční techniky doplněné o zavedení perkutánních iliosakrálních šroubů. Tuto techniku by měli provádět pouze náležitě vyškolení lékaři a v případě opožděné prezentace nemusí být zavřená redukce možná. Za těchto okolností lze tvrdit, že laterální okno ilioinguinálního přístupu nabízí nejlepší šanci na přesnou redukci se stabilní fixací přední deskou.

Linie hlavní zlomeniny je šikmá, a její orientace se proto bude měnit v závislosti na úhlu virtuálního portálu a úrovni axiálního CT řezu. Samotný kanál nervového kořene S1 je šikmý vůči koronální a sagitální rovině, a jeho vzhled se proto bude také lišit podle podobných kritérií. Typ zlomeniny neurčuje ani tak přesná rovina, v níž zlomenina vstupuje do sakroiliakálního kloubu na přesně definované axiální úrovni, ale spíše její celková morfologie a způsob, jakým ovlivňuje volbu operačního přístupu. Příklady tří typů zlomenin jsou uvedeny na obrázku 3 a jsou odvozeny z axiálních reformátů, které ukazují koronální rovinu, v níž zlomenina vstupuje do sakroiliakálního kloubu, a její vztah ke kanálu nervového kořene S1 i k sakrálnímu alárnímu výběžku. Je třeba poznamenat, že koronální rovina, ve které zlomenina vstupuje do kloubu, se může lišit od roviny zlomeniny, pokud je zlomenina šikmo ke kloubu, což je častý případ.

Pacienti a metody

Náš klasifikační systém byl aplikován na konsekutivní sérii 16 pacientů se zlomeninami srpku přijatých do St George’s Healthcare NHS Trust v letech 1999-2001. Jeden případ byl zpočátku řešen neoperačními prostředky a byl prezentován pozdě. Ostatní případy byly přeloženy do tří týdnů od úrazu. Průměrný věk skupiny pacientů byl 25 let (16 až 63 let). Jednalo se o osm mužů a osm žen. Pět pacientů utrpělo mnohočetná poranění pohybového aparátu a z nich dva utrpěli přidružené zlomeniny acetabula.

Ve dvou případech byly v odesílající nemocnici použity zevní fixátory pánve. Mechanismus poranění byl ve všech případech zaznamenán jako laterální komprese a nebyly prokázány žádné významné hemodynamické kompromitace. Všichni pacienti byli hodnoceni přibližně dva roky po indexovém úrazu.

Radiologické hodnocení.

Zlomeniny byly hodnoceny pomocí prostých předozadních, vstupních a výstupních snímků pánve. U případů spojených se zlomeninou acetabula byly pořízeny 45° šikmé snímky podle Judeta.18 Rozsah každé hlavní linie zlomeniny byl posouzen pomocí spirálního CT; 3 mm přilehlé řezy byly přeformátovány v axiální rovině, rovnoběžně s horní koncovou deskou S1, jak bylo určeno z boční skautské projekce. U vybraných případů bylo provedeno dodatečné 3D reformátování za účelem objasnění morfologie zlomeniny.

Pooperační hodnocení.

Pacienti byli vyšetřeni klinicky i radiologicky. Radiologická kritéria hodnocená podle prosté AP, vstupní a výstupní projekce zahrnovala kvalitu redukce zlomeniny a důkaz spojení.

V případě pochybností o spojení zlomeniny byly pořízeny CT snímky. Klinický výsledek byl hodnocen pomocí validovaných nástrojů pro hodnocení funkční zdatnosti ve zkrácené formě (SF)3619 a muskuloskeletální funkční zdatnosti.20 Tyto nástroje byly zadávány mezi 12. a 18. měsícem po operaci, kdy se očekávalo, že pacienti budou v té době již samostatně mobilní, a předpokládala se konsolidace zlomeniny. Pro studii bylo získáno etické schválení. Údaje byly anonymní.

Výsledky

Zlomeniny typu I.

Zjistili jsme čtyři srpovité zlomeniny typu I (obr. 4). Kromě zlomeniny půlměsíce utrpěl jeden pacient zlomeniny všech čtyř končetin, ipsilaterální zlomeninu acetabula zahrnující oba sloupce, zlomeninu ipsilaterálního pubického ramusu a rozsáhlou zadní Morel-Lavalleeho lézi. Jeden pacient utrpěl ipsilaterální zlomeninu pubického ramusu a zbývající dva pacienti měli symfyzární diastázu.

Obrázek 4a znázorňuje zlomeninu typu I. Zlomenina typu I byla způsobena ipsilaterální zlomeninou stydké kosti. Velký srpovitý fragment zůstává kongruentní se sakroiliakálním kloubem a horní část vazivového komplexu je intaktní. Axiální CT vyšetření (obr. 4b) prokazuje zlomeninu hřebene kyčelního kloubu, která zasahuje do sakroiliakálního kloubu hluboko v jeho přední třetině, a je zaznamenána související sakroiliakální dislokace. Mohlo dojít k poranění dolní části komplexu sakroiliakálních vazů, ale zlomeniny typu I způsobují ze všech tří podtypů nejmenší poranění vazů. Byla aplikována trakce ve flexi a zlomenina byla řešena laterálním oknem ilioinguinálního přístupu, přičemž rotace byla kontrolována Schanzovým čepem, který byl perkutánní technikou umístěn do přední části kyčelního kloubu.

Spojená zlomenina a fixace in situ je znázorněna na obrázku 4c. Doporučuje se použití dvou destiček, protože je vyžadována stabilita v 6 stupních volnosti. V jednom případě byl ilioinguinální přístup rozšířen za účelem řešení zlomeniny acetabula a u jiného případu byl zvolen zadní přístup, aby se předešlo infikovaným místům dráhy čepu po odstranění zevního fixačního zařízení.

V posledně jmenované situaci byla potřebná disekce rozsáhlejší, než je typické pro klasickou srpkovitou zlomeninu – dislokaci popsanou Borrellim a kol.1,2 Z tohoto důvodu se upřednostňuje laterální okno ilioinguinálního přístupu, pokud to klinické okolnosti umožňují. Souhrnně lze říci, že tři případy byly řešeny laterálním oknem ilioinguinálního přístupu. To bylo v prvním případě rozšířeno, aby se usnadnil přístup ke zlomenině ipsilaterálního acetabula, a současně byla řešena ipsilaterální zlomenina ramus pubis. Ve druhém případě byl použit zevní fixátor AO (Synthes, Stratec Medical, Oberdorf, Švýcarsko) spojený se zlomeninami všech čtyř pubických ramen. Byla zvolena konfigurace „Delta“ v distrakčním režimu. Tato technika usnadňuje redukci oboustranných zlomenin ramus pubis, které vznikly v důsledku mechanismu vnitřní rotace, a je založena na přítomnosti neporušeného periostálního závěsu. Poskytuje přiměřenou stabilitu, aniž by se muselo přistoupit k rozsáhlému přednímu přístupu. Třetí případ byl spojen se symfyzární diastázou, která byla stabilizována pomocí čtyřotvorové destičky AO (Synthes) pro rekonstrukci velkého fragmentu s použitím samostatného Pfannenstielova řezu. U zbývajícího případu byl zvolen zadní přístup, aby se zabránilo infikovaným místům pro čepy zevního fixátoru. Ve všech čtyřech případech bylo dosaženo zdravého spojení.

Zlomeniny typu II.

Ze čtyř zlomenin půlměsíce typu II v této sérii byly tři izolované zlomeniny pánve a všechny měly zlomeniny ramus pubis (obr. 5). Čtvrtý pacient utrpěl mnohočetná poranění a zlomenina půlměsíce byla spojena s příčnou zlomeninou ipsilaterálního acetabula. Obrázek 5a ukazuje typickou zlomeninu typu II. Axiální CT reformát (obr. 5b) ukazuje linii zlomeniny, která zasahuje do střední třetiny sakroiliakálního kloubu. Poranění komplexu zadních sakroiliakálních vazů je v tomto případě rozsáhlejší a fragment půlměsíce má střední velikost.

Linie zlomeniny, která je nejlépe patrná na axiálním CT snímku, probíhá v relativně šikmé rovině. Byl zvolen zadní přístup, jak popsali Borrelli et al.1,2 Uvažovalo se, že interfragmentární šroub by mohl vést spíše ke střihu než ke kompresi zlomeniny, a dvě páskové desky ACE (DePuy Orthopaedics, Varšava, Indiana) proto obsahují interfragmentární šrouby, umístěné kolmo na linii zlomeniny (obr. 5c). Další případ (obr. 5d) ilustruje klasickou techniku, kdy bylo možné umístit interfragmentární šrouby přes ortogonální linii zlomeniny s přidáním dvou tvarovaných rekonstrukčních destiček (Synthes). Opět byl zvolen zadní přístup, který se ukázal jako vyhovující. V jednom případě byla zadní fixace doplněna zevním fixačním zařízením, aplikovaným v „distrakčním režimu“, jak bylo popsáno dříve. Pokud jsou zlomeniny pubického ramusu dobře zarovnané, lze retrográdní přední sloupové šrouby považovat za méně obtížnou alternativu. Je však třeba poznamenat, že uspokojivého vyrovnání nelze vždy dosáhnout. Pacient, který utrpěl ipsilaterální transverzální zlomeninu acetabula, vyžadoval jak ilioinguinální, tak Kocher-Langenbeckův přístup. S ohledem na zlomeninu půlměsíce byla proto zvolena technika přední dlahy.

Shrnem lze říci, že tři ze čtyř případů byly řešeny klasickým zadním přístupem a technikou podobnou té, kterou popsali Borrelli et al.1,2 Všechny zlomeniny v této skupině se sjednotily bez komplikací.

Zlomeniny typu III.

Bylo identifikováno osm zlomenin půlměsíce typu III. V jednom případě se vyskytla přidružená diastáza symfýzy a ve všech ostatních případech došlo ke zlomeninám ramus pubis. Typický příklad je uveden na obrázku 6.

Na obrázku 6 je pozorován již známý vzorec, v tomto případě však vykloubení zahrnuje více než dvě třetiny sakroiliakálního kloubu. Na axiálním CT (obr. 6b) zvýrazňuje malý zadní půlměsíc (bílá šipka) a předpokládanou stopu perkutánního iliosakrálního šroubu (černá šipka). Tyto zlomeniny jsou spojeny s rozsáhlejším narušením komplexu sakroiliakálních vazů, ale přesto se liší od čistých sakroiliakálních dislokací a jsou důsledně laterálními kompresními poraněními, u nichž je stupeň vertikálního posunu omezený. Šest případů bylo ošetřeno zavřenou redukcí a perkutánním zavedením iliosakrálního šroubu. Tato technika vyžaduje skeletální trakci pomocí trakčního kolíku umístěného v proximální tibii. Trakce se aplikuje s kyčlí ve flexi na specializovaném radiolucentním pánevním redukčním stole (OSI, Union City, Kalifornie), což umožňuje korekci vertikálního i posteriorního posunu. Deformaci vnitřní rotace lze korigovat pomocí perkutánního Schanzova kolíku, který se aplikuje buď na přední kyčelní hřeben, nebo na přední kyčelní trn. Použití dvou Schanzových čepů usnadňuje jemné nastavení redukce v 6 stupních volnosti a translační redukci lze dále doplnit kuličkovým hrotem (Synthes, Stratec Medical).

Vstupní, výstupní a boční projekce potřebné pro tuto techniku se pak získávají pomocí zesilovače obrazu a navigace se může ukázat jako užitečná doplňková technika. Vodicí dráty o průměru 3,2 mm pro 8mm kanylované šrouby Timax od společnosti ACE (DePuy) jsou poté pod kontrolou zesilovače obrazu vedeny přes sakroiliakální kloub. Doporučuje se použití podložky na úrovni S1. Stabilní redukce a vnitřní fixace je tedy dosaženo minimálně invazivní a nepřímou metodou. Tato technika vyžaduje specifické školení a pravidelnou operační zkušenost. V jednom případě se ukázalo, že přesná uzavřená redukce není možná v důsledku kalusu kolem předního sloupce. Proto byla zvolena dvě laterální okna ilioinguinálního přístupu.

Vnější fixátor byl použit jako doplňková fixace ve čtyřech případech. Jeden další případ byl ošetřen na referujícím pracovišti izolovaným zevním fixátorem. Tento případ byl následně odeslán na specializované pracoviště se šikmostí pánve čtyři týdny po úrazu. Zavřená redukce se ukázala jako nemožná v důsledku tvorby kalusu a otevřená redukce byla znemožněna přítomností infekce v místě kolíku. Proto byl zvolen neoperační postup a došlo k malunion s přibližně 2 cm vertikálním posunem v sakroiliakálním kloubu a s podobnou diskrepancí délky nohy. Nebyla zaznamenána žádná výrazná bolest, a protože se ukázalo, že šikmé sezení představuje menší problém, pacient se rozhodl výsledek akceptovat.

Skóre SF-36 a skóre muskuloskeletálního funkčního hodnotícího nástroje pro tento soubor dat jsou uvedeny na obrázcích 7 a 8.

Diskuse

Tato série ukazuje heterogenní povahu zlomenin srpků. Ve všech případech se jako mechanismus poranění ukazuje laterální komprese a rotační nestabilita. Dochází sice k určitému vertikálnímu posunu, ale zdá se, že je omezen sakrospinózními a sakrotuberózními vazy.

Pro snížení rizika malunionace a bolesti se doporučuje operační stabilizace zlomenin půlměsíce. Navržená klasifikace nabízí vodítko pro volbu operačního přístupu. Zlomeniny typu I zasahující do přední třetiny sakroiliakálního kloubu lze řešit laterálním oknem ilioinguinálního přístupu. Zlomeniny typu II zasahující do střední třetiny kloubu se obvykle řeší zadním přístupem. Zlomeniny typu III omezené na zadní třetinu sakroiliakálního kloubu jsou často vhodné k uzavřené redukci a perkutánní fixaci iliosakrálními šrouby.

Zlomeniny pánevního půlměsíce jsou relativně vzácným podtypem laterální kompresivní zlomeniny a jsou rotačně nestabilní. Může dojít k určitému omezenému vertikálnímu posunu, ale na rozdíl od zlomenin dlaždicového typu C je vertikální posun omezen sakrotuberózními a sakrospinózními vazy, které obvykle zůstávají intaktní.3,5 Cílem operační intervence u těchto pacientů je dosáhnout přesné redukce sakroiliakálního kloubu a stabilizace přidružených zlomenin pánevního kruhu nebo dislokace. To usnadňuje brzkou mobilizaci a minimalizuje invaliditu způsobenou poúrazovou malunionací a osteoartrózou nebo nestabilitou sakroiliakálního kloubu.1,2,5-7,10 Pozorovali jsme rotační malalignitu a omezený vertikální posun, který vedl k diskrepanci délky nohy a šikmému sezení v případech, kdy se ukázalo, že v důsledku pozdního odeslání pacienta k operaci je nutná neoperační léčba. Burgess a spol.3 pozorovali horizontálně orientované zlomeniny stydké kosti v souvislosti s laterálním kompresním poraněním a vertikálně orientované zlomeniny v souvislosti s AP kompresním a vertikálním střižným poraněním. Ačkoli je tento argument intuitivní, orientace zlomenin pubického ramusu v této sérii se ukazuje jako heterogenní a zaznamenaným mechanismem poranění je ve všech případech laterální komprese. V této sérii se nevyskytl žádný významný případ poranění pánevních cév, což odpovídá mechanismu poranění, a podobné nálezy byly zaznamenány již dříve.1-3,5,6 Je však třeba zdůraznit, že může dojít ke krvácení.17 Doporučuje se proto léčit hemodynamickou nestabilitu na základě jejích skutečností. Aplikace zevního fixátoru v kompresním režimu by neměla být považována za reflexní zákrok, protože kontaminovaná místa pro čepy mohou nepříznivě ovlivnit následnou volbu operačního přístupu. Zevní fixátor se však může ukázat jako užitečný při aplikaci v distrakčním režimu, jak je popsáno výše. Tato technika využívá skutečnosti, že silná přední periost kolem stydké kosti zůstává z velké části neporušená a může sloužit jako tahový pás.

Při absenci hemodynamické nestability má smysl aplikovat toto zařízení současně s definitivním chirurgickým řešením.

Byla popsána řada chirurgických technik pro redukci a stabilizaci sakroiliakálních zlomenin – dislokací. Každá z nich má své opodstatnění, ale různorodost technik naznačuje různorodost vzorů zlomenin. Pouze dva publikované články se konkrétně zabývají morfologií a chirurgickým řešením zlomenin půlměsíce.1,2 Zadní přístup popsaný Borrellim a spol.1,2 je považován za bezpečnou a spolehlivou metodu fixace u zlomenin typu II. Fragment půlměsíce bude mít dostatečnou velikost, aby umožnil zavedení stabilních mezistavcových šroubů a doplňkových destiček bez nutnosti nadměrného svlékání měkkých tkání. Naproti tomu zlomeniny typu III jsou spojeny s malými fragmenty půlměsíce a jsou méně vhodné pro stabilní fixaci touto technikou. Může být nutná doplňková transartikulární fixace1,2,15 a mohou být přítomna uzavřená deglovací poranění, jako je Morel-Lavalleeho léze17 , což zvyšuje operační riziko. Navrhujeme, že tato poranění lze lépe zvládnout perkutánní fixací iliosakrálními šrouby. Ačkoli jsou perkutánní iliosakrální šrouby technicky náročné, vyžadují minimální disekci měkkých tkání a umožňují stabilní redukci sakroiliakální dislokace v přítomnosti velmi malých fragmentů půlměsíce.14,16 Teoreticky jsou ohroženy ilické cévy spolu s nervovými kořeny L5, S1 a S2. Tuto metodu lze vhodně doplnit chirurgickými navigačními technikami. Zastánci předního přístupu pro fixaci sakroiliakálního kloubu zdůrazňují důležitost vizualizace přední strany kloubu jako pomůcku pro přesnou redukci.11,14 Zadní přístup neumožňuje chirurgovi přesně posoudit kongruenci kloubu a spoléhá se na nepřímou techniku redukce, která může být ohrožena plastickou deformací, kominucí a malými klíčovými oblastmi.

Přední přístup (ve skutečnosti boční okno ilioinguinálního přístupu) je vhodný pro zlomeniny typu I. V případě, že se jedná o zlomeninu typu I, je nutné provést operační zákrok. Je třeba respektovat nervový kořen L5 probíhající v lumbosakrálním kmeni.1,2,4

Tato klasifikace je pragmatická v tom, že usnadňuje výběr vhodného přístupu a operační techniky pro každou zlomeninu v rámci heterogenní skupiny. Chirurgové by však měli zůstat flexibilní, protože volbu přístupu mohou ovlivnit také přidružená poranění měkkých tkání, kontaminovaná místa pro čepy zevního fixátoru, ipsilaterální zlomenina acetabula nebo opožděné odeslání. U všech zlomenin v této sérii došlo ke sjednocení a v případech, které byly řešeny operativně, nedošlo k malunionizaci. Navzdory uspokojivým technickým výsledkům vykazují skóre funkčního hodnocení významné reziduální postižení ve všech skupinách a v jednotlivých oblastech. Neexistuje žádný důkaz, že by tyto tři typy zlomenin měly rozdílné funkční výsledky, a není zřejmý vztah mezi věkem a výsledkem, ačkoli maximální věk v této sérii byl pouze 63 let. Všechny zlomeniny se sjednotily pouze s jednou malunionací. Tento případ byl řešen neoperativně z důvodů popsaných v textu. Všichni pacienti se vrátili do práce, ale pět pacientů s vícečetnými poraněními, včetně dvou s ipsilaterálními zlomeninami acetabula a jednoho s malunionem, zaznamenalo vyšší míru reziduálního postižení na základě skóre SF-36 a skóre nástroje pro hodnocení funkčnosti pohybového aparátu, zejména v případě domén role fyzická a bolest v případě SF-36. Všichni pacienti se vrátili do práce. Domény volnočasových a rekreačních aktivit byly nejhůře postiženy v případě nástroje pro hodnocení muskuloskeletálních funkcí.

Celkově se nejvyšší průměrné úrovně dysfunkce vyskytovaly v doménách role fyzická a bolest v případě SF-36 a volnočasové a rekreační aktivity v případě nástroje pro hodnocení muskuloskeletálních funkcí. Ačkoli technické výsledky po operaci byly v jiných publikovaných sériích uspokojivé, běžně se uvádí bolest vyžadující pravidelnou analgezii a návrat k méně namáhavému zaměstnání.5,10 Použití nástrojů funkčního hodnocení je při určování výsledků jednoznačně přínosné vzhledem k tomu, že většina těchto pacientů dosahuje dobrých nebo vynikajících výsledků pouze na základě rentgenových snímků a klinického hodnocení. Tento jev je nyní dobře akceptován při hodnocení úrazů, a to zejména v případech, kdy se jedná o mnohočetná poranění.

Skóre vykazující nejvyšší celkovou úroveň dysfunkce v této sérii se týká pacientů se selháním fixace, mnohočetnými poraněními a malunionem po neoperačním řešení.

Výsledek lze tedy optimalizovat přesnou redukcí a stabilní vnitřní fixací pomocí vhodného přístupu. Cílem operační léčby je zabránit malunion, která může mít za následek šikmost pánve a bolest. Chirurgům může tato klasifikace pomoci při výběru vhodné operační techniky.

Obr. 5a, obr. 5b, obr. 5c, obr. 5d

Žádné výhody v jakékoli formě nebyly ani nebudou získány od komerční strany přímo či nepřímo související s předmětem tohoto článku.

.