Abstrakt

Epilepsie spánkového laloku (TLE) je nejčastější formou lékařsky neřešitelné epilepsie. Pokroky v elektrofyziologii a neurozobrazování vedly k přesnější lokalizaci epileptogenní zóny v temporálním laloku. Nejúčinnější léčbou TLE je resekční chirurgie. Navzdory variabilitě chirurgických technik a rozsahu resekce jsou celkové výsledky různých operací TLE podobné. V tomto článku podáváme přehled různých chirurgických zákroků při léčbě TLE.

1. Úvod

První chirurgický zákrok pro zlepšení epilepsie provedl Horsley a zahrnoval kortikální resekci u pacienta trpícího posttraumatickou epilepsií . Kortikální resekce k léčbě epilepsie od té doby prováděli i další chirurgové . Po prvním použití elektroencefalografie (EEG) u člověka, které provedl Berger v roce 1929 , použili Penfield a Jasper EEG a elektrokortikografii (ECOG) k přizpůsobení resekčních operací pro epilepsii ; kortikální resekce upravili na základě rozsáhlého mapování různých korových oblastí. V počátcích chirurgické léčby epilepsie v temporálním laloku se prosazovalo zachování hipokampu, aby nedošlo k narušení paměti ; Penfield však vypozoroval, že neprovedení resekce mesiálních temporálních struktur bylo spojeno se špatnou kontrolou epilepsie . Následně se operace temporálního laloku epilepsie (TLE) stala většinou resekčních epileptochirurgických zákroků.

V průběhu posledních 50 let došlo k několika modifikacím chirurgických technik a metod používaných k léčbě epilepsie. Modifikace resekční chirurgie temporálního laloku byly založeny buď na resekci epileptogenní zóny, k čemuž přispělo použití EKG a kortikálního mapování, aby se zabránilo funkčnímu deficitu, nebo na resekci zóny vzniku záchvatu, jako je tomu u selektivní amygdalohipokampektomie (SAH). Funkční deficity po temporálních resekčních operacích byly identifikovány brzy Penfieldem a Scovillem . Od té doby se neuropsychologické hodnocení stalo standardní součástí multidisciplinárního přístupu k léčbě epilepsie. Hlavním cílem operace temporálního laloku je dosáhnout osvobození od záchvatů, aniž by došlo k neurologické nebo kognitivní dysfunkci. Dosažení tohoto cíle by následně mělo zlepšit psychosociální přizpůsobení, vzdělání a pracovní status a kvalitu života a také výrazně snížit celkové náklady na léčbu pacientů . Ačkoli je operace účinná u většiny pacientů s TLE, ne u všech dochází ke zlepšení. Wiebe et al. prokázali účinnost temporální resekční operace ve srovnání s medikamentózní léčbou . TLE lze klasifikovat jako epilepsii mesiálního temporálního laloku (mTLE) nebo neokortikální epilepsii temporálního laloku (nTLE). Lze ji také klasifikovat na základě přítomnosti nebo nepřítomnosti lézí. Termín „epilepsie temporálního laloku“ popisuje četné základní patologické substráty a jejich klinické příznaky. Termín „TLE“ je rovněž nespecifický a zahrnuje několik chirurgických technik a postupů. V tomto článku popisujeme chirurgické techniky temporálního laloku. Podrobná diskuse o předoperačních vyšetřeních nebo přístupu na míru podle ECOG přesahuje rámec tohoto článku.

2. Chirurgická anatomie

Spánkový lalok se skládá ze tří heterogenních kortexů: šestivrstevného neokortexu (s horním, středním, dolním, příčným, spánkovým a fusiformním gyrem), třívrstevného archikortexu, který zahrnuje hipokampus, prepiriformní oblast, uncal semilunar gyrus a parahipokampus, přechodnou oblast mezi neokortexem a archikortexem . Laterální horní plocha spánkového laloku je od čelního a temenního laloku oddělena sylvickou štěrbinou. Vzadu je spánkový lalok oddělen od týlního a temenního laloku pomyslnými čarami. Parietotemporální linie se táhne od otisku parietookcipitální štěrbiny k preokcipitálnímu zářezu na laterální ploše. Tempookcipitální linie probíhá kolmo na temenookcipitální linii a začíná na zadním konci sylvické štěrbiny. Bazální povrch spánkového laloku je oddělen od týlního laloku bazální parietookcipitální linií, která spojuje preokcipitální zářez s dolním koncem parietookcipitální štěrbiny. Spánkový lalok je spojen superiorně a mediálně s inzulou prostřednictvím temporálního kmene, anteromediálně s globus pallidus prostřednictvím amygdaly a anterolaterálně s frontální bází prostřednictvím limen insulae.

Na různých površích spánkového laloku se nachází těchto pět gyrů: horní (T1), střední (T2) a dolní (T3) gyr, fusiformní gyr (T4) a parahipokampální gyr (T5), obr. 1. Výše uvedené gyry jsou od sebe odděleny několika sulky, včetně S1, S2, S3 a S4. S1 je hluboký sulcus, který se rozšiřuje směrem ke spánkovému rohu a slouží jako důležitý orientační bod pro identifikaci spánkového rohu. S4 je kolaterální štěrbina nacházející se na okraji laterální stěny spánkového rohu, která tvoří kolaterální eminenci. Mediálně od horní plochy T1 se do hloubky sylvické štěrbiny táhnou příčné spánkové gyry, známé také jako Heschlovy konvoluce, které označují umístění primární sluchové kůry. Zadní oblast T1 je planum temporale. Tato struktura je větší na levé straně u mužů (ale ne u žen) a podílí se na receptivní funkci jazyka.

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Obrázek 1

((a) a (b)). Koronární T2 a FLAIR obraz magnetické rezonance (MRI) zobrazující levou mesiální temporální sklerózu. (c) Koronální T2 MRI zobrazující místo hipokampektomie po selektivní amygdalohipokampektomii vlevo a temporální gyry (horní (T1), střední (T2) a dolní (T3) gyry, fusiformní gyrus (T4) a parahipokampální gyrus (T5)) vpravo.

Parahipokampus končí vpředu na úrovni zadního uncu, přibližně 2 cm od spánkového pólu . Přední kalkarinní sulcus se nachází na zadní straně gyru parahipokampu a rozděluje parahipokampus na horní a dolní oblast. Nadřazený parahipokampus pokračuje podél istmu cingulárního gyru, zatímco podřazená oblast splývá s jazykovým gyrem v blízkosti týlního laloku.

Uncus je kónická struktura částečně tvořená předním parahipokampálním gyrem. Uncus se rozšiřuje mediálně a poté se stáčí dozadu, aby vytvořil uncal notch sulcus; tato dráha inspirovala název „uncus“, což znamená „hák“. Další oblast uncusu je tvořena mediálním prodloužením hipokampu a dentátním gyrem. Na povrchu uncusu se nachází několik gyrů, včetně intralimbického gyru (posteriorně), Giacominiho pásu, uncinátního gyru, ambientního gyru a semilunárního gyru (superiorně). Uncus pokračuje podél globus pallidus na jeho horní ploše.

Rostrálně od uncus zabírá hloubku mediálního temporálního laloku amygdala. Je spojena se striatem superiorně bez zřetelného ohraničení, obr. 2 . Zadní dolní hranice amygdaly je ohraničena předním spánkovým rohem, zatímco přední dolní hranice souvisí s entorhinální oblastí. Mediální strana je ohraničena uncusem a mesiální cisternou. Ze strukturálního hlediska se amygdala skládá ze 13 jader rozdělených do tří hlavních skupin: centrální, kortikomediální a bazolaterální skupiny. Hrubě se amygdala pozná podle relativně hnědé barvy nebo vzhledu tkáně lískového oříšku, obrázek 3.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 2

MRI koronální inverzní recovery obraz (vpravo) na úrovni optického traktu ((a), modrá linie) zobrazující anatomický vztah amygdaly k optickému traktu (b).

Obrázek 3

Snímky chirurgických vzorků hipokampu a amygdaly. Je patrná nahnědlá barva tkáně amygdaly.

Hipokampus je intraventrikulární struktura. Má tvar písmene C, který připomíná mořského koníka, a zaujímá mediální povrch a dno spánkového rohu. Vlastní hipokampus pokrývá obě plochy hipokampálního sulku, který obsahuje hipokampální vyživovací cévy. Hipokampus se dělí na tři oblasti: hlavu, tělo a ocas. Hlava obsahuje největší plochu a rozšiřuje se anteriorně a mediálně směrem k unkalnímu recesu, který je pokračováním laterální eminence, obr. 3. Hlava je jedinou oblastí hipokampu, která nemá pokrytí choroidálním plexem. Vzadu končí hlava u choroidální štěrbiny a začátku fimbrie, obrázek 4 a). Hlavu hipokampu obvykle charakterizuje přítomnost několika digitací. Tělo hipokampu začíná na spojnici choroidální štěrbiny a fimbrie a rozšiřuje se směrem dozadu a nahoru k atriu postranní komory. V mediální části hipokampálního těla komunikuje choroidální štěrbina s okolní cisternou pod pulvinem thalamu. Chvost hipokampu se vytváří na úrovni pulvinaru zadní intraventrikulární oblasti a mediálně splývá s calcar avis, dolním výběžkem na mediální stěně atria.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 4

Intraoperační fotografie zobrazující (a) disekci fimbrie k odhalení choroidálního bodu. (b) Postresekce uncus a amygdala zobrazující třetí lebeční nerv, mozkový kmen, PCA (zadní mozkovou tepnu) a tentoriální okraj.

Alveus, tenká vrstva bílé hmoty, tvoří fimbrii, strukturu, která probíhá horizontálně podél mediálního hipokampu. Fimbria jsou od dentátního gyru oddělena mělkým fimbriodentátním sulkem. Dentátní gyrus pokračuje anteriorně podél Giacominiho pásu a posteriorně podél fasciolárního gyru. Nad corpus callosum přechází dentátní gyrus v indusium griseum .

Entorinální kůra je tvořena přední částí parahipokampálního gyru a spojuje hipokampus s neokortexem. Hipokampální eferentní dráha se promítá přes fornix a entorhinální kůru. Vnitřně je hipokampus tvořen vrstvou pyramidových buněk zvanou cornu ammon (CA). CA se dělí na 4 oblasti: CA1-CA4. Trisynaptický okruh spojuje entorhinální kůru, dentátní gyrus a CA3 prostřednictvím mechovitých vláken. Shafferovy kolaterály pak spojují CA1 zpět s entorhinální kůrou. Tyto struktury jsou důležité pro patofyziologii mTLE. Patologické nálezy u pacientů s mesiální temporální sklerózou (MTLE) naznačují, že ke ztrátě pyramidových buněk dochází především v oblasti CA1 a v menší míře v oblastech CA3 a CA4. V oblasti CA2 dochází k malému úbytku buněk.

3. Přehled chirurgických postupů

Chirurgická léčba TLE se zaměřuje hlavně na meziální struktury a využívá různý stupeň laterální neokortikální resekce. Tato část shrnuje různé chirurgické techniky temporální lobektomie (TLY) (tabulka 1).

4. Standardní přední temporální lobektomie

Provedení standardní přední temporální lobektomie (ATL) spočívá v resekci laterálních temporálních a mesiálních temporálních struktur, a to buď en bloc, nebo odděleně. Odstranění laterálních temporálních struktur umožňuje lepší vizualizaci meziálních struktur, což umožňuje odstranění hipokampu en bloc. Zákrok se obvykle provádí u pacienta v poloze na zádech, s elevací ipsilaterálního ramene s rolováním a rotací hlavy na kontralaterální stranu. Hlava se mírně nakloní do strany, aby se zygoma nacházela v úhlu přibližně 10 stupňů od horizontální roviny operačního dna. Existuje několik technik otevření kůže a spánkového svalu. Někteří chirurgové provádějí řez kůží s otazníkem a následným odrazem myokutánního laloku. Jiní používají zakřivené nebo rovné kožní řezy. Aby se zabránilo poranění frontální větve lícního nervu, začíná se řez 1 cm nad zygomem a 1 cm před tragusem. Povrchová spánková tepna se vyřízne a pokud možno se zachová. K odstranění svalu od kosti se použije subperiostální disekce. Vyhneme se rozsáhlé kauterizaci, abychom minimalizovali následnou atrofii spánkového svalu. Provede se kraniotomie malé části čelní kosti za pterionem. Někteří chirurgové mají tendenci obnažit pterion na čelní kosti. Venózní výtok ze sfenoidálního hřebene lze obvykle kontrolovat pomocí kostního vosku nebo gelfoamu. Krvácení z větví střední meningeální tepny se kontroluje bipolární koagulací. Často se provádí durotomie ve tvaru písmene U, jejíž základna se odráží dopředu. Lze také použít křížovou durotomii.

Zadní kortikální řez v laterálních temporálních gyrech začíná přibližně 5,5 cm od temporálního hrotu na nedominantní hemisféře a 4,5 cm od temporálního hrotu na dominantní straně na úrovni T2, obr. 5. K měření délky od spánkového hrotu se používá Penfieldův disektor číslo 1. Zadní resekce je skloněna dopředu přes T1, aby se vyhnula primární sluchové kůře. Pia mater na horní hranici T1 se koaguluje a rozdělí. Provede se subpiální disekce s cílem vyzdvihnout T1 ze slabinné štěrbiny pomocí bipolární kauterizace a řízeného odsávání, ultrazvukového aspirátoru nebo disekční techniky. Pia a větve střední mozkové tepny (MCA) jsou chráněny. Výtok z pia lze kontrolovat pomocí bavlněného obalu nebo přípravku Surgicel. Obnaží se insula a provede se disekce sahající až k laterálnímu uncu. Po koagulaci a rozdělení předních leptomening se temporální pól odrazí laterálně. Zadní resekční linie je prodloužena od T1 přes T2 do T3. Tato linie je poté prodloužena mediálně přes fusiformní gyrus do kolaterálního sulku. Do temporálního rohu se vstupuje přes bílou hmotu nad fusiformním gyrem. Stěnu spánkového rohu lze identifikovat podle namodralého ependymu. Následně se otevřením komory směrem dopředu obnaží hlava hipokampu. Spánkový kmen je resekován v místě dolního cirkulárního sulku. Spánkový neokortex se odstraní rozdělením bazálních leptomening laterálně od obnažení spánkového rohu. Pokud je zamýšlena en bloc temporální resekce, provede se další resekce meziálních struktur. Při resekci meziálních struktur se používá ultrazvukový aspirátor s nízkým nastavením, aby nedošlo k poranění arachnoidey, která překrývá zadní mozkovou tepnu (PCA), Rosenthalovu bazální žílu, třetí lebeční nerv a střední mozek.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 5

Intraoperační fotografie demonstrující stav před a po resekci při pravé přední temporální lobektomii.

K resekci meziálních temporálních struktur byly použity různé chirurgické techniky. Obecně se oblasti uncus, které zasahují do úrovně limen insulae a paralelního segmentu M1 MCA, odstraňují pomocí ultrazvukového aspirátoru. Amygdala je resekována na linii, která spojuje choroidální bod a limen insulae, obrázek 4b). Choroidální bod se nachází v přední části choroidálního plexu. Je třeba dbát na to, aby se resekce nerozšířila superiorně a mediálně do globus pallidus. Vzhledem k absenci jasného vymezení mezi amygdalou a globus pallidus se anatomické orientační body pro resekci amygdaly u různých chirurgů liší. Wieser a Yazargil doporučují používat inzulární cirkulární sulcus a uncus, aby se zabránilo vstupu do globus pallidus . Wen a kol. na základě studie anatomické disekce zjistili, že linie spojující dolní choroidální bod a proximální MCA může definovat horní hranici resekce amygdaly . Nedávno Tubbs et al. zkoumali linii spojující přední choroidální tepnu a bifurkaci MCA u 20 bočních kadaverů . V této studii nebylo při použití této linie pro odstranění horní části amygdaly zjištěno žádné poškození striata . Entorhinální kůra je resekována až po přední část parahipokampálního gyru. V této fázi lze fimbrii oddělit laterálně od arachnoidálního úponu, čímž se obnaží hipokampální sulcus, který nese tepny Ammonova rohu, obrázek 4 a). Dále se subpiální disekcí parahipokampálního gyru obnaží hipokampální sulcus. Tento krok umožní laterální odraz těla hipokampu. Podavače hipokampu jsou koagulovány a rozděleny na okraji hipokampu a tkáně hipokampu a parahipokampu jsou odstraněny en bloc. Zadní část hipokampu se odstraní pomocí ultrazvukového aspirátoru až na úroveň středního mozkového tekta, jak bylo identifikováno pomocí obrazové navigace. Poté se zajistí hemostáza a provede se uzávěr rány standardním způsobem.

5. Anteromediální temporální resekce

Technika anteromediální temporální resekce byla vyvinuta Spencerem za účelem zachování funkce laterální temporální kůry a zpřístupnění mesiálních temporálních struktur přes koridor temporálního pólu . Při této technice se obnaží přibližně 5 až 6 cm spánkového laloku.

Kortikální řez začíná v T2, 3 až 3,5 cm od spánkového hrotu, a stáčí se směrem k T3 a temporální bázi. T1 je obvykle ušetřen. Spánkový hrot je odstraněn laterálně od spánkového rohu. V této fázi se pomocí ultrazvukového aspirátoru odstraní meziální temporální struktury. Vstupuje se do temporálního rohu, následuje resekce uncus a amygdaly. Resekce hipokampu a parahipokampálního gyru se provádí zepředu dozadu. Parahipokampální gyrus se odstraní v místě, kde se mediálně stáčí dozadu k mozkovému kmeni. Hipokampus se odstraní za oblastí ocasu. Po meziální temporální resekci je dosaženo hemostázy a rána je uzavřena standardním způsobem.

6. Transkortikální selektivní amygdalohipokampectomie

Transkortikální SAH byla zavedena v roce 1958 Niemeyerem a původně byla označována jako „transventrikulární amygdalohipokampectomie“ . Niemeyer použil kortikální řez přes T2, aby se dostal k meziálním temporálním strukturám. Následně Olivier tuto techniku modifikoval tak, aby zahrnovala resekci přední části T1 .

Poloha hlavy při tomto postupu je podobná poloze používané při ATL. Lineární nebo mírně zakřivený kožní řez se vede před tragusem a nad zygomem. Neuronavigace je užitečným intraoperačním nástrojem pro přizpůsobení operačního přístupu, obr. 6. Používá se k navigaci optimální kostní expozice nad kortikálním vstupním bodem. V průběhu celého zákroku pomáhá neuronavigace při vedení chirurgické cesty ke spánkovému rohu a zadnímu rozsahu meziální temporální resekce. Van Roost a kol. však zjistili, že neuronavigace může nadhodnocovat rozsah zadní hipokampální resekce, což souvisí především s posunem mozku během zákroku . I když je neuronavigace užitečným doplňkem, je nezbytné důkladně porozumět anatomii. Na druhou stranu bylo zjištěno, že intraoperační MRI je užitečná pro zajištění úplnosti resekce hipokampu .

(a)

(b)

(c)

.
(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 6

Snímek z neuronavigace zobrazující vstupní bod přes střední spánkový gyrus a trajektorii směrem ke spánkovému rohu ((a) a (b)). ((c) a (d)) ukazují zadní rozsah resekce meziálních temporálních struktur na úrovni kvadrigeminální ploténky.

Po obnažení kosti může neuronavigace vést k vycentrování kraniotomie nad střední spánkový gyrus, obr. 6 a 7. Olivier použil navádění obrazem k umístění kortikálního řezu na T2, před centrální sulkus na nedominantní hemisféře a před precentrální sulkus na dominantní straně . Cesta ke komoře prochází bílou hmotou. Laterální stěna komory se obvykle nachází 2 mm nad fusiformním gyrem. Bílá hmota nad komorou je resekována zepředu dozadu štěrbinovitě, obrázek 8. Odhalení intraventrikulárních struktur se provede přiložením retraktoru, který nadzvedne horní stěnu komory a cévnatkový plexus, obrázek 7. Tímto pohybem se obnaží fimbriální úpon na okolní arachnoidální cisternu. Ultrazvukový aspirátor se použije při nízkém nastavení k odstranění parahipokampálního gyru pomocí endopsiální techniky. Hipokampus je resekován na rozhraní mezi tělem a ocasní částí, následuje odříznutí fimbrií od arachnoidey, aby bylo možné laterální vyzdvižení hipokampu. Tento postup obnaží hipokampální sulcus a umožní koagulaci hipokampálních vyživovačů. Odstraní se uncus počínaje apexem a následují oblasti amygdaly, které jsou vzadu za M1 segmentem MCA. Zbylý zadní hipokampus se resekuje až na úroveň tektální ploténky. Při tomto přístupu může dojít k ovlivnění vláken Meyerovy kličky odstraněním bílé hmoty nacházející se laterálně od temporálního rohu.

(a)

(b)

(c)

.

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Obrázek 7

(a) Intraoperační fotografie zobrazující místo kožního řezu pro selektivní amygdalohipokampektomii. (b) Minikraniotomie a obnažení dury. (c) Kortikalis v oblasti středního temporálního gyru (T2). (d) Transkortikální přístup ke spánkovému rohu. (e) Expozice hipokampu. (f) Pooperační sagitální T2 MRI zobrazující transkortikální přístup přes střední temporální gyrus.

Obrázek 8

Diagram znázorňující transkortikální selektivní přístup k amygdalohipokampectomii.

7. Transsylvijská selektivní amygdalohipokampectomie

Wieser a Yasargil zavedli transsylvijský přístup SAH pro resekci mesiálních temporálních struktur skrze koridor sylvijské štěrbiny bez ohrožení přilehlého temporálního neokortexu . Poloha pacienta se liší od polohy při jiných temporálních zákrocích: hlava je zakloněna tak, aby nejvyšším bodem byla malární eminence. Zakřivený kožní řez obnaží čelní a spánkové kosti nad a pod slabinovou štěrbinou. Sfenoidální hřeben je zploštělý až k přednímu klinoidálnímu výběžku. Dura se otevře křivolakým způsobem a odrazí se na sfenoidální hřeben. Poté se otevře sylvická štěrbina od úrovně bifurkace karotické tepny přes bifurkaci MCA a odhalí se přední insulární kůra, limen insulae, mesiální uncus a temporální pól. Ve spánkovém kmeni se provede 15mm řez v úrovni limen insulae. Vstoupí se do temporálního rohu a uncus se odstraní pomocí ultrazvukového aspirátoru. Po tomto kroku následuje odstranění amygdaly, předního parahipokampu a entorhinální kůry. Identifikuje se cévnatkový plexus a cévnatkový bod a hipokampus se odpojí od laterálních oblastí směrem dopředu dozadu pomocí (nejlépe) ultrazvukového aspirátoru, dokud se nedosáhne kolaterálního sulku. Fimbria se oddělí od mesiální arachnoidey pomocí disektoru. Hipokampus se vypreparuje laterálně, čímž se obnaží hipokampální sulcus, a poté se provede koagulace hipokampálních přívodů. Nakonec se provede zadní hipokampální resekce k odstranění hipokampální tkáně, zajistí se hemostáza a provede se uzávěr.

8. Subtemporální selektivní amygdalohipokampektomie

Subtemporální SAH byla poprvé popsána v roce 1993 Horim a kol. Tato technika zahrnuje odstranění fusiformního gyru pro přístup ke spánkovému rohu a rozříznutí tentoria, aby se minimalizovala retrakce na spánkový lalok. Později stejná skupina modifikovala subtemporální přístup a zvolila retrolabyrintový presigmoidální transpetrosální přístup k resekci meziálních temporálních struktur . Shimizu a kol. popsali odstranění zygomatického oblouku a minimální resekci T3 pro přístup k meziálním temporálním strukturám pomocí zygomatického přístupu . Park et al. uvedli modifikaci subtemporálního přístupu, která využívala transparahipokampální přístup, čímž byl zachován fusiformní gyrus . Miyamoto a kolegové provedli amygdalohipokampectomii pomocí kombinovaného subtemporálního a transventrikulárně-transchoroidálního přístupu . Obecně je důvodem pro použití tohoto přístupu vyhnutí se incizi do temporálního kmene a zachování temporálního neokortexu. Tento přístup však představuje riziko poškození Labbeho žíly způsobené temporální retrakcí. Kromě toho omezená expozice amygdaly a uncusu omezuje resekci.

9. V případě, že je resekce omezena, je možné, že bude provedena pouze v oblasti amygdaly a uncusu. Další postupy

K léčbě TLE bylo použito několik dalších chirurgických postupů. Temporální diskonekce byla obhajována jako alternativní chirurgický postup, který umožňuje vyhnout se některým komplikacím a zároveň poskytuje úroveň kontroly záchvatů srovnatelnou s tradiční operací . Studie Chabardese a kol. popsala 47 pacientů s nelesionální TLE, kteří podstoupili zákrok temporálního odpojení . Z nich 85 % bylo 2 roky po operaci bez záchvatů. Hipokampální transekce byla obhajována s cílem minimalizovat poruchy paměti po hipokampektomii . Stereotaktická ablace a resekce hipokampu byly popsány několika autory . Stereotaktická radiochirurgie byla rovněž použita a může být užitečná pro léčbu MTS související s epilepsií . Další léčba, neuromodulace, zahrnuje kombinaci neurostimulace, podávání léků, transplantace neuronální tkáně a genové terapie. Úřad FDA schválil neurostimulaci bloudivého nervu pro léčbu refrakterní epilepsie; jediné účinné využití této techniky u epilepsie spánkového laloku však zůstává paliativní . Nedávno se ukázalo, že pro léčbu TLE je slibná stimulace předního talamu . Hipokampální stimulace prováděná londýnskou ontarijskou skupinou rovněž prokázala určitý dlouhodobý přínos bez významného negativního vlivu na paměť . Nedávno bylo v multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované kontrolované studii prokázáno, že citlivá kortikální stimulace přináší snížení frekvence záchvatů .

10 . Výsledky a komplikace resekční chirurgie

Je obtížné porovnávat úspěšnost různých chirurgických technik, protože chybí standardizovaná kritéria výsledků. Celkově 50-70 % pacientů uvádí, že 5 let po operaci nemá žádné záchvaty . Tabulka 2 shrnuje výsledky vybraných studií, které využívaly různé chirurgické techniky. Předpokládá se, že s úspěšností operace koreluje množství resekované mesiální temporální tkáně . Zbytková tkáň je známým rizikovým faktorem pro recidivu záchvatů a u pacientů, kteří mají i nadále záchvaty, by měla být zvážena druhá operace. Úspěšnost dosažení stavu bez záchvatů po druhé operaci je přibližně 50 % . Účinnost resekce reziduální tkáně hipokampu a pozitivní výsledky po SAH naznačují, že pro optimální kontrolu záchvatů může být nezbytná důkladná resekce hipokampu. Neuropsychologický stav a kvalita života pacientů se nejvíce zlepší, když je dosaženo stavu bez záchvatů .

Autor Rok vydání Sledovat-doba sledování (roky) Počet pacientů Měření výsledku Typ operace Procento nejlepších výsledku Blume a Girvin 1997 5 100 2-rok bez záchvatů ATL 58% Spencer et al. 2005 5 339 Svoboda záchvatů ± aury po dobu 2 let AMTL 69% Jeong et al. 2005 5 227 Engel I ATL 75% Urbach et al. 2004 2 209 Engel IA SAH 73% Wiebe et al. 2001 1 80 Svoboda od záchvatů narušujících vědomí ATL 58% Mihara et al. 1996 5 132 Engel I ATL nebo SAH 70% Zentner et al. 1995 3 178 Engel I ATL nebo SAH 62% Sperling et al. 1996 5 89 Engel I ATL 70% Wieser et al. 2001 7 369 Engel I SAH 62% při pětiletém sledování McIntosh et al. 2004 10 325 Engel I ATL 41% Paglioli et al. 2004 5 135 Engel IA ATL nebo SAH 74% při pětiletém sledování

ATL: přední temporální lobektomie, AMTL: anteromediální temporální lobektomie, SAH: selektivní amygdalohipokampektomie, Engel: Engelova klasifikace pro výsledek záchvatů po operaci.

Tabulka 2

Souhrn chirurgických výsledků z vybraných studií.

Operativní komplikace při resekčních výkonech v temporálním laloku jsou variabilní, ale neobvyklé. Mezi tyto komplikace patří: smrt (<1 %) ; infekce ; mírná kontralaterální horní kvadrantanopsie způsobená resekcí vláken Meyerovy kličky ve stropu spánkového rohu ; hemianopsie způsobená poraněním optického traktu nebo zadním rozšířením disekce bílé hmoty (optických radiačních vláken) při ATL ; pooperační hematom ; obrna okohybného a trochleárního nervu ; vzácně obrna lícního nervu . Hemiparéza se může vyskytnout v důsledku manipulace nebo trombózy předního cévního řečiště, MCA nebo perforátorů PCA. Kromě toho může hemiparéza vzniknout v důsledku přímého poranění mozkového pedunklu a mozkového kmene nebo neuroparalytického edému, jak popisuje Penfield a kol . Girvin popsal v sérii 300 případů ATL pouze jednu pooperační hemiparézu způsobenou infarktem vnitřního pouzdra . Resekce dominantního temporálního laloku zřídka vyvolává trvalou dysfázii; častěji však způsobuje přechodnou dysfázii . Pooperační dysnomie nebo afázie je pozorována přibližně po 30 % resekčních operací dominantního temporálního laloku; většina příznaků však obvykle během několika týdnů postupně vymizí . Jazykové deficity se objevují i po kortikálním jazykovém mapování . Příčiny přechodných jazykových dysfunkcí nejsou jasné; jsou však častější, pokud je resekce provedena v oblasti 1-2 cm od jazykové oblasti . Mezi další možné příčiny patří edém způsobený retrakcí mozku, deaferentace drah bílé hmoty a ischemie .

Deficity globální paměti jsou po resekci temporálního laloku vzácné, častěji se však vyskytují dysfunkce verbální paměti. V některých případech byly hlášeny pooperační de novo psychiatrické poruchy. Z přehledu různých zpráv vyplývá, že de novo psychóza se vyskytuje u 0,5 % až 21 % pacientů . V literatuře byly popsány také afektivní poruchy: přechodné zlepšení nálady a emoční změny se mohou objevit v prvním roce po operaci , zatímco pooperační deprese se vyskytuje přibližně u 10 % pacientů . Resekce nedominantního spánkového laloku může být spojena s větším rizikem deprese . Nedávný systémový přehled ukazuje, že většina studií prokázala zlepšení nebo žádnou změnu psychiatrických výsledků po operaci epilepsie . Tabulka 3 shrnuje hlášené komplikace z vybraných studií .

. Autor (rok) Počet pacientů Typ operace (počet zákroků) Komplikace (%) Clusmann et al. (2002)ϕ 321 ATL (98) Meningitida (1,5 %) Transsylvijská SAH (138) Subdurální hematom (0.6%) Lesionektomie a AH (27) Trombóza (1,2%) Lesionektomie/kortikektomie (58) Neurologické komplikace (5.2%) Rydenhag a Silander (2001) 247 SAH (5) Jedna mortalita (0.4%) ATL (168) Hemiparéza (2%) Neokortikální resekce (74) Paréza trojklanného nervu (0.8%) Paréza okohybného nervu (0,8%) Acar et al. (2008) 39 Transkortikální SAH (39) Defekt zorného pole (10%) Paréza čtvrtého nervu (2.5%) Hemiparéza (2,5%) Afázie (2,5%) Hemotympanum (7,5%) Paměťové obtíže (5%) Paréza čelního nervu (2.5%) Jensen (1975)* 858 Všechny temporální laloky resekční Přetrvávající hemiparéza (2,4%) chirurgické výkony (858) Přechodná hemiparéza (4.2%) Částečná hemianopie (46%) Úplná hemianopie (4%) Paréza lebečního nervu (3.5%) Dysfázie (5%) Infekce (1.5%) Olivier (2000) 164 Transkortikální SAH (164) Přechodná dysfázie (1,8%) Infekce rány (0.6%) Otok mozku (0,6%) Subgaleální výpotek (0,6%) Absces (0.6%) Tříselná obrna (0,6%) Otitis (3,6%) Sindou et al. (2006) 100 ATL (76) Motorický deficit (2%) TTL (18) Hydrocephalus (2%) Transsylvijský SAH (6) Pooperační hematom (3%) Dočasný třetího hlavového nervu paréza (5%) bakteriální meningitida (3%) Plicní embolie (1%)

ATL: přední temporální lobektomie; TTL: totální temporální lobektomie; AH: amygdalohipokampektomie; SAH: selektivní amygdalohipokampektomie. *Tyto údaje byly převzaty z průzkumu zahrnujícího 2282 operací spánkového laloku na celém světě v období 1928-1973. ϕV této studii nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu komplikací mezi různými operačními technikami.

Tabulka 3

Přehled hlášených komplikací operací spánkových laloků z vybraných studií.

11. Tabulka 3

Přehled hlášených komplikací operací spánkových laloků z vybraných studií. Závěr

U epilepsie spánkového laloku se používá řada chirurgických technik, které poskytují účinnou léčbu s významným zachováním neurologických funkcí a přijatelnými chirurgickými riziky. Bez ohledu na to předpovídá vysoce lokalizované epileptické ložisko nejlepší chirurgický výsledek. Budoucí výzkum by měl zhodnotit etiologii a patologii pozdní recidivy epilepsie.

Poděkování

Autoři děkují Monirah Albloushi, RN, MSN, za pomoc při tvorbě obrázků a přípravě článku.