Nedávná medializovaná úmrtí mladých dospělých po chiropraktické manipulaci zvýšila pozornost veřejnosti k bezpečnosti chiropraktické manipulace krční páteře.1 Zjevná souvislost mezi manipulací s krční páteří a disekcí tepny byla v literatuře zaznamenána několikrát, přičemž v posledních 20 letech se její četnost zvyšuje, což se shoduje s rostoucí popularitou chiropraktické léčby.

Předtím, než vertebrální tepna vstoupí do báze lební a stane se bazilární tepnou, změní směr z vertikální dráhy na horizontální dráhu, v tomto bodě je náchylná k poranění rotací nebo extenzí.2345 Byla vyslovena hypotéza, že manipulace s krční páteří může způsobit disekci nebo okluzi zadních (vertebrobazilárních) tepen, protože jsou natahovány při rotaci nebo náklonu krku.456 Obě poranění mohou vést k ischemii a poškození mozku.4678

Podle anamnézy se traumatické vertebrobazilární příhody (VBA) většinou vyskytly u mladých zdravých dospělých a s různými uváděnými příčinami, jako je otáčení hlavy při řízení, kašel, zvedání a sportovní úrazy, kromě manipulace s krční páteří.7 Dosud se vědcům nepodařilo identifikovat konkrétní rizikové faktory nebo precipitující pohyby krku, které vedou k VBA,79 a předmanipulační vyšetření před manipulací s krkem se neukázalo jako účinný prediktor vertebrobazilární ischemie.910

Přehled kazuistik do konce roku 1993 zjistil 165 vertebrobazilárních komplikací po manipulaci s páteří, z nichž 27 % se plně zotavilo, 52 % mělo reziduální následky a 18 % v důsledku toho zemřelo.5 Další kazuistiky a průzkumy odhadují riziko VBA po krční manipulaci na 1 z 1,3 milionu až 1 ze 400 000 manipulací.591112

Publikované zprávy spojující VBA s terapeutickou manipulací krční páteře jsou převážně kazuistiky a malé série případů.5111213 I těch několik málo publikovaných observačních studií se opírá o retrospektivní přisuzování příčinné souvislosti s chiropraktickou návštěvou bez objektivního posouzení expozice ve vhodné kontrolní skupině.1213 Dokonce i v nedávné kanadské studii cévní mozkové příhody, která aplikovala přísný protokol na diagnostiku typu cévní mozkové příhody, nebyly osoby shromažďující údaje o expozici zaslepeny ani vůči diagnóze, ani vůči výsledku.3

Snažili jsme se zjistit, zda je manipulace s krční páteří, jak se praktikuje v kanadském Ontariu, spojena se zvýšeným rizikem VBA, a kvantifikovat tuto souvislost pomocí vhodného designu případové kontroly a údajů o expozici získaných z nezávislých administrativních záznamů. Vzhledem k tomu, že disekce krční tepny je jednou z nejčastějších příčin cévní mozkové příhody u mladých lidí (ve věku <45 let),14 zkoumali jsme tuto souvislost také odděleně podle věkových vrstev.

Subjekty a metody

Byl použit populační vnořený design případ-kontrola.15 Na základě data VBA případu jako referenčního data jsme vytvořili rizikový soubor všech členů populace, kteří se shodovali s případem na základě data narození a pohlaví a zároveň mohli být případem k referenčnímu datu. Z tohoto rizikového souboru byly s náhradou vybrány kontroly, aby byl pro každý případ vytvořen soubor 4 odpovídajících kontrol.1516

Výběr případů a kontrol

Všechny osoby přijaté do ontarijského zařízení akutní péče s diagnózou vertebrobazilární disekce nebo okluze (kódy Mezinárodní klasifikace nemocí, devátá revize 433.0, 433.2, 900.9) v období 6 let od ledna 1993 do prosince 1998 včetně byly vybrány jako potenciální případy. Tyto kódy diagnóz MKN-9 byly vybrány po konzultaci s odborníky na cévní mozkové příhody a správci zdravotnické dokumentace. Údaje z propouštěcích výpisů pro ontarijské nemocnice byly získány z ontarijského ministerstva zdravotnictví a dlouhodobé péče. Pokud byla osoba přijata s diagnózou VBA více než jednou během sledovaného období, byla použita první hospitalizace. Datum tohoto přijetí je „referenční datum“. Záznamy o hospitalizaci byly vyhledány zpětně až do dubna 1988, aby se vyloučili pacienti s předchozí cévní mozkovou příhodou nebo VBA (kódy ICD-9 430 až 438, 900.9). Výsledkem bylo 601 potenciálních případů bez identifikovatelné anamnézy cévní mozkové příhody.

Případy byly propojeny podle zašifrovaného čísla zdravotního průkazu s databází registrovaných osob v Ontariu (RPDB), aby se získalo pohlaví, data narození a úmrtí a data zahájení a ukončení nároku na zdravotní pojištění Ontario Health Insurance Plan (OHIP). OHIP je univerzální, veřejně financovaný program pojištění v Ontariu. Bylo vyloučeno 14 případů, které neměly nárok na OHIP v roce předcházejícím referenčnímu datu. Zbývající případy byly propojeny s databází účtů lékařů OHIP, aby byly vyloučeny osoby, které v roce předcházejícím mozkové příhodě žily v zařízení chronické péče. Pacienti v zařízeních chronické péče mohli mít předchozí cévní mozkovou příhodu léčenou v tomto zařízení bez návštěvy centra akutní péče. Pět takových případů bylo vyloučeno, takže pro porovnání zůstalo 582 případů.

Populační kontroly žijící k referenčnímu datu případu byly vybrány z RPDB. Kontroly, stejně jako případy, byly způsobilé pouze tehdy, pokud měly nárok na pokrytí OHIP a nebyly v předchozím roce v zařízení chronické péče a neměly v anamnéze hospitalizaci pro cévní mozkovou příhodu. Ke kontrole rozdílů ve věku a pohlaví mezi případy a obecnou populací bylo použito porovnávání. S využitím výše zmíněného vnořeného přístupu případ-kontrola byly ze všech osob splňujících současně kritéria způsobilosti k datu referenční VBA náhodně s náhradou vybrány 4 odpovídající kontroly (stejného pohlaví a roku narození).

Chiropraktické manipulace

Údaje o chiropraktických manipulacích byly získány z údajů o vyúčtování OHIP za roky 1992-1998. Údaje o vyúčtování chiropraktických služeb byly získány pro případy a kontroly za období 1 roku před referenčním datem včetně. Více vyúčtování ve stejný den bylo počítáno jako 1 návštěva. Pomocí diagnostického kódu připojeného ke každému vyúčtování byly návštěvy klasifikovány jako návštěvy, které s největší pravděpodobností zahrnují krční manipulaci (krční návštěva), nebo ne. Následující diagnózy byly klasifikovány jako krční návštěvy: subluxace na krčním, krčněhrudním, hrudním a více místech; krční a krčněhrudní podvrtnutí a natažení; krční a týlní neuritida a neuralgie; krční radikulitida a bolest hlavy.

Statistická analýza

K odhadu poměrů míry15 rizika VBA v souvislosti s časem poslední návštěvy chiropraktika před referenčním datem byla použita podmíněná logistická regrese. Podobně byly odhadnuty poměry míry pro riziko VBA spojené s počtem chiropraktických návštěv v roce před a v měsíci před referenčním datem. Analýzy byly provedeny zvlášť pro všechny chiropraktické návštěvy a zvlášť pro samotné krční chiropraktické návštěvy. CI byly rovněž konstruovány neparametrickými bootstrapovými metodami.17 Bootstrapové meze spolehlivosti poskytují lepší představu o tom, jak by nízký počet událostí mohl ovlivnit bodový odhad, kdyby se studie několikrát opakovala. Všechny výsledky byly opakovány se stratifikací podle věku (věk <45 let versus věk ≥45 let).

Výsledky

Z 582 případů a 2328 odpovídajících kontrol bylo 61 % mužů a 19 % bylo ve věku <45 let (průměr 60 let; SD 18,2). Rozdělení případů podle diagnózy ICD-9 bylo následující: U 221 (38 %) se jednalo o okluzi nebo stenózu bazilární tepny, u 283 (49 %) o okluzi nebo stenózu vertebrální tepny, u 28 (5 %) o okluzi nebo stenózu bazilární i vertebrální tepny a u 50 (9 %) o poranění blíže neurčené cévy hlavy a krku.

Všech 9 % případů a kontrol mělo v roce před referenčním datem alespoň 1 návštěvu chiropraktika (tabulka 1). Z toho zhruba polovinu tvořily návštěvy s krční diagnózou. Mezi osobami s alespoň 1 návštěvou chiropraktika v uplynulém roce mělo 37 % poslední návštěvu do 1 měsíce před referenčním datem. U mladších případů byla míra využití chiropraktických služeb vyšší. Více než 12 % případů ve věku <45 let mělo chiropraktickou návštěvu během 1 roku ve srovnání s 9 % u kontrol ve věku <45 let a 9 % u případů i kontrol ve věku ≥45 let. Podobně 8 % případů ve věku <45 let mělo v předchozím roce návštěvu s krční diagnózou ve srovnání s 5 % kontrol ve věku <45 let a 4 % případů i kontrol ve věku ≥45 let.

Tabulka 1 rovněž uvádí počty návštěv u případů a kontrol v měsíci předcházejícím referenčnímu datu. Největší rozdíly mezi případy a kontrolami byly pozorovány u osob ve věku <45 let. Případy ve věku <45 let měly 4krát vyšší pravděpodobnost, že měly ≥3 návštěvy ve srovnání s kontrolami, a 5krát vyšší pravděpodobnost, že měly ≥3 krční návštěvy v předchozím měsíci.

K odhadu poměrů míry rizika VBA (stav případ-kontrola) v souvislosti s načasováním a počtem chiropraktických návštěv byla použita podmíněná logistická regrese. Tabulka 2 uvádí výsledky pro všechny věkové kategorie. Při zohlednění načasování chiropraktických návštěv byly všechny poměry míry rizika VBA pro nedávné časové intervaly (v rámci jednoho dne nebo týdne) >1,00; žádný z nich však nedosáhl statistické významnosti. Poměr míry pro návštěvu s krční diagnózou v den před referenčním datem byl 3,94 (P=0,052); neparametrický bootstrapový CI pro tento bodový odhad byl však poměrně široký (0,64 až 46,28).

Vyšší počet návštěv byl také spojen s vyššími poměry míry pro riziko VBA; jediné významné zjištění však bylo při analýze krčních návštěv, kdy poměr míry spojený s ≥3 návštěvami byl 3,09 (P=0,025). Tento ukazatel zůstal mírně významný i po bootstrappingu (95% CI z bootstrappingu, 0,99 až 12,10). Počet návštěv děložního hrdla byl rovněž analyzován jako spojitá proměnná a přinesl podobné výsledky (P=0,086). Analýza počtu návštěv děložního hrdla v průběhu celého roku před referenčním datem neprokázala zvýšené riziko VBA s rostoucím počtem návštěv při kategoriální analýze (test poměru pravděpodobnosti na 4 df, P=0,952) ani při analýze spojité (P=0,873).

Tabulka 3 uvádí výsledky z podmíněné logistické regresní analýzy stratifikované podle věku. Pro tuto analýzu byly některé kategorie z důvodu malých počtů sloučeny. Ve skupině ve věku ≥ 45 let se neobjevily žádné jasné vzorce a nebyla zjištěna žádná významná zjištění. Ve skupině ve věku <45 let však byly poměry míry rizika VBA spojené s chiropraktikou do 1 týdne od referenčního data významné. U chiropraktických návštěv jakéhokoli typu byl poměr míry 5,03 (P=0,006) a u chiropraktických návštěv s krční diagnózou byl poměr míry 5,52 (P=0,009). 95% bootstrap CI pro oba bodové odhady zůstaly významné i přes malé počty základních buněk. Poměr míry pro riziko VBA spojené s ≥ 3 návštěvami byl statisticky významný, pokud byly analyzovány návštěvy jakéhokoli typu (poměr míry = 4,07; P=0,027) a pouze krční návštěvy (poměr míry = 4,98; P=0,017). Avšak pouze u krčních návštěv zůstal rate ratio významný i po bootstrappingu.

Diskuse

Anatomické vysvětlení, jak by mohla manipulační terapie páteře způsobit cévní mozkovou příhodu, je dobře zdokumentováno.34510 Nicméně chiropraktická manipulace při bolestech hlavy a krku zůstává velmi oblíbenou volbou léčby.918 Jen v Ontariu bylo v roce 1998 10 milionů chiropraktických návštěv na necelých 11,5 milionu obyvatel (analýza údajů o nárocích OHIP). Manipulaci krční páteře navíc neprovádějí pouze chiropraktici, ale také lékaři, osteopati a fyzioterapeuti, a každá z těchto profesí má zdokumentované komplikace po manipulaci s páteří.510 Určení, zda a kdy manipulace s krční páteří zvyšuje riziko cévní mozkové příhody, je proto otázkou určitého významu.

V této analýze jsme zjistili souvislost mezi nedávnými návštěvami chiropraktika a rizikem VBA pouze u osob ve věku <45 let. Tato asociace byla přítomna při analýze všech návštěv i pouze návštěv s diagnózou krční páteře. V mladší věkové skupině byl odhadovaný poměr míry rizika VBA spojeného s návštěvou chiropraktika do 1 týdne od referenčního data 5,0 pro všechny návštěvy a 5,5 pouze pro návštěvy s krční diagnózou. Souvislost mezi počtem návštěv a rizikem VBA byla rovněž zjištěna pouze u osob ve věku <45 let. U nich byl odhadovaný poměr míry rizika VBA spojený s absolvováním ≥ 3 návštěv v předchozím měsíci 4,1, zatímco poměr míry pro ≥ 3 návštěvy děložního hrdla byl 5,0.

VBA je vzácná forma cévní mozkové příhody. Navzdory popularitě chiropraktické terapie je souvislost s cévní mozkovou příhodou nesmírně obtížné studovat. I v této populační studii byl malý počet příhod problematický. Z 582 případů VBA mělo pouze 9 případů krční manipulaci během 1 týdne po VBA. Zaměřením se pouze na osoby ve věku <45 let se počet našich případů snížil o 81 %; z nich pouze 6 mělo cervikální manipulaci do 1 týdne po VBA.

Vzhledem k párování neměly kontroly v této studii stejné rozložení věku/pohlaví jako populace jako celek. Proto jsme odhadli populaci ve věku <45 let ohroženou VBA tak, že jsme aplikovali věkově/pohlavně specifické odhady způsobilosti ke studii (získané z našeho výběru kontrol) na střednědobé populace ve věku <45 let v RPDB pro každý rok studie, kde součet za všechny roky představuje zájmovou populaci. Na tuto populaci jsme aplikovali věkově/pohlavně standardizovaný odhad míry expozice chiropraxi během 1 týdne (z našich kontrol), abychom odhadli populaci ve věku <45 let, která je ohrožena VBA a která rovněž absolvuje chiropraxi. S použitím těchto technik naše analýza ukazuje, že na každých 100 000 osob ve věku <45 let, které absolvují chiropraxi, by bylo pozorováno přibližně 1,3 případu VBA přičitatelného chiropraxi během 1 týdne od jejich manipulace.

Odhad míry expozice naznačuje, že VBA spojené s manipulací jsou vzácné, ale v odhadu je také poměrně velká nepřesnost (95% CI, 0,5 až 16,7 na 100 000). Navíc upozorňujeme, že takové odhady míry mohou být snadno nadhodnoceny. Prohlášení o přičitatelných mírách implikují příčinnou souvislost a předpokládají, že pozorované hodnoty relativního rizika nejsou ovlivněny zkreslením. Tento design studie nám neumožňuje odhadnout počet případů, které jsou skutečně důsledkem úrazu utrpěného během manipulace.

Podle našich znalostí je tato studie první, která zkoumá chiropraktickou manipulaci a cévní mozkovou příhodu pomocí techniky měření expozice, která je zcela nezávislá na definici případu a je shodně zpracována jak u případů, tak u vhodně vybraných kontrol. Ačkoli jsou tato pozorování slučitelná s tvrzením, že u mladých dospělých existuje zvýšené riziko VBA v důsledku manipulací s krční páteří, které se provádějí v klinické praxi v této provincii, stále neposkytují přesvědčivé důkazy. Toto použití administrativních údajů poskytlo jednu z možností, jak objektivně studovat tuto souvislost, ale upozorňuje se na omezení.

Je možné, že definice VBA na základě vybraných kódů ICD-9 z nemocničních záznamů vedla k nadměrnému nebo nedostatečnému zahrnutí kohorty případů. Naše definice případů nezachycuje nehospitalizované příhody, subarachnoidální krvácení sekundární k disekcím vysokých vertebrálních tepen nebo disekce karotických tepen. Případy VBA byly úzce definovány pomocí vybraných kódů ICD-9, které byly určeny na základě konzultací s odborníky na cévní mozkové příhody a oddělením zdravotnické dokumentace. Pozitivní ověření typu cévní mozkové příhody by vyžadovalo diagnostické zobrazovací metody a invazivní vyšetření výrazně přesahující rozsah této studie. Nicméně podle této definice bylo celkem 0,42 % všech hospitalizací s diagnózou cévní mozkové příhody v letech 1993-1998 klasifikováno jako s diagnózou VBA. Toto číslo se týká disekcí a okluzí zadních tepen a zdá se být přiměřené ve srovnání s publikovaným odhadem 1,3 krčních disekcí na 1000 cévních mozkových příhod.19 S průměrným věkem 60 let jsou naše případy starší než případy v kazuistikách traumatické VBA nashromážděných v přehledu kazuistik, v nichž byl průměrný věk 39 let.7 To by mohlo naznačovat problém s definicí případu, je však také možné, že v kazuistikách existuje publikační zkreslení směrem k neobvyklejším případům.20

Byla zvažována také úplnost údajů o expozici. V době provádění této studie hradil ontarijský plán zdravotního pojištění 20 návštěv na osobu za fiskální rok (přibližně 10 USD za návštěvu). Návštěvy nad tento počet by OHIP obecně nezachycoval. Je proto možné, že v této studii nebyly zachyceny všechny chiropraktické návštěvy. Počet opomenutých návštěv je však pravděpodobně malý, protože 77 % z 267 pacientů, kteří navštívili chiropraktika, mělo ≤15 návštěv a 85 % mělo <20 návštěv.

Upozorňujeme na omezení diagnostického kódu pro účtování chiropraktiků, který se používá k určení, zda návštěva chiropraktika pravděpodobně zahrnovala nastavení krční páteře. Tento kód se používá k vyjádření obecné oblasti pacientových stížností, ale použití kódů napříč chiropraktickými ordinacemi není standardizováno. Je pravděpodobné, že při použití tohoto kódu byly některé návštěvy zařazeny jako krční, i když ve skutečnosti žádné nastavení krční páteře provedeno nebylo, a naopak. Tento kód byl přesto použit jako přibližný ukazatel toho, které návštěvy zahrnovaly manipulaci druhu fyziologicky relevantního pro výsledek VBA.

VBA jsou vzácné události s potenciálně hrozivými následky. Pokud se vyskytnou u jinak zdravých mladých dospělých, může přirozená tendence hledat vysvětlení (recall nebo rumination bias) zveličit zjevnou souvislost s využitím chiropraktických služeb.20 Tato souvislost by také mohla vzniknout v důsledku záměny, kdy by nějaká základní patologie vedla jak k VBA, tak k příznakům, jako je bolest krku, kvůli kterým někdo chiropraktickou péči vůbec vyhledal. V některých případech je bolest krku jediným příznakem disekce vertebrální tepny, což člověka motivuje k vyhledání chiropraktické péče. V takovém případě by manipulace s krční páteří mohla vyvolat dramatickou mozkovou příhodu.21

Tyto potenciální zdroje zkreslení nelze odstranit bez přijetí přísného protokolu studie. Prospektivní studie takové vzácné události by se mohla ukázat jako nesmírně obtížná a časově náročná, takže pravděpodobnější jsou designy případů a kontrol. Důkladné diagnostické techniky k potvrzení typu cévní mozkové příhody, jaké byly pozorovány v práci Norrise a spol.3 , je třeba spojit se stejně přísným hodnocením expozice, včetně využití chiropraktických služeb u řádně vybrané kontrolní populace a za srovnatelné časové období.22 Bez takových studií nelze skutečnou souvislost, pokud by existovala, kvantifikovat bez zkreslení, ani nelze chiropraktiky zprostit odpovědnosti za způsobení škody, pokud by souvislost byla falešná.

Je třeba vysvětlit, proč byla souvislost mezi chiropraktickou manipulací a VBA pozorována pouze u mladých lidí. Pokud by souvislost existovala, dalo by se očekávat, že bude existovat bez ohledu na věk. Je možné oslabení účinku u starších věkových skupin, kde je pravděpodobnější, že VBA souvisí s jinými zdravotními potížemi. Mohlo by se také stát, že pokud by predispozice k disekci vertebrální tepny existovala, projevila by se v mladším věku. Na druhou stranu mohou chiropraktici provádět agresivnější léčbu u mladších pacientů.

I bez definitivních odpovědí na tyto otázky je opatrnost ze strany lékaře i pacienta oprávněná a pacienti by měli být upozorněni na možná rizika, byť vzdálená. Důležité je řádné proškolení v technikách manipulace s krční páteří a dodržování již zavedených odborných pokynů, které mají zabránit úrazům. V přehledu RAND9 však byly komplikace poranění míchy pozorovány u pacientů bez jakýchkoli predisponujících rizikových faktorů nebo pozitivních předmanipulačních testů. Stručně řečeno, lékař nemůže spolehlivě posoudit riziko poranění centrálního nervového systému u žádného konkrétního pacienta podstupujícího manipulaci. Zpráva RAND navíc uvádí, že „v mnoha případech manipulátor neukončil léčbu ani poté, co se objevily známky a příznaky vertebrobazilární ischemie.“

Přijatelnou míru rizika spojeného s terapeutickým zákrokem je nakonec třeba také vyvážit důkazy o terapeutické účinnosti. Proto je indikován další výzkum přínosů i škod spojených s manipulací krční páteře. Praktičtí lékaři provádějící tuto techniku by měli být vyzváni, aby prokázali na důkazech založený přínos tohoto zákroku a definovali specifické indikace, u nichž přínos intervence převažuje nad rizikem.

Reprint requests to Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canada.

Institut pro klinické hodnotící vědy je podporován Ministerstvem zdravotnictví provincie Ontario. Zjištění ani jejich interpretace by neměly být přisuzovány žádné z podporujících nebo sponzorujících agentur.

.