Udržovací léčba stabilizátory nálady je nejkritičtější fází léčby bipolární poruchy, ale zároveň fází s nejméně dostupnými důkazy o rizicích a přínosech medikace. Nedávné schválení olanzapinu pro udržovací léčbu bipolární poruchy FDA vyvolává otázku, zda jsou atypická antipsychotika skutečně stabilizátory nálady. Tento článek se pokouší na tuto otázku odpovědět tím, že:

• popisuje „ideální“ stabilizátor nálady
• pojednává o výhodách atypických látek oproti konvenčním antipsychotikům u bipolárních pacientů
• porovnává údaje o účinnosti šesti dostupných atypických látek
• doporučuje strategie prevence a léčby potenciálně závažných nežádoucích účinků atypických látek během dlouhodobé léčby.

Co je to „stabilizátor nálady“?

Úspěšná udržovací léčba stabilizátorem nálady zkracuje dobu, po kterou jsou pacienti nemocní a invalidní. I když jsou po pouhých dvou letech poněkud zastaralé, nejnovější praktické pokyny Americké psychiatrické asociace (APA)1 podporují používání stabilizátorů nálady u pacientů s bipolární poruchou I a bipolární poruchou II.

Tabulka 1

Cíle udržovací léčby u bipolární poruchy

• Předejít manické nebo depresivní recidivě
• Snížit podprahové příznaky
• Snížit riziko sebevraždy
• Snížit frekvenci cyklů
• Snížit náladu. nestabilitu
• Zlepšit fungování

Převzato z praktických pokynů Americké psychiatrické asociace pro léčbu pacientů s bipolární poruchou (odkaz 1)

Cíle udržovací terapie jsou uvedeny v tabulce 1. Ideální stabilizátor nálady by měl působit v udržovací léčbě a ve všech fázích a stadiích bipolární léčby – od léčby akutní deprese, mánie, hypománie a smíšených stavů až po prevenci abnormálních elevací nálady a depresí. Nesrážel by deprese ani mánie, rychlé cyklování ani urychlování cyklů.

Jinými slovy, nejlepší „stabilizátor nálady“ by fungoval ve všech čtyřech léčebných rolích bipolární poruchy: při léčbě vzestupů a poklesů a při prevenci vzestupů a poklesů. Žádný takový stabilizátor nálady neexistuje, i když nejblíže ideálu se může blížit lithium.2

Většina amerických psychiatrů používá u bipolární poruchy kombinovanou léčbu, zejména při léčbě akutních manických stavů. Nejčastější kombinací je „známý“ stabilizátor nálady – například lithium nebo divalproex – plus antipsychotikum k rychlému zvládnutí mánie.

Po ústupu mánie se kliničtí lékaři často snaží antipsychotikum vyřadit v naději na udržení stability nálady a euthymii pomocí samotného stabilizátoru nálady. To platilo zejména před schválením atypických antipsychotik vzhledem k riziku tardivní dyskineze (TD) spojenému s dlouhodobým užíváním konvenčních antipsychotik.

Při této strategii bohužel pacienti často relabují, takže psychiatři mohou své bipolární pacienty během dlouhodobého udržování ponechat na atypických antipsychotikách. Jak dobré jsou však atypické léky jako stabilizátory nálady? A co je možná ještě důležitější, jak bezpečné je dlouhodobé užívání atypických léků u bipolárních pacientů?

Antipsychotika jako stabilizátory nálady

Praktické pokyny APA z roku 2002 pojednávají o údajích o účinnosti používání lithia, divalproexu nebo valproátu, lamotriginu, karbamazepinu a elektrokonvulzivní terapie při udržovací léčbě bipolární poruchy. Dvě věty o používání antipsychotik poznamenávají:

• jedna placebem kontrolovaná studie konvenčního antipsychotika neprokázala žádnou účinnost
• některé údaje podporují klozapin jako profylaktickou léčbu bipolární poruchy.1

Přehled pěti otevřených studií3 z roku 1998 se dotkl hodnoty konvenčních depotních antipsychotik při snižování manické nebo afektivní poruchy. Autoři však varovali:

• žádné kontrolované studie neexistují
• udržovací antipsychotická léčba může být spojena se zvýšeným rizikem tardivních pohybových poruch
• konvenční přípravky mohou u některých pacientů zhoršovat depresivní příznaky.

Dlouhodobé používání konvenčních antipsychotik u bipolární poruchy se nedoporučuje, snad s výjimkou depotních preparátů u neadherujících pacientů se závažným onemocněním. Dlouhodobě působící injekční atypická léčiva – jako je nedávno schválený IM risperidon – mohou vytlačit jakékoli použití konvenčních antipsychotik u pacientů s bipolární poruchou.

Atypická antipsychotika mají oproti konvenčním přípravkům několik výhod:

• výrazně snížené riziko TD a extrapyramidových příznaků (EPS)
• nezvýšení sérového prolaktinu (s výjimkou risperidonu)
• zlepšení kognitivních funkcí
• možné snížení suicidality, zejména u klozapinu.4

Tabulka 2

Tipy pro zvládání potenciálně závažných vedlejších účinků atypických léků.účinků

Přibývání na váze/obezita
Posouzení	Prevence	Léčba
Zhodnoťte komorbidní stavy, jako jsou poruchy příjmu potravy nebo závislost na návykových látkách. zneužívání Zjistit výživovou a pohybovou anamnézu	Kontrolovat hmotnost a obvod pasu na začátku a při každé návštěvě Vypočítat index tělesné hmotnosti při každé návštěvě Předepsat zdravou výživu a pohyb	Edukace pacientů, pečlivé sledování a prevence jsou nejúčinnějšími způsoby léčby Léčba léky při přetrvávajícím nárůstu hmotnosti nebo při časném rychlém nárůstu hmotnosti (>7 % v prvních 6 měsících). Mezi látky s potenciálním přínosem patří topiramát, sibutramin, metformin, zonisamid, a orlistat (viz tabulka 3)
Kontrola hladiny glukózy/diabetes 2. typu
Vyšetření	Prevence	Léčba
Vyšetření anamnézy glukózové intolerance nebo diabetu Optejte se na rodinnou anamnézu diabetu, obezitě, hypertenzi, srdečních onemocněních	Zkontrolujte výchozí hmotnost a plazmatickou glukózu Zjišťujte plazmatickou glukózu nalačno každé 3 měsíce po dobu prvního roku, poté každoročně Předepište zdravou stravu a pohyb	Primární prevence prostřednictvím pečlivého sledování je nejúčinnější Ukončete podávání atypických antipsychotik; použijte jiný stabilizátor nálady, pokud není atypikum jediným účinným lékem pro daného pacienta Orální hypoglykemika (metformin, jiné)
Hyperlipidemie
Posouzení	Prevence	Léčba
Vyšetřete anamnézu hyperlipidemie nebo kardiovaskulárního onemocnění Optejte se o rodinné anamnéze hyperlipidemie	Zkontrolujte lipidový profil nalačno včetně triglyceridů na začátku a každé 3 měsíce v prvním roce Předepište zdravou stravu a pohyb	Monitorujte stravu, cvičení, hmotnost, lipidy pravidelně Změňte atypické antipsychotikum nebo použijte jiný stabilizátor nálady (jak je popsáno výše) Orální antilipemika (simvastatin, jiná)