Balónková aortální valvuloplastika (BAV) prokázala ve velkých sériích 40-80 % restenóz po 5 až 9 měsících a nezlepšení přežití1-3; v éře transkatetrové náhrady aortální chlopně (TAVR) má však stále paliativní přínos a další důležité indikace. Nástup TAVR vedl k nárůstu celkového používání BAV. V současné době se používá nejen k paliativní léčbě u pacientů s vysokým operačním rizikem, ale navíc hraje diagnostickou roli při objasnění významu aortální stenózy u pacientů s mnoha komorbiditami a nejčastěji v „samostatných“ případech jako most k TAVR. Jeho úloha při TAVR zahrnuje predilataci i postdilataci a příležitostně i stanovení velikosti prstence. Je také užitečná při hodnocení rizika koronární okluze pacienta při TAVR. S těmito širšími indikacemi přišla potřeba zdokonalení zařízení a techniky.

Současné INDIKACE PRO STAND-ALONE BAV

Současná doporučení American College of Cardiology/American Heart Association jsou poměrně restriktivní a podle našeho názoru by měla být v éře TAVR rozšířena. Doporučení z roku 2014 uvádějí samostatnou BAV jako indikaci třídy IIb.4 Domníváme se, že je vhodná jako přemostění k chirurgické náhradě aortální chlopně (SAVR) nebo TAVR u pacientů s těžkou symptomatickou aortální stenózou (AS).

Většina center rozšířila své indikace pro samostatnou BAV (tabulka 1). Mnoho publikovaných zkušeností pro indikace používané v průběhu let a v Minneapolis Heart Institute (MHI) prokázalo konzistentní zlepšení kvality života. Funkční třída pacientů podle New York Heart Association se často zlepšuje z III/IV na I/II. Prokázaná bezpečnost sériové BAV při restenóze prodlužuje období zvýšené kvality života. Ačkoli to nebylo prokázáno, někteří autoři naznačují přínos sériové BAV pro přežití. Kromě toho bylo dosažení plochy aortální chlopně (AVA) po BAV 1 cm2 rovněž spojeno se zlepšením délky života.5,6 Díky zlepšení techniky a snížení počtu komplikací se objem výkonů BAV v posledních 5 až 10 letech výrazně zvýšil (tabulka 2).7

Skutečná potřeba přemostění BAV nebyla objasněna, ale příležitostně se používá jako diagnostický nástroj k vyloučení komorbidit jako nejvýznamnější příčiny přítomných symptomů. Mezi další indikace pro BAV patří její použití jako přemostění u pacientů s extrémní dysfunkcí levé komory (LK), refrakterním chronickým srdečním selháním nebo hemodynamickou nestabilitou.7

Současné INDIKACE PRO BAV PŘI TAVR

Přijaté standardy pro predilataci při TAVR závisí především na konkrétních zaváděných transkatetrových srdečních chlopních a preferencích operatéra. U balónkově expandovatelných chlopní (tj. Sapien XT a Sapien 3, Edwards Lifesciences) se predilatace jednotněji provádí s balónky o menší velikosti 20 nebo 22 mm, protože to umožňuje snadnější překřížení chlopně. Predilatace se obecně neprovádí při zavádění samoexpandujících chlopní (tj. CoreValve, Medtronic). Zjistili jsme, že bez predilatace ventil CoreValve bez problémů překračuje nativní stenózu chlopně a nasazení se zdá být během polohování bezpečnější. Nebylo prokázáno, že by predilatace zvyšovala výskyt úplné srdeční blokády po implantaci chlopně CoreValve.

Paravalvulární leak (PVL) byl omezením při nabízení TAVR pacientům s nižším rizikem. Ačkoli u balónkově expandovatelného zařízení Sapien 3 došlo k podstatnému zlepšení, PVL stále zůstává problémem u samoexpandibilního zařízení CoreValve a při časném hodnocení zařízení Evolute (Medtronic). Středně závažná nebo závažnější (a možná i mírná) PVL po TAVR je spojena se zvýšenou krátkodobou a dlouhodobou mortalitou.

Největší metaanalýza výsledků TAVR ze 16 studií u 3 519 pacientů uvádí výskyt středně závažné nebo závažnější PVL ve výši 7,4 %.8 Široké rozpětí uváděných PVL částečně souvisí s variabilitou zobrazovací techniky používané při klasifikaci PVL. Transkatetrové nasazení protézy aortální chlopně v přítomnosti kalcifikací v cílové zóně může mít za následek neúplné utěsnění mezi protetickou chlopní a nativními lístky, prstencem a výtokovým traktem LK.9,10 PVL po implantaci chlopně CoreValve se vyskytla u 59 ze 120 pacientů (49,2 %) v randomizované studii CHOICE.11 Další balónková postdilatace (BPD) jako náhražka PVL se vyskytla u 50 z 276 pacientů (18,1 %), kteří podstoupili implantaci chlopně CoreValve v souhrnné analýze ze dvou zkušených center v Německu12 , a u 272 z 1 376 pacientů (19,8 %), kteří podstoupili implantaci chlopně CoreValve v sedmi italských centrech, přičemž údaje byly prospektivně shromažďovány v rámci projektu Clinical Service Project.13

V těchto studiích se úspěšné dosažení PVL stupně 1+ nebo méně po BPD se standardními balonky pohybovalo od 30 % do 63 %. Podle konsenzu by standardní průměry balonků používané pro BPD po implantaci chlopně CoreValve neměly přesahovat střední průměr anulu.

Ve dvou centrech (San Raffaele Scientific Institute v Miláně, Itálie, a MHI v Minneapolis, Minnesota) podstoupilo BPD s novým balonkem ve tvaru přesýpacích hodin V8 (InterValve, Inc.) po sobě jdoucích 11 pacientů a u 10 z 11 pacientů (91 %) se podařilo snížit PVL na stupeň 1+ nebo méně (A. Latib, MD, nepublikované údaje, 2015). Balonek V8 si po celou dobu nafukování zachovává tvar přesýpacích hodin, což umožňuje důsledné uzamčení na základním nativním anulu v pase balonku. Proximální segment balonu umožňuje hyperextenzi nativního listu do aortální dutiny. Poddajnější segment pasu umožňuje postupnou dilataci u kalcifikovaných bází listů anulu a rozšíření podél infraanulárního okraje.

Zařízení V8 je relativně krátké na délku (32 a 28 mm). Je dosaženo přesných, objemem řízených průměrů segmentů a rychlá doba nafouknutí a vyfouknutí přibližně 2 sekundy omezuje systémovou hypotenzi. Nyní se vyvíjí balónek o délce 24 mm s proximálním segmentem o délce 8 mm a distálním segmentem o délce 4 mm, aby se omezila postdilatace na infraanulární oblast a zachovala expanze balónku s distálním okrajem stentu. V této sérii 11 pacientů s BPD nebyly zaznamenány žádné komplikace (např. disekce prstence nebo cévní mozková příhoda). Míra implantace nových permanentních kardiostimulátorů (PPM) byla 20 %, což se neliší od jiných studií, včetně nedávno publikované studie ADVANCE II, která byla navržena tak, aby minimalizovala míru implantace nových PPM.14

Předpokládá se, že nedostatek radiální síly u samoexpandujících chlopní vytváří základní mezery nebo žlábky sekundárně v důsledku nerovnoměrné apozice podněcující nekompatibilní tkáň. Zdá se, že tvar balónku ve tvaru přesýpacích hodin vede k cílené dilataci, což přináší agresivnější remodelaci spodních kalcifikovaných lístků a periannulární kalcifikace a zároveň šetří anulus před nadměrným dilatačním tlakem. To umožňuje optimálnější expanzi rámu samoexpandujícího stentu a lepší utěsnění, které účinně snižuje PVL.

BAV V JEDNODUCHÝCH KLINICKÝCH SETKÁNÍCH

BAV V TĚHOTENSTVÍ

Mnoho pacientek s těžkou AS lze zvládnout medikamentózně. BAV se obvykle provádí v těhotenství při přetrvávajícím srdečním selhání po neúspěšné medikamentózní léčbě. Neléčená těžká AS je spojena se zvýšením rizika pro matku a plod. V jedné studii se novorozenecké komplikace vyskytly u 25 % ze 49 těhotenství.15 V jiné studii se mateřské komplikace vyskytly u 23 ze 49 (40 %) pacientek, nejčastěji šlo o zjevné srdeční selhání.16 AS u mladších dospělých je často revmatického nebo vrozeného původu, což vede k trvalejšímu výsledku.

BAV před nekardiální operací

Pacienti s těžkou AS vyžadující nevýběrovou operaci mají obecně přijatelné riziko bez intervence BAV. U pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním nebo hemodynamickou nestabilitou je však BAV vhodná a může být bezpečně provedena. Hranice pro provedení předoperační BAV by měla být snížena v případě těžké dysfunkce LK nebo před operacemi, u nichž je pravděpodobná velká ztráta krve.

Pakování BAV při restenóze aortální chlopně

V současné době, kdy je k dispozici TAVR, se potřeba opakování BAV výrazně snížila. Nicméně značné zkušenosti publikované z mnoha center prokázaly, že opakovaná BAV je účinná a bezpečná. U jedinců, kteří podstoupili více zákroků BAV (tj. tři a více), bylo zjištěno, že zřejmě dochází k menšímu nárůstu AVA a zvyšuje se výskyt aortální regurgitace.5,6,17 Kromě toho se zdá, že se zkracuje doba trvání symptomatického zlepšení mezi jednotlivými zákroky.

BAV u pacientů s těžkou dysfunkcí LK

Při vhodné technice lze BAV provádět u pacientů s pokročilou dysfunkcí LK s nízkým výskytem mortality. V jedné sérii 55 pacientů s ejekční frakcí levé komory (LVEF) <40 %, kteří podstoupili BAV, se průměrná LVEF zlepšila z 29 % ± 7 % na 34 % ± 9 %.18 Pacientům s extrémně sníženou LVEF (tj. ≤ 20 %) je často odmítána SAVR, stejně jako TAVR. Riziko BAV pro posouzení pravděpodobnosti zlepšení v přítomnosti extrémní systolické dysfunkce LK nebylo dosud rozsáhle hodnoceno. U těchto pacientů může BAV sloužit jako diagnostický most k SAVR nebo TAVR s významným zlepšením LVEF.

Někteří badatelé uvádějí, že u malého počtu pacientů lze BAV provést s mechanickou podporou LK. Uvádíme naše zkušenosti s 15 po sobě jdoucími pacienty, kteří podstoupili BAV s LVEF < 20 % bez mechanické podpory LK.19 Průměrný věk byl 83,1 ± 10,5 let a průměrná LVEF byla 16 % ± 2,7 %. Čtyřicet tři procent pacientů mělo ischemickou chorobu srdeční. Průměrný průměr balonku byl 23,6 ± 1,4 mm a počet nafouknutí byl 3,3 ± 1,4. U všech pacientů byl počet nafouknutí nižší. Nebyla zaznamenána žádná intraprocedurální úmrtí; u dvou pacientů však bylo nutné použít emergentní intraaortální balónkovou pumpu. Celkem 15 pacientů bylo rozděleno do dvou skupin: ve skupině 1 mělo osm pacientů pooperační LVEF, která zůstala < 20 %, a skupina 2 měla pooperační LVEF ≥ 20 %. Sedm pacientů ve skupině 2 mělo průměrnou LVEF 25 %.

Mezi proměnné spojené s tímto výraznějším zlepšením LVEF patří:

– Nepřítomnost ischemické choroby srdeční
– Vyšší předoperační LVEF
– Po-BAV zvýšení AVA o ≥ 0.2 cm2

Relevantní techniky u nepodporované BAV vylučují:

– Časté intravenózní bolusy fenylefrinu k zachování systolického krevního tlaku ≥ 90 mm Hg
– Intravenózní inotropy, zpravidla dopamin pro základní srdeční index ≤ 2 l/min/m2
– Dostupnost intraaortální balónkové pumpy na pokoji
– Žádná další BAV, pokud nelze systolický krevní tlak pomocí fenylefrinu okamžitě zvýšit na ≥ 90 mm Hg

BAV u pacientů s aortální insuficiencí

BAV není v případě aortální insuficience (AI) přísně kontraindikována. Závažná AI jako komplikace BAV je vzácná (< 2 %). Katastrofální následky akutní, závažné AI vedly k tomu, že se BAV u pacientů se středně závažnou nebo méně závažnou AI neprovádí. Pacienti s AI 2+ (a příležitostně 3+) se mohou po BAV skutečně zlepšit sekundárně díky zlepšení pohyblivosti listů. V sérii 73 pacientů se středně těžkou nebo těžkou AI se stupeň AI po BAV zlepšil nebo nezměnil u 65 pacientů (89 %) a pouze u osmi pacientů (11 %) se zhoršil o jeden stupeň.20 Pouze jeden pacient zemřel v důsledku akutní, těžké AI. U pěti pacientů s těžkou AI po BAV se předpokládala etiologie „ohnutého“ chlopenního lístku, který se remobilizoval manipulací pomocí pigtailového katétru vyztuženého vodicím drátem. Je třeba poznamenat, že u 98 % pacientů byl použit 20mm balónek.

Kombinace BAV a perkutánní koronární intervence

Ačkoli je tento kombinovaný výkon indikován mnohem méně často, lze jej provést bezpečně. V databázi MHI bylo nalezeno 56 případů kombinované BAV a perkutánní koronární intervence (PCI). Byl zaznamenán jeden perioperační infarkt myokardu a žádné úmrtí. Z těchto 56 pacientů podstoupilo 37 (66 %) stentování jedné cévy, 15 (27 %) stentování dvou cév a čtyři (7 %) stentování tří cév.21 Obvykle se vyhýbali komplexním lézím a PCI se prováděla na cévách podchycujících větší myokardiální teritoria. Obecně bylo koronární stentování prováděno před BAV. U 254 pacientů s těžkou AS bylo prokázáno, že samotná PCI je poměrně bezpečná, což vedlo k 4,3% úmrtnosti po 30 dnech.22 Obecně bychom v MHI tento současný výkon prováděli v případě dekompenzovaného srdečního selhání nebo těžké dysfunkce LK jako potenciální přemostění k TAVR.

ZÁVĚR

BAV se nyní v éře TAVR provádí častěji, ale indikace se podstatně posunuly. BAV se méně často provádí jako samostatný výkon. V současné době se používá v perioperačním období TAVR, a to buď k predilataci, nebo k postdilataci v přítomnosti významné PVL. BAV v druhém případě se častěji používá po nasazení samoexpandujících chlopní za účelem remodelace základní kalcifikované tkáně.

Wes Pedersen, MD, působí v Minneapolis Heart Institute Foundation při Abbott Northwestern Hospital; a Twin Cities Heart Foundation v Minneapolis v Minnesotě. Zveřejnil, že má majetkový podíl ve společnosti InterValve, Inc. Dr. Pedersen je k zastižení na adrese [email protected].

Paul Sorajja, MD, působí v Minneapolis Heart Institute Foundation při Abbott Northwestern Hospital v Minneapolis v Minnesotě. Uvedl, že nemá žádné finanční zájmy související s tímto článkem.

1. Safian RD, Berman AD, Diver DJ, et al. Balónková aortální valvuloplastika u 170 po sobě jdoucích pacientů. N Engl J Med. 1988;319:125-130.

2. O’Neill WW; Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators. Prediktory dlouhodobého přežití po perkutánní aortální valvuloplastice: zpráva Mansfield Scientific Balloon Aortic Valvuloplasty Registry. J Am Coll Cardiol. 1991;17:193-198.

3. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Pohled na prognózu chlopenní aortální stenózy. Circulation. 1994;89:642-650.

4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2014;6322:e57-185.

5. Agarwal A, Kini AS, Attanti S, et al. Výsledky opakované balónkové valvuloplastiky při léčbě aortální stenózy u pacientů ve věku 59 až 104 let. Am J Cardiol. 2005;95:43-47.

6. Ben-Dor I, Pichard AD, Satler LF, et al. Komplikace a výsledky balónkové aortální valvuloplastiky u vysoce rizikových nebo inoperabilních pacientů. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:1150-1156.

7. Pedersen W, Goldenberg I, Ben-Dor I, Feldman T. Aortic and pulmonic balloon valvuloplasty. In: Sborník příspěvků z mezinárodní konference o ventilační chlopni: Lasala J, Rogers J, eds. Interventional Procedures for Adult Structural Heart Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014:50-72.

8. Généreux P, Head SJ, Van Mieghem NM, et al. Clinical outcomes after transcatheter aortic valve replacement using valve academic research consortium definitions: a weighted meta-analysis of 3 519 patients from 16 studies. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2317-2326.

9. Ewe SH, Ng AC, Schuijf JD, et al. Location and severity of aortic valve calcium and implications for aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2011;108:1470-1477.

10. Khalique OK, Hahn RT, Gada H, et al. Množství a umístění kalcifikací komplexu aortální chlopně předpovídá závažnost a umístění paravalvulární regurgitace a četnost postdilatace po transkatetrové náhradě aortální chlopně balónkovým expandérem. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:885-894.

11. Adel-Wahab M, Mehilli J, Frecker C, et al; CHOICE investigators. Srovnání balónkově expandovatelných vs. samoexpandibilních chlopní u pacientů podstupujících transkatetrovou náhradu aortální chlopně: randomizovaná klinická studie CHOICE. JAMA 2014;311:1503-1514.

12. Abdel-Wahab M, Zahn R, Horack M, et al; German transcatheter aortic valve interventions registry investigators. Aortální regurgitace po transkatetrové implantaci aortální chlopně: incidence a časné výsledky. Results from the German transcatheter aortic valve interventions registry. Heart. 2011;97:899-906.

13. Barbanti M, Petronio AS, Capodanno D, et al. Vliv postdilatace balónku na klinické výsledky po transkatetrové náhradě aortální chlopně samoexpandující protézou CoreValve. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:1014-1021.

14. Petronio AS, Sinning JM, Van Mieghem N, et al. Optimální hloubka implantace a dodržování pokynů pro permanentní stimulaci ke zlepšení výsledků transkatetrové náhrady aortální chlopně systémem CoreValve společnosti Medtronic: prospektivní, mezinárodní, postmarketingová studie ADVANCE-II CoreValve. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:837-846.

15. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospektivní multicentrická studie výsledků těhotenství u žen s onemocněním srdce. Circulation. 2001;104:515-521.

16. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, et al. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis, Am J Cardiol. 2003;91:1386-1389.

17. Feldman T, Glagov S, Carroll JD. Restenóza po úspěšné balónkové valvuloplastice: tvorba kosti v lístcích aortální chlopně. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;29:1-7.

18. Berland J, Cribier A, Savin T, et al. Perkutánní balónková valvuloplastika u pacientů s těžkou aortální stenózou a nízkou ejekční frakcí. Bezprostřední výsledky a jednoroční sledování. Circulation. 1989;79:1189-1196.

19. Pedersen WR, Goldenberg IF, Pedersen CW, et al. Balónková aortální valvuloplastika u pacientů s vysokým rizikem aortální stenózy s ejekční frakcí levé komory < 20 %. Cathet Cardiovasc Interv. 2014;84:824-831.

20. Saia F, Marrozzini C, Ciuca C, et al. Is balloon aortic valvuloplasty safe in patients with significant aortic valve regurgitation? Cathet Cardiovasc Interv. 2012;79:315-321.

21. Pedersen WR, Klaassen PJ, Pedersen CW, et al. Srovnání výsledků u vysoce rizikových pacientů >ve věku 70 let s aortální valvuloplastikou a perkutánní koronární intervencí oproti samotné aortální valvuloplastice. Am J Cardiol. 2008;101:1309-1314.

22. Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM, et al. Perkutánní koronární intervence u pacientů s těžkou aortální stenózou důsledky pro transkatetrovou náhradu aortální chlopně. Circulation. 2012;125:1005-1013.