Avulzní zlomenina ilického hřebene u mladého sprintera
Abstrakt
Avulzní zlomenina ilického hřebene je neobvyklá patologie. Obvykle se vyskytuje u dospívajících při sportovních aktivitách, častěji u chlapců. Uvádíme případ 16letého závodního sprintera, u něhož došlo během soutěže k avulzi části kyčelního hřebene a přední a zadní kyčelní páteře. K úrazu došlo v období akcelerační fáze z bloků, která odpovídá maximální tahové fázi na šlachy. Poté se objevuje úplná ztráta funkce dolní končetiny, která ho donutí zastavit běh. RTG a CT vyšetření potvrdily vzácnou diagnózu avulze kvazitotality apofýzy hřebene kyčelního kloubu, která odpovídá zlomenině Salter 2. Provedli jsme otevřenou redukci a vnitřní fixaci dvěma šrouby, což umožnilo návrat ke sportu po 3 měsících a jeho osobní rekord v běhu na 100 metrů v 6. pooperačním měsíci.
1. Úvod
Avulzní zlomeniny pánevních apofýz jsou vzácné, s průměrným věkem 14,4 let, zastoupené přední částí kyčelního trnu (ASIS) 49 %, přední částí kyčelního trnu (AIIS) 30 %, sedací tuberozitou 11 % a hřebenem kyčelního . Avulzní zlomenina ASIS představovala 1,4 % poranění kyčle a pánve . Obvykle je způsobena náhlým napětím nebo nevyváženou kontrakcí na sartorius nebo tensor fascia lata . Nejčastěji se vyskytují při postižení rostoucích apofýz u dospívajících a při první prezentaci jsou často přehlédnuty.
Účelem této kazuistiky je prezentovat vzácnou patologii avulze hřebene kyčelního kloubu a objasnit mechanismus úrazu u sprinterů a vysvětlit, jak lze chirurgickou léčbou dosáhnout anatomického výsledku s návratem ke sportu za co nejlepších podmínek u pacienta vrcholového sportovce.
2. Kazuistika
Pacientem je 16letý sprinter; neměl žádnou zvláštní anamnézu. Účastní se národních a mezinárodních soutěží; frekvence jeho tréninku byla 5 týdně po 3 hodinách. Během těchto 3 hodin věnoval 30 minut rozcvičce, ale neprováděl protahovací cvičení.
Sprinter pociťoval bolest během akcelerační fáze z bloků. Tam se pak objevila celková ztráta funkce dolní končetiny, která ho donutila přestat běhat.
Několik dní poté byl vyšetřen lékařem atletického svazu. Fyzikální vyšetření odhalilo bolest lokalizovanou na přední části páteře a celkovou ztrátu funkce kyčle.
Rentgenový snímek a CT vyšetření potvrdily vzácnou diagnózu avulze části apofýzy hřebene kyčelního kloubu (obr. 1). Provedli jsme předoperační CT vyšetření k identifikaci léze a k přesnému výpočtu posunu zlomeniny. Posunutí trhliny bylo velké: 9 mm směrem dolů a více ven.
Toto částečné poranění hřebene odpovídá části této apofýzy, která ještě není uzavřena. Stupeň kostního dozrávání jeho kyčelních hřebenů odpovídá Risserovu stupni 3. Tannerovo stadium pacienta se pohybuje mezi 3 a 4.
Provedli jsme otevřenou redukci a vnitřní fixaci dvěma šrouby. Kontrolní CT vyšetření potvrdilo redukci a dobrou polohu šroubu (obr. 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Pooperační instrukce byly nenosit váhu po dobu 6 týdnů bez imobilizace a žádná aktivní flexe kyčle. Pacient poté zahájil posilování svalů a propriocepce s fyzioterapeutem a v 6. pooperačním měsíci vyrovnal svůj osobní rekord v běhu na 100 metrů. Nebyla zaznamenána žádná pooperační komplikace.
3. Materiál a metody
3.1. Materiál a metody
3.1. Materiál a metody Obecnost
Průměrný věk avulze apofýzy v pánvi je 14,4 roku v rozmezí 11-17 let . V tomto období jsou apofýzy, do kterých se vkládají silné svaly, slabou zónou pohybového aparátu mladých lidí. Tato slabost se projevuje křehkostí enchondrální osifikace apofýz, které čelí biomechanickým omezením působeným mnohem silnějšími a odolnějšími svaly. Léze jsou obvykle způsobeny náhlým zvýšením (náhlým, prudkým, koncentrickým nebo excentrickým) napětí během vysoké sportovní aktivity u osob s nezralým skeletem . Mezi avulzemi apofýz v pánvi je nejčastější avulze ASIS, následuje avulze sedacího hrbolu a poté přední dolní kyčelní kosti . Avulze části kyčelního hřebene je velmi vzácná patologie a v literatuře je jich popsáno jen málo.
Sportovní aktivity odpovědné za avulze přední horní kyčelní páteře byly fotbal, atletika a gymnastika .
Dva svaly začínají na ASIS – sartorius a tensor fascia lata a na kyčelním hřebeni – fascia lata, příčný břišní sval a vnitřní šikmý břišní sval . Proto White popsal dva typy poranění v závislosti na sportu, topografii a velikosti léze u avulze ASIS.
Avulzní zlomenina sartoria I. typu je způsobena sprintem při různých sportech; fragment je menší a posunutý dopředu.
Vzácnější zlomeniny tensor fascia lata II. typu jsou způsobeny mácháním baseballovou pálkou. Oba svaly sartorius a tensor fascia lata jsou poraněny během počáteční fáze odpalu. Kostní fragment je mnohem větší a posunutý laterálně .
V našem případě se jednalo o typ 2 s extenzí na hřeben kyčelního kloubu, ke které došlo během akcelerační fáze z bloků u sprintera, což se zcela neshoduje s Whiteovou teorií. Pacient popisoval bolest při propulzi na výstupu ze startovního bloku: jedná se o akcelerační fázi z bloků, která odpovídá maximální tahové fázi na šlachu při běhu. K natržení došlo při extenzi kyčle a maximální extenzi kolene v kombinaci s mírnou rotací trupu odpovídající maximální trakci na sartorius a fascia lata a kombinací trakce břišních svalů (obr. 3). To vysvětluje, proč byla avulze větší a laterálně posunutá (Obrázek 1).
3.2. Klinická diagnóza
Klinicky je hlavním příznakem intenzivní bolest s malými vnějšími známkami traumatu. Poté se objevuje úplná ztráta funkce dolní končetiny. Při fyzikálním vyšetření může být zjištěna tumefakce ASIS. Palpace této oblasti vyvolává intenzivní bolest. Někdy je pod kůží nahmatán avulzní úlomek. Vzácně byla popsána počáteční prezentace zlomeniny ASIS jako meralgia paresthetica. Mechanismus není jasný: může to být způsobeno zachycením tříselného vazu hematomem nebo snad tažnou silou na nerv či edémem .
3.3. Zlomenina ASIS. Radiologická diagnostika
Diagnostika těchto lézí byla provedena prostými rentgenovými snímky, přičemž někdy byly použity tři čtvrtiny. Mohou být přehlédnuty na běžných prostých rentgenových snímcích pánve , proto musí být u velkých posunů doplněny CT k upřesnění velikosti fragmentu a velikosti dislokace. Vyšetření magnetickou rezonancí je citlivější metodou pro hodnocení tohoto poranění, pokud jsou rentgenové nálezy neprůkazné .
4. Diskuse
Na současnou léčbu ASIS existuje mnoho názorů.
Konzervativní léčba obecně spočívá v klidu na lůžku nebo pobytu na židli po dobu 3 týdnů, přičemž postižená kyčel je ve flexi 70°. Měla by být podávána symptomatická léčba bolesti a protizánětlivá léčba. Po třech týdnech by se mohlo opatrně začít s fyzioterapií a s ambivalencí o berlích. Částečné zatěžování pomocí berlí se doporučuje do šesti týdnů po úrazu a od té doby postupné plné zatěžování.
Operativní léčba spočívá v otevřené redukci a vnitřní fixaci šrouby pomocí standardního předního přístupu; zatěžování je povoleno ihned po odstranění drénu. Doba hospitalizace je několik dní. Po 6 týdnech je povoleno plné nošení váhy.
Indikací pro operační léčbu, kterou jsme našli v literatuře, byl posun zlomeniny >2 cm, který je obhajován při požadavku krátké doby zotavení . Kromě toho je další indikací, že je nutná operační léčba, meralgia paresthetica .
Přínosem operační léčby je umožnění lepšího a rychlejšího kostního hojení. Po šesti týdnech zjistili Kautzner a kol. 76 % pacientů ve skupině operovaných se známkami dobrého hojení a integrace fragmentů ve srovnání s pouhými 50 % ve skupině konzervativně léčených pacientů .
Pro některé odborníky by tato léčba měla zůstat výjimkou a měla by být vyhrazena pro pacienty, u nichž je nutné brzké obnovení intenzivní míry aktivity nebo velký posun .
Komplikace konzervativní léčby představují především nonuniony a exostózy . Proto je zakázána masáž a aktivní rehabilitace po dobu šesti týdnů. Většina pacientů se po konzervativní léčbě zcela zotaví bez komplikací .
Komplikacemi chirurgické léčby jsou však vzácně hluboká infekce, prodloužené hojení rány, keloidní jizvy a přechodná hyperestezie laterálního femorálního kožního nervu .
Co se týče heterotopické osifikace, není rozdíl mezi chirurgickou a neoperační skupinou. Ve stejné studii byla při jednoročním sledování u všech pacientů zjištěna stejná úroveň kostního hojení .
5. Závěr
Naší radou, jak se vyhnout tomuto druhu lézí, je nezanedbávat rozcvičení, před hlavní námahou provést přípravnou práci a poté uvolnit a protáhnout svaly. Avulzní zlomenina ASIS je vzácné poranění a avulze ilického hřebene je ještě vzácnější. Obě možnosti léčby poskytují dobré dlouhodobé výsledky. Podle našeho názoru je operace nutná u velkých posunů s extenzí do kyčelního hřebene a pokud je pacient sportovec, protože umožňuje rychlé zotavení. V tomto případě je výrazné natržení téměř celého hřebene kyčelního kloubu dalším argumentem pro operaci.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
.