Pacienti s dlouhotrvající valgózní deformitou zadonoží představují chirurgickou výzvu, protože laterální měkkotkáňový obal je často již narušen, takže korekce do neutrální polohy způsobuje nadměrné napětí měkkých tkání a může vést k problémům s uzávěrem kůže a hojením ran.

Tradičně se trojitá artrodéza provádí řezem laterálně s menším řezem mediálně nebo dorzálně, aby se získal přístup k talonavikulárnímu kloubu.

Nedávno byl pro tento výkon popsán zcela mediální přístup1 a starší autoři (PHC, RJS) jej přijali pro korekci valgózní deformity zadní nohy. Ukázalo se, že tento přístup poskytuje jak vynikající korekci deformity, tak dobrou míru fúze.2 Nedávno studie na kadaverech potvrdila, že uspokojivé preparace subtalárních, talonavikulárních a kalkaneokuboidních kloubních ploch lze dosáhnout jediným mediálním řezem.3

Naším cílem bylo samostatně posoudit mediální přístup, abychom zjistili, zda snižuje běžně se vyskytující problémy s ránou a poskytuje adekvátní korekci deformity s podobnou mírou fúze jako standardní laterální přístup.

Kromě použití této techniky při trojité fúzi u jednoho pacienta jsme ji použili také při provádění současné trojité a tibiotalárně-kalkaneální fúze s použitím nitrodřeňového hřebu.

Pacienti a metody

V období od ledna 2006 do listopadu 2006 podstoupilo korekci mediálním přístupem osm pacientů s velkou fixní valgozitou nevhodnou pro laterální řez.

Čtyři pacienti měli deformitu sekundárně způsobenou revmatoidní artritidou, dva měli diabetes mellitus a Charcotův kolaps a dva měli degenerativní kolaps. Jednalo se o čtyři muže a čtyři ženy s průměrným věkem 67,5 roku (56 až 78 let).

Jeden pacient podstoupil izolovanou subtalární artrodézu ke korekci fixované valgozity zadní nohy před provedením etapové totální náhrady kotníku (TAR). U čtyř pacientů byla provedena subtalární a talonavikulární fúze bez pokusu o fúzi kalkaneokuboidního kloubu a u dvou pacientů byla provedena trojitá fúze.

Dva pacienti měli před operací problémy s recidivujícími ulceracemi mediálně. Z nich jeden měl dříve neúspěšnou pantalární fúzi s recidivou valgózní deformity a mediální ulcerací s osteomyelitidou mediálního malleolu. Ta byla napravena excizí infikované tkáně a současnou revizí artrodézy pomocí retrográdního tibiotalárně-kalkaneálního intramedulárního hřebu.

Všechny zákroky provedl jeden ze dvou specializovaných ortopedů nohy a kotníku (PHC, RJS).

Použitá operační technika byla popsána Myersonem et al.1. Nejprve byly prodlouženy peroneální šlachy krátkým proximálním řezem umístěným daleko od ohrožené laterální kůže, aby se napomohlo korekci zadní části chodidla. Byl proveden 8 cm dlouhý mediální řez začínající od špičky mediálního malíku a centrovaný nad talonavikulárním kloubem. Podélně bylo naříznuto pouzdro talonavikulárního kloubu. Potřebný přístup umožnilo subperiostální obnažení talonavikulárního kloubu, včetně uvolnění případného zbytku šlachy tibialis posterior, ačkoli ta obvykle chyběla. Interosseální vaz byl rozdělen pod přímým pohledem, aby bylo možné obnažit všechny tři fasety subtalárního kloubu. Zbytek pouzdra talonavikulárního kloubu byl ostře rozříznut, což umožnilo rozrušit kloub a očistit sinus tarsi od měkkých tkání. Subtalární a talonavikulární kloub byl poté zbaven kloubní chrupavky, přičemž bylo dbáno na ochranu šlachy flexoru hallucis longus a posteriorněji uloženého nervově-cévního svazku.

Přístup ke kalkaneokuboidnímu kloubu byl obtížnější. Kalkaneokuboidní kloubní pouzdro a bifurkační vaz byly uvolněny ostrou disekcí. Pomocí rozvěrače lamel ve zbytku talonavikulárního kloubu byly připraveny ploché plochy kalkaneokuboidního kloubu. Klouby byly poté vnitřně fixovány kombinací šroubů a spon. Nebyl použit žádný kostní štěp. Pacienti byli imobilizováni v nezatížené sádře po dobu šesti týdnů. Poté byli mobilizováni v zátěžové sádře po dobu dalších šesti týdnů. Když plně nesli váhu bez bolesti a existovaly radiologické známky fúze, bylo jim umožněno volně se pohybovat v obuvi vyrobené na míru.

V případě přítomnosti mediální kožní ulcerace byla technika modifikována tak, aby umožnila excizi infikované tkáně. Pokud byla současně provedena i artrodéza kotníku, byl řez rozšířen proximálně a distální část mediálního malleolu byla excidována, aby byl umožněn přístup ke kotníku.

Korigování valgózní deformity bylo měřeno na předoperačních a pooperačních předozadních (AP) snímcích ve stoje měřením úhlu mezi osou tibie a linií mezi středem subtalárního kloubu a osou kalkanea, přičemž byly použity předoperační a nejlepší dostupné pooperační snímky. Úhly měřili nezávisle na sobě dva chirurgové (RJS, WFMJ). Předoperační snímky byly porovnány s nejlepším dostupným snímkem při následné kontrole. Důkaz o spojení byl proveden na základě klinického a radiologického hodnocení. Klinický důkaz spojení byl definován jako plná bezbolestná zátěž bez změny polohy chodidla. Radiologická fúze byla definována jako stav, kdy byla vidět kost přecházející přes kloub. Rány byly rutinně hodnoceny po dvou, šesti a 12 týdnech po operaci a byly zaznamenány jakékoli známky infekce nebo rozpadu rány. Minimální doba sledování byla u dvou pacientů 12 týdnů. Jakékoli narušení obalu měkkých tkání by bylo pozorováno do tří měsíců, a proto jsme akceptovali minimální dobu sledování.

Výsledky

Nebyly zaznamenány žádné problémy, pokud jde o primární hojení rány, ani žádné infekce nebo následné rozpady ran. Excize nekrotické tkáně spojené s mediální ulcerací byla v postižených případech úspěšná a u následných fúzí nedošlo k žádné hluboké infekci.

Průměrná předoperační fixovaná valgozita 58,8° (45° až 66°) byla korigována na průměrných 13,6° (7° až 23°). Všichni pacienti vykazovali klinicky i radiologicky známky fúze a měli stabilní vzpřímené nohy, které bylo možné obout (obr. 1). Průměrná doba do fúze byla 5,25 měsíce (3 až 9).

Hlavním výsledkem bylo vyhnutí se komplikacím měkkých tkání při dosažení dobré korekce deformity.

Diskuse

Korekce těžké valgozní deformity zadní nohy je možná pomocí mediálního přístupu, jak popsali Myerson et al,1 a Jeng et al.2,3 Nám se podařilo reprodukovat tyto výsledky s korekcí deformity a zároveň umožnit zachování laterálních struktur a získat uspokojivou artrodézu. Neměli jsme žádné problémy s mediálními ranami.

Mediální přístup navíc umožnil excizi všech mediálních vředů, které mohly být přítomny a mohly ohrozit vnitřní fixaci při laterálním přístupu. Byli jsme schopni modifikovat řez tak, aby umožnil současnou fúzi kotníku. Skóre AOFAS nebylo při hodnocení této techniky příliš užitečné, protože se ve velké míře zaměřuje na pohyblivost (kloubu i chůze). Pacienti, kteří pravděpodobně budou vyžadovat tuto operaci, již často mají ztuhlé nohy a řadu dalších komorbidit. Přítomnost revmatoidní artritidy a Charcotovy choroby významně ovlivňuje jejich skóre bolesti a pohyblivosti bez ohledu na jejich problémy s chodidly.

Hlavním cílem zákroku byla korekce deformity a snížení rizika rozpadu kůže a hlubší infekce.

Domníváme se, že mediální přístup má výhody oproti standardnímu laterálnímu přístupu v případech těžké fixované valgozity a souhlasíme s předchozími studiemi, které prokázaly, že lze získat dobrý výhled na všechny klouby, který umožní uspokojivou preparaci kloubních ploch a dobrou korekci deformity.

Žádné výhody v jakékoli formě nebyly ani nebudou přijaty od komerční strany přímo či nepřímo související s předmětem tohoto článku.

.