Pneumonie je hlavní příčinou nemocnosti a krátkodobé úmrtnosti (obvykle měřeno v prvních 30 dnech po stanovení diagnózy) (1-4). Potenciální dlouhodobé důsledky pneumonie však zůstávají oblastí intenzivního hodnocení. Několik studií se zaměřilo na dlouhodobé riziko úmrtí u pacientů s pneumonií. Ve většině studií měli pacienti s těžší pneumonií vyšší riziko dlouhodobé mortality ve srovnání s pacienty s méně těžkou pneumonií. Vzhledem k tomu, že starší pacienti s vysilujícími komorbiditami, včetně diabetu a poruch homeostázy glukózy, jsou obvykle zařazováni do kategorií s vyšším rizikem, mohlo by to alespoň částečně vysvětlovat vyšší riziko pozorované u pacientů s těžší pneumonií (3-8).

Většina předchozích studií byla relativně malá nebo s krátkým sledováním, omezovala se na pacienty hospitalizované s pneumonií nebo nezahrnovala srovnávací skupinu pacientů bez pneumonie. V tomto čísle časopisu Eurich a kolegové (s. 597-604) představují rozsáhlou prospektivní kohortovou studii, která srovnává dlouhodobou úmrtnost dospělých pacientů zařazených v letech 2000-2002 s návštěvou pohotovosti nebo hospitalizací pro pneumonii a srovnávací skupinu vybranou mezi pacienty bez pneumonie ze stejného prostředí a období (kontroly) odpovídající věku a pohlaví (9). Vyšetřovatelé rovněž využili propojené administrativní databáze ke komplexnímu sledování následných lékařských setkání jak u případů pneumonie, tak u pacientů bez pneumonie. Během mediánu sledování 9,8 roku byla dlouhodobá úmrtnost ze všech příčin významně vyšší u pacientů, kteří prodělali pneumonii, ve srovnání s kontrolami, s upraveným poměrem rizika 1,65 (95% interval spolehlivosti, 1,57-1,73). Zejména úmrtí týkající se dýchacího systému byla častější u pacientů, kteří prodělali pneumonii, než u kontrol (24 % oproti 9 %).

Zvýšené riziko dlouhodobé úmrtnosti u pacientů s pneumonií ve srovnání s kontrolami bylo konzistentně pozorováno ve všech věkových skupinách a pro nemocniční i pohotovostní oddělení. Design studie také umožnil zkoumat následné hospitalizace a návštěvy oddělení pohotovosti zaznamenané během sledování. Míra hospitalizací ze všech příčin a hospitalizací pro zápal plic a návštěv oddělení pohotovosti byla rovněž zvýšena u pacientů, kteří prodělali zápal plic, ve srovnání se srovnatelnými kontrolami bez zápalu plic.

Je zřejmé, že je nutné usilovat o zlepšení prevence a léčby zápalu plic, což by snížilo související krátkodobou úmrtnost. Není však jasné, zda by zjištění, která uvádí Eurich a jeho kolegové, mohla být přímo použita k projekci dlouhodobého snížení úmrtnosti v souvislosti se zlepšením prevence a léčby pneumonie. Tyto studie jsou z nutnosti neexperimentální a zohlednění obtížně měřitelných faktorů (např. křehkost pacientů, kouření) je náročné (10). Stanovení příčinné souvislosti mezi pneumonií a dlouhodobou úmrtností je obtížné. Při posuzování potenciálního účinku prevence a léčby pneumonie je třeba vzít v úvahu, zda je pneumonie rizikovým faktorem nebo rizikovým markerem dlouhodobé mortality. Toto rozlišení je důležité, protože pokud je pneumonie kauzálním rizikovým faktorem, mohla by prevence pneumonie (např. prostřednictvím účinného očkování) skutečně zlepšit dlouhodobé přežití. Případně, pokud je pneumonie pouze rizikovým markerem základního a případně nerozpoznaného procesu, který zvyšuje riziko úmrtí, mohla by být pneumonie užitečná pro identifikaci rizikových pacientů, ale modifikace výskytu pneumonie by pravděpodobně neměla žádný vliv na dlouhodobou mortalitu.

Zajímavé je, že závažnější pneumonie má silnější souvislost se špatným dlouhodobým přežitím mezi všemi pacienty s pneumonií a že souvislost mezi pneumonií a dlouhodobou mortalitou zůstává významná i po statistické úpravě na věk a měřené komorbidity. Navíc mnoho pacientů, u nichž se pneumonie vyskytla, trpělo opakovanými příhodami (3, 4). Není známo, zda některé z těchto vzorců představují projevy základního procesu. Provokativní studie provedená u malých dětí s těžkým nebo opakovaným invazivním pneumokokovým onemocněním nedávno popsala identifikaci jasných, dosud nerozpoznaných imunodeficitů u 26 % těchto dětí (11). Závažné invazivní onemocnění v těchto případech sloužilo jako marker těchto základních procesů. Je možné, že někteří pacienti s těžšími nebo opakovanými pneumoniemi, zejména ti bez zjevných rizikových faktorů, představují samostatnou vysoce rizikovou podskupinu, která by mohla mít prospěch z dalšího hodnocení a preventivních opatření. Podobně i kouření zvyšuje riziko vzniku pneumonie (10) a zvyšuje také dlouhodobé riziko úmrtí. Někteří kuřáci, kteří prodělali zápal plic, tak budou mít vysoké dlouhodobé riziko úmrtí, které by mohlo být přičítáno spíše kouření než zápalu plic. V tomto zjednodušeném scénáři by cílený zásah proti pneumonii snížil související krátkodobé riziko úmrtí, ale nemusel by nutně ovlivnit dlouhodobé riziko. Zaměření se na základní proces (tj. kouření) by však snížilo riziko pneumonie a krátkodobé i dlouhodobé úmrtnosti.

Přestože několik studií důsledně pozorovalo souvislost mezi pneumonií a dlouhodobou úmrtností, několik otázek zůstává nezodpovězeno. Za prvé, biologická věrohodnost příčinné souvislosti nebyla jasně stanovena. Zvýšené hladiny markerů zánětu před infekcí jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku pneumonie (12). Některé studie rovněž zaznamenaly zánětlivý a prokoagulační stav u pacientů se zápalem plic, který přetrvává i po skončení klinických projevů onemocnění (13-15). Existuje silná souvislost mezi pneumonií a následným kardiovaskulárním onemocněním a snížením funkce ledvin (2, 16). Stejně tak stávající nebo nově vzniklé komorbidity, včetně diabetu a poruch glukózy, jsou rovněž spojeny s vyšším rizikem úmrtí u pacientů se zápalem plic (7). Ačkoli se na těchto souvislostech může podílet několik mechanismů, sjednocující vysvětlení zatím nebylo formulováno (3, 4). Za druhé, ačkoli stavy, které významně zvyšují úmrtnost ze všech příčin, jsou velmi zajímavé, použití nespecifické dlouhodobé úmrtnosti ze všech příčin jako výsledku studie je náročné, protože pneumonie pravděpodobně neovlivňuje stejně všechny příčiny dlouhodobé úmrtnosti. Uváděný rozdíl v počtu úmrtí v důsledku onemocnění dýchací soustavy je cenný, ale není jasné, zda pneumonie zvyšuje riziko dlouhodobé úmrtnosti v důsledku specifického onemocnění dýchací soustavy. Toto posouzení může poskytnout poznatky o možných základních respiračních procesech, které buď předcházely pneumonii, nebo byly touto příhodou vyvolány. Za třetí, pneumonie zahrnuje řadu různých příčin, včetně několika obtížně identifikovatelných patogenů (1). Ve většině předchozích studií se pneumonie používala jako obecné onemocnění bez ohledu na specifickou etiologii nebo přijatou léčbu. Některé studie popisují zvýšenou dlouhodobou úmrtnost po pneumokokové pneumonii ve srovnání s očekávanou úmrtností běžné populace (17). Nicméně tato hodnocení a případná srovnání s pneumoniemi jiné etiologie mohou být obtížná vzhledem k omezením současné bakteriální a virové diagnostiky (1). Zda se pozorovaná dlouhodobá mortalita liší podle etiologie pneumonie, zůstává nejasné.

Identifikace a uznání pacientů s pneumonií jako skupiny s vysokým rizikem dlouhodobé mortality se zdá být oprávněná. Je zapotřebí dalších studií, které by doplnily promyšlenou práci Euricha a kolegů a objasnily, do jaké míry je pneumonie nezávislou příčinou dlouhodobé mortality nebo zda pneumonie slouží jako marker jiného základního procesu. Mezitím by řešení známých modifikovatelných příčin zápalu plic a dlouhodobé úmrtnosti, jako je kouření, maximalizovalo účinek veřejného zdraví na krátkodobé a dlouhodobé důsledky zápalu plic.

.