Abstract

Die Temporallappenepilepsie (TLE) ist die häufigste Form der medizinisch nicht behandelbaren Epilepsie. Fortschritte in der Elektrophysiologie und der Neurobildgebung haben zu einer genaueren Lokalisierung der epileptogenen Zone im Temporallappen geführt. Die wirksamste Behandlung der TLE ist die chirurgische Resektion. Trotz der Variabilität der chirurgischen Techniken und des Ausmaßes der Resektion sind die Gesamtergebnisse der verschiedenen TLE-Operationen ähnlich. Hier werden verschiedene chirurgische Eingriffe zur Behandlung von TLE vorgestellt.

1. Einleitung

Der erste chirurgische Eingriff zur Verbesserung der Epilepsie wurde von Horsley durchgeführt und beinhaltete eine kortikale Resektion bei einem Patienten, der an posttraumatischer Epilepsie litt. Kortikalisresektionen zur Behandlung von Epilepsie wurden seitdem auch von anderen Chirurgen durchgeführt. Nach der ersten Anwendung der Elektroenzephalographie (EEG) am Menschen durch Berger im Jahr 1929 wurden EEG und Elektrokortikographie (ECOG) von Penfield und Jasper eingesetzt, um Resektionsoperationen bei Epilepsie zu planen; sie modifizierten Kortikalresektionen auf der Grundlage einer umfassenden Kartierung verschiedener Kortikalregionen. In der frühen Praxis der Schläfenlappenchirurgie zur Behandlung von Epilepsie wurde die Erhaltung des Hippocampus befürwortet, um eine Störung des Gedächtnisses zu vermeiden; Penfield stellte jedoch fest, dass das Versäumnis, mesiale Temporalstrukturen zu resezieren, mit einer schlechten Kontrolle der Epilepsie einherging. In der Folge hat sich die Chirurgie der Temporallappenepilepsie (TLE) zur Mehrheit der resektiven epilepsiechirurgischen Eingriffe entwickelt.

In den letzten 50 Jahren wurden verschiedene Änderungen an den chirurgischen Techniken und Methoden zur Epilepsiebehandlung vorgenommen. Die Modifikationen der Schläfenlappenresektion beruhen entweder auf der Resektion der epileptogenen Zone, unterstützt durch die Anwendung von ECOG und kortikalem Mapping zur Vermeidung funktioneller Defizite, oder auf der Resektion der anfallsauslösenden Zone, wie bei der selektiven Amygdalohippokampektomie (SAH). Funktionelle Defizite nach Operationen zur Resektion der Schläfen wurden schon früh von Penfield und Scoville festgestellt. Seither ist die neuropsychologische Beurteilung zu einem Standardbestandteil des multidisziplinären Ansatzes bei der Behandlung von Epilepsie geworden. Das vorrangige Ziel der Schläfenlappenchirurgie besteht darin, Anfallsfreiheit zu erreichen, ohne neurologische oder kognitive Funktionsstörungen zu verursachen. Das Erreichen dieses Ziels wiederum sollte die psychosoziale Anpassung, den Bildungs- und Beschäftigungsstatus und die Lebensqualität verbessern sowie die Gesamtkosten der Behandlung für die Patienten erheblich senken. Obwohl eine Operation bei der Mehrheit der Patienten mit TLE wirksam ist, zeigen nicht alle eine Verbesserung. Wiebe et al. haben die Wirksamkeit der temporalen resezierenden Operation im Vergleich zur medizinischen Therapie nachgewiesen. TLE kann entweder als mesiale Temporallappenepilepsie (mTLE) oder als neokortikale Temporallappenepilepsie (nTLE) klassifiziert werden. Sie kann auch nach dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Läsionen klassifiziert werden. Der Begriff „Temporallappenepilepsie“ beschreibt zahlreiche zugrundeliegende pathologische Substrate und deren klinische Merkmale. Der Begriff „TLE“ ist ebenfalls unspezifisch und umfasst mehrere chirurgische Techniken und Verfahren. In diesem Beitrag werden chirurgische Techniken für Schläfenlappen beschrieben. Eine detaillierte Diskussion der präoperativen Untersuchungen oder des ECOG-basierten, maßgeschneiderten Ansatzes würde den Rahmen dieses Artikels sprengen.

2. Chirurgische Anatomie

Der Temporallappen besteht aus drei heterogenen Kortices: einem sechsschichtigen Neokortex (mit superioren, mittleren, inferioren, transversalen, temporalen und fusiformen Gyri), einem dreischichtigen Archikortex, der den Hippokampus, den präpiriformen Bereich, den uncal semilunaren Gyrus und den Parahippokampus, eine Übergangsregion zwischen Neokortex und Archikortex, umfasst. Die seitliche Oberseite des Schläfenlappens ist durch die Sylviaspalte von den Frontal- und Parietallappen getrennt. Im hinteren Teil wird der Schläfenlappen durch imaginäre Linien von den Hinterhaupts- und Scheitellappen getrennt. Die parietotemporale Linie verläuft von der parietoccipitalen Fissur bis zur präokzipitalen Kerbe an der Seitenfläche. Die temporo-okzipitale Linie verläuft senkrecht zur parieto-okzipitalen Linie und beginnt am hinteren Ende der Fissura sylvica. Die Basalfläche des Temporallappens wird vom Okzipitallappen durch die basale parieto-okzipitale Linie getrennt, die die präokzipitale Kerbe mit dem unteren Ende der parieto-okzipitalen Fissur verbindet. Der Temporallappen ist superior und medial über den Temporalstamm mit der Insula, anteromedial über die Amygdala mit dem Globus pallidus und anterolateral über die limen insulae mit der Frontalbasis verbunden.

Die folgenden fünf Gyri befinden sich auf verschiedenen Oberflächen des Temporallappens: der obere (T1), mittlere (T2) und untere (T3) Gyri, der Gyrus fusiformis (T4) und der Gyrus parahippocampus (T5), Abbildung 1. Die oben genannten Gyri sind durch mehrere Sulci getrennt, darunter S1, S2, S3 und S4. S1 ist ein tiefer Sulcus, der sich in Richtung des Temporalhorns erstreckt und als wichtiger Orientierungspunkt für die Identifizierung des Temporalhorns dient. S4 ist eine kollaterale Fissur am Rande der seitlichen Schläfenhornwand, die die kollaterale Eminenz bildet. Medial der oberen Fläche von T1 erstrecken sich die transversalen temporalen Gyri, die auch als Heschl’sche Windungen bezeichnet werden, bis in die Tiefe der Fissura sylvica und markieren die Lage des primären auditorischen Cortex. Der hintere Bereich von T1 ist das Planum temporale. Diese Struktur ist auf der linken Seite bei Männern größer (aber nicht bei Frauen) und ist an der rezeptiven Sprachfunktion beteiligt.

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Abbildung 1

((a) und (b)) Koronale T2- und FLAIR-Magnetresonanzbilder (MRT), die jeweils eine linke mesiale Temporalsklerose zeigen. (c) Koronale T2-Magnetresonanztomographie mit Darstellung der Hippokampektomie nach selektiver Amygdalohippokampektomie auf der linken Seite und der temporalen Gyri (obere (T1), mittlere (T2) und untere (T3) Gyri, der fusiforme Gyrus (T4) und der parahippocampale Gyrus (T5)) auf der rechten Seite.

Der Parahippocampus endet anterior auf der Höhe des hinteren Uncus, etwa 2 cm vom Temporalpol entfernt. Der anteriore Sulcus calcarineus befindet sich im hinteren Teil des Gyrus parahippocampus und teilt den Parahippocampus in eine obere und eine untere Region. Der obere Parahippocampus setzt sich entlang des Isthmus des Gyrus cinguli fort, während die untere Region in der Nähe des Okzipitallappens in den Gyrus lingualis übergeht.

Der Uncus ist eine konische Struktur, die teilweise vom vorderen Gyrus parahippocampus gebildet wird. Der Uncus erstreckt sich nach medial und krümmt sich dann nach posterior, um den Sulcus uncal notch zu bilden; dieser Weg inspirierte den Namen „Uncus“, was „Haken“ bedeutet. Die andere Region des Uncus wird von der medialen Verlängerung des Hippocampus und dem Gyrus dentatus gebildet. An der Oberfläche des Uncus befinden sich mehrere Gyri, darunter der intralimbische Gyrus (posterior), das Band von Giacomini, der Gyrus uncinatus, der Gyrus ambientus und der Gyrus semilunar (superior). Der Uncus setzt sich entlang des Globus pallidus an seiner oberen Oberfläche fort.

Rostral zum Uncus nimmt die Amygdala die Tiefe des medialen Temporallappens ein. Sie ist mit dem Striatum superior ohne klare Grenze verbunden, Abbildung 2 . Die posteriore inferiore Grenze der Amygdala wird durch das anteriore Temporalhorn begrenzt, während die anteriore inferiore Grenze mit dem entorhinalen Bereich verbunden ist. Die mediale Seite wird durch den Uncus und die mesiale Zisterne begrenzt. Strukturell gesehen besteht die Amygdala aus 13 Kernen, die in drei Hauptgruppen unterteilt sind: die zentrale, die kortikomediale und die basolaterale Gruppe. Grob erkennt man die Amygdala an ihrer relativ bräunlichen Farbe oder dem Aussehen von Haselnussgewebe, Abbildung 3.

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Abbildung 3

Chirurgische Präparateaufnahmen des Hippocampus und der Amygdala. Man erkennt die bräunliche Farbe des Amygdala-Gewebes.

Der Hippocampus ist eine intraventrikuläre Struktur. Er hat eine C-Form, die einem Seepferdchen ähnelt, und nimmt die mediale Oberfläche und den Boden des Schläfenhorns ein. Der eigentliche Hippocampus bedeckt beide Flächen des Sulcus hippocampus, der die hippocampalen Versorgungsgefäße enthält. Der Hippocampus ist in drei Regionen unterteilt: den Kopf, den Körper und den Schwanz. Der Kopf umfasst den größten Bereich und erstreckt sich nach anterior und medial in Richtung der uncalen Vertiefung, die eine Fortsetzung der lateralen Eminenz ist (Abbildung 3). Der Kopf ist die einzige Region des Hippocampus, die nicht vom Plexus choroideus bedeckt ist. Nach hinten hin endet der Kopf an der Aderhautspalte und dem Beginn der Fimbrien (Abbildung 4(a)). Das Vorhandensein mehrerer Digitationen kennzeichnet in der Regel den Kopf des Hippocampus. Der Hippocampuskörper beginnt an der Kreuzung der Fissura choroidea und der Fimbrien und erstreckt sich nach hinten und oben in Richtung des Vorhofs des Seitenventrikels. Am medialen Hippocampuskörper kommuniziert die Fissura choroidea mit der umgebenden Zisterne unter dem Pulvinar des Thalamus. Der Schwanz des Hippocampus wird auf der Höhe des Pulvinars der hinteren intraventrikulären Region gebildet und verschmilzt medial mit dem Avis calcaris, der inferioren Ausbuchtung an der medialen Wand des Vorhofs.

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Abbildung 4

Intraoperative Aufnahmen zeigen (a) die Dissektion der Fimbrien zur Freilegung der Aderhautspitze. (b) Postresektion des Uncus und der Amygdala mit Darstellung des dritten Hirnnervs, des Hirnstamms, der PCA (hintere Hirnarterie) und der Tentoriumskante.

Der Alveus, eine dünne Schicht weißer Substanz, bildet die Fimbria, eine Struktur, die horizontal entlang des medialen Hippocampus verläuft. Die Fimbria ist vom Gyrus dentatus durch den flachen Sulcus fimbriodentatus getrennt. Der Gyrus dentatus setzt sich anterior entlang des Bandes von Giacomini und posterior entlang des Gyrus fasciolaris fort. Oberhalb des Corpus callosum geht der Gyrus dentatus in das Indusium griseum über.

Der entorhinale Kortex wird durch den vorderen Teil des Gyrus parahippocampus gebildet und verbindet den Hippocampus mit dem Neocortex. Die efferente Bahn des Hippocampus projiziert durch den Fornix und den entorhinalen Kortex. Das Innere des Hippocampus besteht aus einer Pyramidenzellenschicht, dem Cornu ammon (CA). Das CA ist in 4 Regionen unterteilt: CA1-CA4. Der trisynaptische Schaltkreis verbindet den entorhinalen Kortex, den Gyrus dentatus und CA3 über Moosfasern. Shaffer-Kollateralen verbinden dann CA1 wieder mit dem entorhinalen Kortex. Diese Strukturen sind wichtig für die Pathophysiologie der mTLE. Pathologische Befunde bei Patienten mit mesialer Temporalsklerose (MTS) lassen vermuten, dass der Verlust von Pyramidenzellen hauptsächlich in der CA1-Region und in geringerem Maße in den Regionen CA3 und CA4 auftritt. In der CA2-Region kommt es nur zu einem geringen Zellverlust.

3. Überblick über die chirurgischen Verfahren

Die chirurgische Behandlung von TLE zielt hauptsächlich auf die mesialen Strukturen ab, wobei ein unterschiedliches Maß an lateraler neokortikaler Resektion zum Einsatz kommt. In diesem Abschnitt werden die verschiedenen chirurgischen Techniken der Temporal-Lobektomie (TLY) zusammengefasst (Tabelle 1).

4. Standardmäßige anteriore temporale Lobektomie

Bei einer standardmäßigen anterioren temporalen Lobektomie (ATL) werden die lateralen temporalen und mesialen temporalen Strukturen entweder en bloc oder separat entfernt. Die Entfernung der lateralen Temporalstrukturen ermöglicht eine bessere Visualisierung der mesialen Strukturen, so dass der Hippocampus en bloc entfernt werden kann. Der Eingriff wird in der Regel in Rückenlage durchgeführt, wobei die ipsilaterale Schulter mit einer Rolle angehoben und der Kopf auf die kontralaterale Seite gedreht wird. Der Kopf wird leicht seitlich geneigt, um das Jochbein in einem Winkel von etwa 10 Grad zur horizontalen Ebene des Operationsbodens zu positionieren. Es gibt verschiedene Techniken zur Eröffnung der Haut und des Musculus temporalis. Einige Chirurgen führen einen Fragezeichen-Hautschnitt mit anschließender Spiegelung des Myokutanlappens durch. Andere verwenden gekrümmte oder gerade Hautschnitte. Um den Frontalisast des Nervus facialis nicht zu verletzen, wird der Schnitt 1 cm oberhalb des Jochbeins und 1 cm anterior des Tragus begonnen. Die Arteria temporalis superficialis wird durchtrennt und nach Möglichkeit erhalten. Mit einer subperiostalen Dissektion wird der Muskel vom Knochen entfernt. Eine ausgedehnte Kauterisation wird vermieden, um die nachfolgende Atrophie des Musculus temporalis zu minimieren. Eine Kraniotomie wird an einem kleinen Teil des Stirnbeins hinter dem Pterion durchgeführt. Einige Chirurgen neigen dazu, das Pterion am Stirnbein freizulegen. Venöse Sickerblutungen aus dem Keilbeinkamm können in der Regel mit Knochenwachs oder Gelschaum kontrolliert werden. Blutungen aus den Ästen der mittleren Meningealarterie werden durch bipolare Koagulation kontrolliert. Häufig wird eine U-förmige Durotomie mit der Basis nach vorne vorgeformt. Eine Kreuzdurotomie kann ebenfalls durchgeführt werden.

Ein hinterer kortikaler Einschnitt an den lateralen temporalen Gyri beginnt etwa 5,5 cm von der temporalen Spitze auf der nicht dominanten Hemisphäre und 4,5 cm von der temporalen Spitze auf der dominanten Seite in Höhe von T2, Abbildung 5. Mit einem Penfield-Dissektor Nr. 1 wird die Länge von der Schläfenspitze aus gemessen. Die posteriore Resektion wird schräg nach anterior über T1 gelegt, um den primären auditorischen Kortex zu umgehen. Die Pia mater am oberen Rand von T1 wird koaguliert und geteilt. Es wird eine subpiale Dissektion durchgeführt, um T1 aus der Fissura sylviana zu heben, wobei eine bipolare Kauterisation und kontrollierte Absaugung, ein Ultraschall-Aspirator oder eine Dissektortechnik verwendet werden. Die Pia und die Äste der mittleren Hirnarterie (MCA) werden geschützt. Das Nachsickern aus der Pia kann mit Wattepackungen oder Surgicel kontrolliert werden. Die Insula wird freigelegt, und die Dissektion reicht bis zum lateralen Uncus. Der Schläfenpol wird nach Koagulation und Durchtrennung der vorderen Leptomeningen seitlich gespiegelt. Die hintere Resektionslinie wird von T1 über T2 bis nach T3 verlängert. Diese Linie wird dann medial durch den Gyrus fusiformis bis zum Sulcus collateralis verlängert. Das Schläfenhorn wird durch die weiße Substanz oberhalb des Gyrus fusiformis erreicht. Die Wand des Temporalhorns ist an dem bläulichen Ependym zu erkennen. Anschließend wird der Ventrikel anterior eröffnet und der Hippocampuskopf freigelegt. Der Temporalstamm wird am Sulcus circularis inferior reseziert. Der temporale Neokortex wird durch Durchtrennung der basalen Leptomeningen lateral der temporalen Hornfreilegung entfernt. Ist eine en bloc-Resektion des Schläfenbeins vorgesehen, wird eine weitere Resektion der mesialen Strukturen durchgeführt. Bei der Resektion der mesialen Strukturen wird ein Ultraschall-Aspirator mit niedriger Einstellung verwendet, um eine Verletzung der Arachnoidea zu vermeiden, die die hintere Hirnarterie (PCA), die Basalvene von Rosenthal, den dritten Hirnnerv und das Mittelhirn überlagert.

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Intraoperative Aufnahmen vor und nach der Resektion des rechten vorderen Temporallappens.

Für die Resektion der mesialen Temporalstrukturen wurden verschiedene chirurgische Techniken verwendet. Im Allgemeinen werden die Bereiche des Uncus, die bis zur Höhe der limen insulae reichen, und das parallele M1-Segment der MCA mit einem Ultraschall-Aspirator entfernt. Die Amygdala wird an der Linie, die den Aderhautpunkt und die limen insulae verbindet, reseziert (Abbildung 4(b)). Der Aderhautpunkt befindet sich am vorderen Teil des Plexus choroideus. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Resektion nicht superior und medial in den Globus pallidus ausgedehnt wird. Da es keine klare Abgrenzung zwischen Amygdala und Globus pallidus gibt, variieren die anatomischen Orientierungspunkte für die Resektion der Amygdala von Chirurg zu Chirurg. Wieser und Yazargil plädieren für die Verwendung des insulären zirkulären Sulcus und des Uncus, um ein Eindringen in den Globus pallidus zu vermeiden. Auf der Grundlage einer anatomischen Dissektionsstudie fanden Wen et al. heraus, dass eine Linie, die den inferioren Aderhautpunkt und die proximale MCA verbindet, die obere Grenze der Amygdalaresektion definieren kann. Kürzlich untersuchten Tubbs et al. die Verbindungslinie zwischen der vorderen Aderhautarterie und der MCA-Verzweigung bei 20 Seiten-Kadavern. In dieser Studie wurde keine Schädigung des Striatums festgestellt, wenn diese Linie für die Entfernung der oberen Amygdala verwendet wurde. Der entorhinale Kortex wird bis zum anterioren Teil des Gyrus parahippocampus reseziert. In diesem Stadium können die Fimbrien seitlich von der Arachnoidea abgetrennt werden, wodurch der Sulcus hippocampus freigelegt wird, der die Ammonshorn-Arterien trägt (Abbildung 4(a)). Anschließend wird durch die subpiale Dissektion des Gyrus parahippocampus der Sulcus hippocampus freigelegt. Dieser Schritt ermöglicht die seitliche Spiegelung des Hippocampuskörpers. Die hippocampalen Zubringer werden koaguliert und am Rand des Hippocampus geteilt, und das Gewebe des Hippocampus und Parahippocampus wird en bloc entfernt. Der hintere Teil des Hippocampus wird mit einem Ultraschall-Aspirator bis zur Höhe des Mittelhirntektums entfernt, wie unter Bildführung festgestellt. Anschließend wird die Blutstillung sichergestellt und die Wunde in üblicher Weise verschlossen.

5. Anteromediale Temporalresektion

Die anteromediale Temporalresektionstechnik wurde von Spencer entwickelt, um die Funktion des lateralen temporalen Kortex zu erhalten und die mesialen temporalen Strukturen durch den temporalen Polkorridor zu erreichen. Bei dieser Technik werden etwa 5 bis 6 cm des Schläfenlappens freigelegt.

Der Kortikalisschnitt beginnt in T2, 3 bis 3,5 cm von der Schläfenspitze entfernt, und verläuft in Richtung T3 und Schläfenbasis. Die T1 wird in der Regel geschont. Die Schläfenspitze wird lateral zum Schläfenhorn entfernt. In diesem Stadium werden die mesialen temporalen Strukturen mit einem Ultraschallaspirator entfernt. Das Schläfenhorn wird eröffnet, gefolgt von der Resektion des Uncus und der Amygdala. Die Resektion des Hippocampus und des Gyrus parahippocampus erfolgt von anterior nach posterior. Der Gyrus parahippocampus wird entfernt, wenn er sich medial nach hinten zum Hirnstamm wölbt. Der Hippocampus wird posterior der Schwanzregion entfernt. Nach der mesialen temporalen Resektion wird eine Hämostase erreicht und die Wunde in üblicher Weise verschlossen.

6. Transkortikale selektive Amygdalohippokampektomie

Die transkortikale SAH wurde 1958 von Niemeyer eingeführt und ursprünglich als „transventrikuläre Amygdalohippokampektomie“ bezeichnet. Niemeyer verwendete eine kortikale Inzision durch die T2, um die mesialen temporalen Strukturen zu erreichen. Später modifizierte Olivier diese Technik und schloss die Resektion des vorderen Teils von T1 ein.

Die Kopfposition bei diesem Verfahren ist ähnlich wie bei der ATL. Ein linearer oder leicht gekrümmter Hautschnitt wird anterior des Tragus und oberhalb des Jochbeins gesetzt. Die Neuronavigation ist ein hilfreiches intraoperatives Instrument zur Anpassung des chirurgischen Zugangs (Abbildung 6). Sie wird eingesetzt, um die optimale knöcherne Freilegung über dem kortikalen Eintrittspunkt zu steuern. Während des gesamten Eingriffs hilft die Neuronavigation bei der Führung des chirurgischen Weges zum Schläfenhorn und der hinteren Ausdehnung der mesialen Schläfenresektion. Van Roost et al. fanden jedoch heraus, dass die Neuronavigation das Ausmaß der posterioren Hippocampus-Resektion überschätzen kann, was vor allem mit der Hirnverschiebung während des Eingriffs zusammenhängt. Die Neuronavigation ist zwar ein nützliches Hilfsmittel, doch ist ein gründliches Verständnis der Anatomie unerlässlich. Andererseits hat sich die intraoperative MRT als hilfreich erwiesen, um die Vollständigkeit der Hippocampus-Resektion sicherzustellen.

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Nach der Freilegung des Knochens kann die Neuronavigation zur Zentrierung der Kraniotomie über dem mittleren Gyrus temporalis führen, Abbildungen 6 und 7. Olivier nutzte die Bildführung, um den kortikalen Einschnitt am T2, anterior des zentralen Sulcus auf der nicht-dominanten Hemisphäre und anterior des präzentralen Sulcus auf der dominanten Seite zu platzieren. Der Weg zum Ventrikel führt durch die weiße Substanz. Die seitliche Ventrikelwand befindet sich in der Regel 2 mm oberhalb des Gyrus fusiformis. Die weiße Substanz über dem Ventrikel wird von vorne nach hinten schlitzförmig reseziert (Abbildung 8). Die Freilegung der intraventrikulären Strukturen erfolgt durch Anwendung eines Retraktors, der die obere Ventrikelwand und den Plexus choroideus anhebt (Abbildung 7). Durch diese Bewegung wird die fimbriale Befestigung an der umgebenden Zisternen-Arachnoidea freigelegt. Mit einem Ultraschall-Aspirator wird der Gyrus parahippocampus mit Hilfe der endopialen Technik bei niedriger Einstellung entfernt. Der Hippocampus wird am Übergang zwischen der Körper- und der Schwanzregion reseziert, gefolgt von der Abtrennung der Fimbrien von der Arachnoidea, um die seitliche Anhebung des Hippocampus zu ermöglichen. Dieses Verfahren legt den Sulcus hippocampus frei und ermöglicht die Koagulation der hippocampalen Zubringer. Der Uncus wird beginnend mit dem Apex entfernt, gefolgt von den Regionen der Amygdala, die sich hinter dem M1-Segment der MCA befinden. Der verbleibende hintere Hippocampus wird bis zur Höhe der Tektalplatte reseziert. Bei diesem Ansatz können die Fasern der Meyer’schen Schleife durch die Entfernung der weißen Substanz, die sich lateral des Schläfenhorns befindet, beeinträchtigt werden.

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Abbildung 7

(a) Intraoperative Aufnahme, die die Stelle des Hautschnitts für die selektive Amygdalohippokampektomie zeigt. (b) Minikraniotomie und Duraexposition. (c) Kortikalektomie am mittleren Gyrus temporalis (T2). (d) Transkortikaler Zugang zum Temporalhorn. (e) Freilegung des Hippocampus. (f) Postoperative sagittale T2-MRT, die den transkortikalen Zugang durch den mittleren Gyrus temporalis zeigt.

Abbildung 8

Diagramm, das den transkortikalen selektiven Ansatz der Amygdalohippokampektomie darstellt.

7. Transsylvianische selektive Amygdalohippokampektomie

Wieser und Yasargil führten den transsylvianischen SAH-Ansatz zur Resektion der mesialen temporalen Strukturen durch den Korridor der Sylvianfissur ein, ohne den angrenzenden temporalen Neokortex zu beeinträchtigen. Die Position des Patienten unterscheidet sich von der bei anderen temporalen Eingriffen: Der Kopf wird so geneigt, dass die malare Eminenz der höchste Punkt ist. Durch einen gekrümmten Hautschnitt werden die Stirn- und Schläfenknochen oberhalb und unterhalb der Fissura sylvica freigelegt. Der Keilbeinkamm wird bis zum Processus clinoideus anterior abgeflacht. Die Dura wird kurvilinear eröffnet und auf den Keilbeinkamm gespiegelt. Anschließend wird die Fissura sylvica von der Höhe der Verzweigung der Arteria carotis durch die Verzweigung der MCA eröffnet und der vordere insulare Kortex, die limen insulae, der mesiale Uncus und der Schläfenpol freigelegt. Am Schläfenstiel wird auf Höhe der limen insulae eine 15 mm lange Inzision vorgenommen. Das Schläfenhorn wird eingeführt und der Uncus mit einem Ultraschall-Absauger entfernt. Anschließend werden die Amygdala, der anteriore Parahippocampus und der entorhinale Kortex entfernt. Der Plexus choroideus und der Aderhautpunkt werden identifiziert, und der Hippocampus wird mit einem Ultraschallsauger (vorzugsweise) von vorne nach hinten von den lateralen Regionen getrennt, bis der Sulcus collaterale erreicht ist. Die Fimbrien werden mit einem Dissektor von der mesialen Arachnoidea abgetrennt. Der Hippocampus wird seitlich durchtrennt, wobei der Sulcus hippocampus freigelegt wird, gefolgt von der Koagulation der hippocampalen Zubringer. Schließlich wird eine hintere Hippocampusresektion durchgeführt, um das Hippocampusgewebe zu entfernen, die Blutstillung wird sichergestellt und der Verschluss erfolgt.

8. Subtemporale selektive Amygdalohippokampektomie

Die subtemporale SAB wurde erstmals 1993 von Hori et al. beschrieben. Bei dieser Technik wird der Gyrus fusiformis entfernt, um Zugang zum Temporalhorn zu erhalten, und das Tentorium durchtrennt, um die Retraktion auf den Temporallappen zu minimieren. Später modifizierte dieselbe Gruppe den subtemporalen Zugang und entschied sich für einen retrolabyrinthischen präsigmoidalen transpetrosalen Zugang zur Resektion der mesialen temporalen Strukturen. Shimizu et al. beschrieben die Entfernung des Jochbogens und die minimale Resektion des T3, um die mesialen temporalen Strukturen über einen zygomatischen Zugang zu erreichen. Park et al. berichteten über eine Abwandlung des subtemporalen Zugangs, bei dem ein transparahippocampaler Zugang gewählt wurde, wodurch der Gyrus fusiformis erhalten blieb. Miyamoto und Kollegen führten eine Amygdalohippokampektomie mit einem kombinierten subtemporalen und transventrikulär-transchoroidalen Fissurenzugang durch. Im Allgemeinen wird dieser Ansatz damit begründet, dass ein Einschnitt in den Temporalstamm vermieden und der temporale Neokortex erhalten werden soll. Bei diesem Ansatz besteht jedoch die Gefahr, dass die Vena Labbe durch die temporale Retraktion beschädigt wird. Außerdem schränkt die begrenzte Freilegung der Amygdala und des Uncus die Resektion ein.

9. Andere Verfahren

Es wurden verschiedene andere chirurgische Verfahren zur Behandlung von TLE eingesetzt. Die temporale Diskonnektion wurde als alternatives chirurgisches Verfahren befürwortet, um bestimmte Komplikationen zu vermeiden und gleichzeitig eine Anfallskontrolle zu erreichen, die mit der der traditionellen Operation vergleichbar ist. In einer Studie von Chabardes et al. wurden 47 Patienten mit nichtläsionaler TLE beschrieben, bei denen die temporale Diskonnektion durchgeführt wurde. Von diesen Patienten waren 85 % 2 Jahre nach der Operation anfallsfrei. Die Durchtrennung des Hippocampus wird befürwortet, um Gedächtnisstörungen nach einer Hippocampektomie zu minimieren. Mehrere Autoren haben über die stereotaktische Ablation und Resektion des Hippocampus berichtet. Die stereotaktische Radiochirurgie wurde ebenfalls eingesetzt und kann für die Behandlung von MTS im Zusammenhang mit Epilepsie nützlich sein. Die Neuromodulation, eine weitere Behandlung, umfasst eine Kombination aus Neurostimulation, Medikamentenverabreichung, Transplantation von neuronalem Gewebe und Gentherapie. Die FDA hat die Neurostimulation des Vagusnervs für die Behandlung refraktärer Epilepsie zugelassen; die einzige wirksame Anwendung dieser Technik bei Schläfenlappenepilepsie ist jedoch nach wie vor palliativ. Vor kurzem hat sich die anteriore Thalamusstimulation als vielversprechend für die Behandlung von TLE erwiesen. Die von der Londoner Ontario-Gruppe durchgeführte Stimulation des Hippocampus zeigte ebenfalls einige langfristige Vorteile ohne signifikante negative Auswirkungen auf das Gedächtnis. Kürzlich wurde in einer multizentrischen, doppelblinden, randomisierten und kontrollierten Studie gezeigt, dass die reaktive kortikale Stimulation zu einer Verringerung der Anfallshäufigkeit führt.

10. Ergebnisse und Komplikationen der resektiven Chirurgie

Es ist schwierig, den Erfolg der verschiedenen chirurgischen Techniken zu vergleichen, da es keine standardisierten Ergebniskriterien gibt. Insgesamt sind 50-70 % der Patienten 5 Jahre nach dem Eingriff anfallsfrei. Tabelle 2 fasst die Ergebnisse ausgewählter Studien zusammen, in denen verschiedene Operationstechniken angewandt wurden. Es wurde vermutet, dass die Menge des resezierten mesialen Temporalgewebes mit dem Erfolg der Operation korreliert. Gewebereste sind ein bekannter Risikofaktor für das Wiederauftreten von Anfällen, und bei Patienten, die weiterhin Anfälle erleiden, sollte eine zweite Operation in Betracht gezogen werden. Die Erfolgsquote bei der Erreichung von Anfallsfreiheit nach einer zweiten Operation liegt bei etwa 50 %. Die Wirksamkeit der Restresektion des Hippocampus und die positiven Ergebnisse nach einer SAB legen nahe, dass eine gründliche Resektion des Hippocampus für eine optimale Anfallskontrolle notwendig sein kann. Der neuropsychologische Zustand und die Lebensqualität der Patienten werden am meisten verbessert, wenn Anfallsfreiheit erreicht wird.

Operative Komplikationen bei Schläfenlappenresektionen sind variabel, aber selten. Zu diesen Komplikationen gehören: Tod (<1 %); Infektion; leichte kontralaterale Superior-Quadrantanopsie, die durch die Resektion der Meyer’schen Schlingenfasern im Dach des Schläfenhorns verursacht wird; Hämianopsie, die durch Verletzungen der Sehbahn oder durch die hintere Ausdehnung der Dissektion der weißen Substanz (optische Strahlenfasern) während der ATL verursacht wird; postoperative Hämatome; Lähmung der Augenmotorik und des Trochlearisnervs; selten Lähmung des Gesichtsnervs. Eine Hämiparese kann als Folge einer Manipulation oder Thrombose der vorderen Aderhaut, der MCA oder der Perforatoren der PCA auftreten. Außerdem kann eine Hemiparese durch eine direkte Verletzung des Hirnstamms und des Hirnstamms oder durch ein neuroparalytisches Ödem entstehen, wie von Penfield et al. beschrieben. Girvin beschrieb in einer Serie von 300 Fällen von ATL nur eine postoperative Hemiplegie, die durch einen Infarkt der inneren Kapsel verursacht wurde. Die Resektion des dominanten Schläfenlappens führt selten zu einer dauerhaften Dysphasie, häufiger jedoch zu einer vorübergehenden Dysphasie. Postoperative Dysnomie oder Aphasie wird nach etwa 30 % der Operationen zur Entfernung des dominanten Schläfenlappens beobachtet; die meisten Symptome verschwinden jedoch im Laufe einiger Wochen. Sprachdefizite treten auch nach einer kortikalen Sprachkartierung auf. Die Ursachen für vorübergehende Sprachstörungen sind unklar; sie treten jedoch häufiger auf, wenn die Resektion innerhalb von 1-2 cm des Sprachbereichs durchgeführt wird. Andere mögliche Ursachen sind Ödeme, die durch die Retraktion des Gehirns verursacht werden, die Deafferenzierung von Bahnen der weißen Substanz und Ischämie.

Globale Gedächtnisdefizite sind nach einer Temporallappenresektion selten, verbale Gedächtnisstörungen treten jedoch häufiger auf. Postoperative de novo psychiatrische Störungen wurden in einigen Fällen berichtet. Eine Übersicht über verschiedene Berichte zeigt, dass de novo-Psychosen bei 0,5 % bis 21 % der Patienten auftreten. Auch affektive Störungen sind in der Literatur beschrieben worden: Vorübergehende Stimmungsaufhellungen und emotionale Veränderungen können im ersten Jahr nach der Operation auftreten, während postoperative Depressionen bei etwa 10 % der Patienten auftreten. Die Resektion des nicht dominanten Schläfenlappens kann ein größeres Risiko für Depressionen mit sich bringen. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung zeigt, dass die meisten Studien eine Verbesserung oder keine Veränderung der psychiatrischen Ergebnisse nach einer Epilepsieoperation zeigten. Tabelle 3 fasst die gemeldeten Komplikationen aus ausgewählten Studien zusammen.

11. Schlussfolgerung

Es gibt eine Vielzahl von chirurgischen Techniken, die bei der Schläfenlappenepilepsie eingesetzt werden und eine wirksame Behandlung mit signifikanter Erhaltung der neurologischen Funktion und akzeptablen chirurgischen Risiken bieten. Unabhängig davon ist ein hochgradig lokalisierter epileptischer Herd die Voraussetzung für das beste chirurgische Ergebnis. Zukünftige Forschungen sollten die Ätiologie und Pathologie des späten Epilepsie-Rezidivs untersuchen.

Danksagung

Die Autoren danken Monirah Albloushi, RN, MSN, für die Unterstützung bei der Erstellung der Abbildungen und des Papiers.