Die jüngsten öffentlichkeitswirksamen Todesfälle junger Erwachsener nach chiropraktischen Manipulationen haben die öffentliche Aufmerksamkeit auf die Sicherheit chiropraktischer Manipulationen an der Halswirbelsäule gelenkt.1 Über den offensichtlichen Zusammenhang zwischen Manipulationen an der Halswirbelsäule und arterieller Dissektion wurde in der Literatur mehrfach berichtet, mit zunehmender Häufigkeit in den letzten 20 Jahren, zeitgleich mit der steigenden Popularität chiropraktischer Behandlungen.

Bevor die Arteria vertebralis in die Schädelbasis eintritt und zur Arteria basilaris wird, ändert sie ihre Richtung von einem vertikalen in einen horizontalen Verlauf, und an diesem Punkt ist sie anfällig für Verletzungen durch Rotation oder Extension.2345 Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass zervikale Manipulationen eine Dissektion oder einen Verschluss der hinteren (vertebrobasilären) Arterien verursachen können, da sie während der Drehung oder Neigung des Halses gedehnt werden.456 Beide Verletzungen können zu Ischämie und Hirnschäden führen.4678

Anekdotisch sind traumatische vertebrobasiläre Unfälle (VBA) meist bei jungen gesunden Erwachsenen und mit einer Vielzahl von berichteten Ursachen aufgetreten, wie z. B. Drehen des Kopfes beim Autofahren, Husten, Heben und Sportverletzungen, zusätzlich zu Manipulationen der Halswirbelsäule.7 Bis heute ist es den Forschern nicht gelungen, bestimmte Risikofaktoren oder auslösende Nackenbewegungen zu identifizieren, die zu VBAs führen,79 und Tests vor der Nackenmanipulation haben sich nicht als wirksamer Prädiktor für eine vertebrobasiläre Ischämie erwiesen.910

Eine Überprüfung von Fallberichten bis Ende 1993 ergab 165 vertebrobasiläre Komplikationen nach Wirbelsäulenmanipulationen, von denen sich 27 % vollständig erholten, 52 % unter Residualeffekten litten und 18 % infolgedessen starben.5 In anderen Fallberichten und Erhebungen wurde das Risiko einer VBA nach Manipulationen an der Halswirbelsäule auf 1 von 1,3 Millionen bis 1 von 400 000 Manipulationen geschätzt.591112

Veröffentlichte Berichte, die VBA mit therapeutischen Nackenmanipulationen in Verbindung bringen, sind überwiegend Fallberichte und kleine Fallserien.5111213 Die wenigen veröffentlichten Beobachtungsstudien stützten sich auch auf eine retrospektive Zuordnung der Ursache zu einem chiropraktischen Besuch ohne objektive Bewertung der Exposition in einer geeigneten Kontrollgruppe.1213 Selbst in einer neueren kanadischen Schlaganfallstudie, die ein strenges Protokoll zur Diagnose der Art des Schlaganfalls anwandte, waren die Personen, die Expositionsdaten sammelten, weder für die Diagnose noch für das Ergebnis verblindet.3

Wir wollten untersuchen, ob zervikale Manipulationen, wie sie in Ontario, Kanada, praktiziert werden, mit einem erhöhten VBA-Risiko verbunden sind, und diesen Zusammenhang mit Hilfe eines geeigneten Fall-Kontroll-Designs und Expositionsdaten aus unabhängigen Verwaltungsunterlagen quantifizieren. Da die zervikale arterielle Dissektion eine der häufigsten Ursachen für Schlaganfälle bei jungen Menschen (im Alter von <45 Jahren) ist,14 untersuchten wir die Assoziation auch getrennt nach Altersschichten.

Themen und Methoden

Es wurde ein bevölkerungsbasiertes, verschachteltes Fall-Kontroll-Design verwendet.15 Unter Verwendung des Datums der VBA eines Falles als Referenzdatum erstellten wir eine Risikogruppe aus allen Mitgliedern der Bevölkerung, die dem Fall in Bezug auf Geburtsdatum und Geschlecht entsprachen und zum Referenzdatum gleichzeitig als Fall in Frage kamen. Aus dieser Risikogruppe wurden Kontrollen mit Ersatz ausgewählt, um für jeden Fall eine Gruppe von 4 passenden Kontrollen zu erstellen.1516

Auswahl der Fälle und Kontrollen

Alle Personen, die in eine Akuteinrichtung in Ontario mit der Diagnose einer vertebrobasilären Dissektion oder eines Verschlusses (International Classification of Diseases, Ninth Revision Codes 433.0, 433.2, 900.9) während des 6-Jahres-Zeitraums von Januar 1993 bis einschließlich Dezember 1998 eingeliefert wurden, wurden als potenzielle Fälle ausgewählt. Diese ICD-9-Diagnosecodes wurden in Absprache mit Schlaganfall-Spezialisten und Verwaltern von Krankenakten ausgewählt. Die Entlassungsdaten für Krankenhäuser in Ontario wurden vom Ministerium für Gesundheit und Langzeitpflege in Ontario zur Verfügung gestellt. Wenn eine Person mit einer VBA-Diagnose mehr als einmal während des Zeitraums aufgenommen wurde, wurde die erste Krankenhausaufnahme verwendet. Das Datum dieser Einweisung ist das „Referenzdatum“. Die Aufzeichnungen über Krankenhauseinweisungen wurden bis April 1988 zurück durchsucht, um Patienten mit vorangegangenem Schlaganfall oder VBA auszuschließen (ICD-9-Codes 430 bis 438, 900.9). Das Ergebnis waren 601 potenzielle Fälle ohne erkennbare Vorgeschichte eines Schlaganfalls.

Die Fälle wurden über ihre verschlüsselte Gesundheitskartennummer mit der Ontario Registered Persons Database (RPDB) verknüpft, um Geschlecht, Geburts- und Sterbedaten sowie Anfangs- und Enddaten für den Anspruch auf den Ontario Health Insurance Plan (OHIP) zu erhalten. OHIP ist das universelle, öffentlich finanzierte Versicherungsprogramm von Ontario. Vierzehn Fälle wurden ausgeschlossen, die im Jahr vor dem Stichtag nicht OHIP-berechtigt waren. Die verbleibenden Fälle wurden mit der Abrechnungsdatenbank des OHIP verknüpft, um Personen auszuschließen, die im Jahr vor ihrem Schlaganfall in einer Einrichtung für chronische Krankheiten lebten. Bei Patienten, die in einer Einrichtung für chronisch Kranke lebten, wurden möglicherweise frühere Schlaganfälle in der Einrichtung behandelt, ohne dass sie ein Akutzentrum aufsuchten. Fünf solcher Fälle wurden ausgeschlossen, so dass 582 Fälle für den Abgleich übrig blieben.

Aus der RPDB wurden bevölkerungsbezogene Kontrollen ausgewählt, die zum Stichtag des Falles lebten. Wie die Fälle kamen auch die Kontrollpersonen nur dann in Frage, wenn sie für die OHIP-Versorgung in Frage kamen und im Vorjahr nicht in einer Einrichtung für chronisch Kranke untergebracht waren und keine Krankenhauseinweisung wegen eines Schlaganfalls vorlag. Die Alters- und Geschlechtsunterschiede zwischen den Fällen und der Allgemeinbevölkerung wurden mit Hilfe von Matching kontrolliert. Mit Hilfe des oben erwähnten verschachtelten Fall-Kontroll-Ansatzes wurden 4 passende Kontrollen (gleiches Geschlecht und Geburtsjahr) nach dem Zufallsprinzip mit Ersatz aus allen Personen ausgewählt, die zum Zeitpunkt der Referenz-VBA gleichzeitig die Förderkriterien erfüllten.

Chiropraktische Manipulationen

Daten zu chiropraktischen Manipulationen wurden aus den OHIP-Abrechnungsdaten für 1992-1998 gewonnen. Die Abrechnungsdaten für chiropraktische Leistungen wurden für Fälle und Kontrollen für einen Zeitraum von einem Jahr vor und einschließlich des Stichtags extrahiert. Mehrere Abrechnungen am selben Tag wurden als 1 Besuch gezählt. Anhand des Diagnosecodes, der jeder Abrechnung beigefügt war, wurden die Besuche so klassifiziert, dass sie höchstwahrscheinlich eine zervikale Manipulation beinhalteten (zervikaler Besuch) oder nicht. Die folgenden Diagnosen wurden als zervikale Besuche klassifiziert: Subluxation an der Halswirbelsäule, der Halswirbelsäule, der Brustwirbelsäule und an mehreren Stellen; zervikale und zervikothorakale Verstauchungen und Zerrungen; zervikale und okzipitale Neuritis und Neuralgie; zervikale Radikulitis; und Kopfschmerzen.

Statistische Analyse

Mit Hilfe der bedingten logistischen Regression wurden die Ratenverhältnisse15 für das Risiko einer VBA in Verbindung mit dem Zeitpunkt des letzten chiropraktischen Besuchs vor dem Stichtag geschätzt. In ähnlicher Weise wurden die Ratenverhältnisse für das Risiko einer VBA in Verbindung mit der Anzahl der chiropraktischen Besuche im Jahr vor und im Monat vor dem Stichtag geschätzt. Die Analysen wurden getrennt für alle chiropraktischen Besuche und nur für chiropraktische Besuche der Halswirbelsäule durchgeführt. Die Konfidenzintervalle wurden auch mittels nichtparametrischer Bootstrap-Methoden ermittelt.17 Bootstrapping-Konfidenzintervalle vermitteln eine bessere Vorstellung davon, wie niedrige Ereigniszahlen die Punktschätzung beeinflussen könnten, wenn die Studie mehrmals wiederholt worden wäre. Alle Ergebnisse wurden wiederholt, wobei eine Stratifizierung nach Alter vorgenommen wurde (Alter <45 versus Alter ≥45 Jahre).

Ergebnisse

Von den 582 Fällen und 2328 angepassten Kontrollen waren 61 % männlich und 19 % waren <45 Jahre alt (Mittelwert, 60 Jahre; SD, 18,2). Die Verteilung der Fälle nach ICD-9-Diagnose war wie folgt: 221 (38 %) hatten einen Verschluss oder eine Verengung der Arteria basilaris; 283 (49 %) hatten einen Verschluss oder eine Verengung der Arteria vertebralis; 28 (5 %) hatten einen Verschluss oder eine Verengung sowohl der Arteria basilaris als auch der Arteria vertebralis; und 50 (9 %) hatten eine Verletzung eines nicht näher bezeichneten Blutgefäßes im Kopf- und Halsbereich.

Insgesamt hatten 9 % der Fälle und Kontrollen mindestens einen chiropraktischen Besuch im Jahr vor dem Stichtag (Tabelle 1). Davon waren etwa die Hälfte Besuche mit einer Diagnose der Halswirbelsäule. Von denjenigen, die im vergangenen Jahr mindestens einen chiropraktischen Besuch hatten, fand der letzte Besuch bei 37 % innerhalb eines Monats nach dem Stichtag statt. Bei jüngeren Fällen war die Inanspruchnahme der Chiropraktik höher. Mehr als 12 % der Fälle im Alter von <45 Jahren hatten innerhalb eines Jahres einen chiropraktischen Besuch, verglichen mit 9 % bei den Kontrollen im Alter von <45 Jahren und 9 % sowohl bei den Fällen als auch bei den Kontrollen im Alter von ≥45 Jahren. Ebenso hatten 8 % der Fälle im Alter von <45 Jahren im Vorjahr einen Besuch mit einer zervikalen Diagnose, verglichen mit 5 % der Kontrollen im Alter von <45 Jahren und 4 % der Fälle und Kontrollen im Alter von ≥45 Jahren.

Tabelle 1 zeigt auch die Anzahl der Besuche für Fälle und Kontrollen im Monat vor dem Stichtag. Die größten Unterschiede zwischen Fällen und Kontrollen wurden in der Altersgruppe <45 Jahre beobachtet. Bei den Fällen im Alter von <45 Jahren war die Wahrscheinlichkeit, dass sie ≥3 Besuche hatten, viermal so hoch wie bei den Kontrollen, und die Wahrscheinlichkeit, dass sie im Vormonat ≥3 zervikale Besuche hatten, war fünfmal so hoch.

Mit Hilfe der bedingten logistischen Regression wurden die Ratenverhältnisse für das Risiko einer VBA (Fall-Kontroll-Status) in Verbindung mit dem Zeitpunkt und der Anzahl der chiropraktischen Besuche geschätzt. Tabelle 2 zeigt die Ergebnisse für alle Altersgruppen. Betrachtet man den Zeitpunkt der Chiropraktikbesuche, so lagen die Ratenverhältnisse für das Risiko einer VBA für die jüngsten Zeitintervalle (innerhalb eines Tages oder einer Woche) alle bei >1,00; keiner von ihnen erreichte jedoch statistische Signifikanz. Das Ratenverhältnis für einen Besuch mit einer Zervixdiagnose am Tag vor dem Stichtag betrug 3,94 (P=0,052); das nichtparametrische Bootstrap-KI für diesen Punktschätzer war jedoch ziemlich breit (0,64 bis 46,28).

Eine höhere Anzahl von Besuchen war auch mit höheren Ratenverhältnissen für das Risiko einer VBA verbunden; das einzige signifikante Ergebnis war jedoch in der Analyse der Zervixbesuche, in der das mit ≥3 Besuchen verbundene Ratenverhältnis 3,09 betrug (P=0,025). Dieser Wert blieb auch nach dem Bootstrapping geringfügig signifikant (95% CI des Bootstrapping, 0,99 bis 12,10). Die Anzahl der Zervixbesuche wurde auch als kontinuierliche Variable analysiert und ergab ähnliche Ergebnisse (P=0,086). Eine Analyse der Anzahl der Gebärmutterhalsuntersuchungen innerhalb eines vollen Jahres vor dem Stichtag ergab kein erhöhtes Risiko für VBA mit zunehmender Anzahl von Untersuchungen, weder bei kategorischer (Likelihood-Ratio-Test auf 4 df, P=0,952) noch bei kontinuierlicher Analyse (P=0,873).

Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse der bedingten logistischen Regressionsanalyse, die nach Alter stratifiziert wurde. Für diese Analyse wurden einige Kategorien aufgrund der geringen Anzahl zusammengefasst. In der Gruppe der ≥45-Jährigen ergaben sich keine eindeutigen Muster, und es gab keine signifikanten Ergebnisse. In der Gruppe der <45-Jährigen waren die Ratenverhältnisse für das Risiko einer VBA in Verbindung mit chiropraktischen Behandlungen innerhalb einer Woche nach dem Stichtag jedoch signifikant. Für chiropraktische Besuche jeglicher Art betrug das Verhältnis 5,03 (P=0,006), und für chiropraktische Besuche mit einer zervikalen Diagnose betrug das Verhältnis 5,52 (P=0,009). Die 95%igen Bootstrap-KI für beide Punktschätzungen blieben trotz der kleinen zugrunde liegenden Zellzahlen signifikant. Das Ratenverhältnis für das VBA-Risiko in Verbindung mit ≥3 Besuchen war statistisch signifikant, wenn Besuche jeglicher Art (Ratenverhältnis=4,07; P=0,027) und zervikale Besuche allein (Ratenverhältnis=4,98; P=0,017) analysiert wurden. Allerdings blieb das Ratenverhältnis nur für zervikale Besuche nach Bootstrapping signifikant.

Diskussion

Die anatomische Erklärung dafür, wie eine manipulative Wirbelsäulentherapie einen Schlaganfall verursachen könnte, ist gut dokumentiert.34510 Dennoch ist die chiropraktische Manipulation bei Kopf- und Nackenschmerzen nach wie vor eine sehr beliebte Behandlungsmethode.918 Allein in Ontario gab es 1998 10 Millionen chiropraktische Besuche bei einer Bevölkerung von knapp 11,5 Millionen (Analyse von OHIP-Schadendaten). Darüber hinaus werden Manipulationen an der Halswirbelsäule nicht nur von Chiropraktikern, sondern auch von Ärzten, Osteopathen und Physiotherapeuten durchgeführt, und jeder Berufsstand hat Komplikationen nach Wirbelsäulenmanipulationen dokumentiert.510 Die Feststellung, ob und wann Manipulationen an der Halswirbelsäule das Schlaganfallrisiko erhöhen, ist daher von einiger Bedeutung.

In dieser Analyse fanden wir einen Zusammenhang zwischen kürzlichen Chiropraktikbesuchen und dem Risiko einer VBA nur bei Personen im Alter von <45 Jahren. Der Zusammenhang war sowohl bei der Analyse aller Besuche als auch bei der Analyse der Besuche mit einer Diagnose der Halswirbelsäule gegeben. In der jüngeren Altersgruppe betrug das geschätzte Ratenverhältnis für das Risiko einer VBA in Verbindung mit einem Chiropraktik-Besuch innerhalb einer Woche nach dem Stichtag 5,0 für alle Besuche und 5,5 nur für Besuche mit zervikaler Diagnose. Ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Besuche und dem Risiko einer VBA wurde auch nur bei Personen im Alter von <45 Jahren festgestellt. Bei ihnen betrug das geschätzte Verhältnis zwischen dem Risiko einer VBA und ≥3 Besuchen im Vormonat 4,1, während das Verhältnis für ≥3 Besuche in der Halswirbelsäule 5,0 betrug.

VBA ist eine seltene Form des Schlaganfalls. Trotz der Beliebtheit der chiropraktischen Therapie ist die Assoziation mit Schlaganfällen äußerst schwierig zu untersuchen. Selbst in dieser bevölkerungsbasierten Studie war die geringe Zahl der Ereignisse problematisch. Von den 582 VBA-Fällen hatten nur 9 eine zervikale Manipulation innerhalb einer Woche vor ihrem VBA. Wenn wir uns nur auf Personen im Alter von <45 Jahren konzentrierten, verringerten sich unsere Fälle um 81 %; von diesen hatten nur 6 eine zervikale Manipulation innerhalb einer Woche nach ihrer VBA.

Aufgrund des Matchings wiesen die Kontrollen in dieser Studie nicht die gleiche Alters-/Geschlechtsverteilung auf wie die Gesamtbevölkerung. Daher schätzten wir die Population im Alter von <45 Jahren mit VBA-Risiko, indem wir alters- und geschlechtsspezifische Schätzungen der Studienteilnahme (die wir aus unserer Auswahl von Kontrollen erhalten hatten) auf die Populationen im Alter von <45 Jahren in der RPDB für jedes Studienjahr anwandten, wobei die Summe über alle Jahre die interessierende Population darstellt. Auf diese Population wendeten wir eine alters- und geschlechtsstandardisierte Schätzung der Expositionsrate bei chiropraktischen Behandlungen innerhalb einer Woche (aus unseren Kontrollen) an, um die Population im Alter von <45 Jahren zu schätzen, die ein Risiko für VBA hat und ebenfalls chiropraktisch behandelt wird. Unter Verwendung dieser Techniken zeigt unsere Analyse, dass für jede 100 000 Personen im Alter von <45 Jahren, die eine chiropraktische Behandlung erhalten, etwa 1,3 Fälle von VBA, die der Chiropraktik zuzuschreiben sind, innerhalb einer Woche nach der Behandlung beobachtet werden.

Die Schätzungen der zuzuschreibenden Rate deuten darauf hin, dass VBA, die mit der Behandlung in Verbindung gebracht werden, selten sind, aber die Schätzung ist auch ziemlich ungenau (95% CI, 0,5 bis 16,7 pro 100 000). Außerdem warnen wir davor, dass solche Ratenschätzungen leicht überbewertet werden können. Aussagen über zurechenbare Raten implizieren einen kausalen Zusammenhang und setzen voraus, dass die beobachteten relativen Risikowerte von Verzerrungen unbeeinflusst sind. Dieses Studiendesign erlaubt es uns nicht, die Anzahl der Fälle abzuschätzen, die tatsächlich auf ein Trauma während der Manipulation zurückzuführen sind.

Nach unserem Wissen ist diese Studie die erste, die chiropraktische Manipulation und Schlaganfall unter Verwendung einer Technik zur Messung der Exposition untersucht, die völlig unabhängig von der Falldefinition ist und sowohl bei den Fällen als auch bei den entsprechend ausgewählten Kontrollen identisch gehandhabt wird. Obwohl die hier gemachten Beobachtungen mit dem Argument vereinbar sind, dass bei jungen Erwachsenen ein erhöhtes Risiko für VBA durch Manipulationen an der Halswirbelsäule besteht, wie sie in der klinischen Praxis in dieser Provinz durchgeführt werden, liefern sie dennoch keinen schlüssigen Beweis. Die Verwendung von Verwaltungsdaten bot eine Möglichkeit, die Assoziation objektiv zu untersuchen, aber es sind auch Einschränkungen zu beachten.

Es ist möglich, dass die Definition von VBA auf der Grundlage ausgewählter ICD-9-Codes aus den Krankenhausakten zu einer zu großen oder zu kleinen Kohorte von Fällen führte. Unsere Falldefinition erfasst keine nicht hospitalisierten Ereignisse, Subarachnoidalblutungen als Folge von Dissektionen der hohen Vertebralarterien oder Dissektionen der Karotisarterien. Die VBA-Fälle wurden anhand ausgewählter ICD-9-Codes definiert, die in Absprache mit Schlaganfall-Experten und einer Abteilung für Krankenakten ermittelt wurden. Eine positive Validierung der Schlaganfallart würde eine bildgebende Diagnostik und invasive Tests erfordern, die den Rahmen der vorliegenden Studie sprengen würden. Nach dieser Definition wurden jedoch insgesamt 0,42 % aller Krankenhauseinweisungen mit einer Schlaganfalldiagnose in den Jahren 1993-1998 als VBA-Diagnose eingestuft. Diese Zahl bezieht sich auf Dissektionen und Verschlüsse der hinteren Arterien und scheint im Vergleich zu einer veröffentlichten Schätzung von 1,3 zervikalen Dissektionen pro 1000 Schlaganfälle angemessen zu sein.19 Mit einem Durchschnittsalter von 60 Jahren sind unsere Fälle älter als die in einer Übersicht von Fallberichten über traumatische VBA gesammelten, bei denen das Durchschnittsalter 39 Jahre betrug.7 Dies könnte auf ein Problem mit der Falldefinition hindeuten, es ist aber auch möglich, dass in den Fallberichten ein Publikationsbias in Richtung ungewöhnlicherer Fälle besteht.20

Die Vollständigkeit der Expositionsdaten wurde ebenfalls berücksichtigt. Zum Zeitpunkt dieser Studie deckte der Ontario Health Insurance Plan 20 Besuche pro Person und Steuerjahr ab (etwa 10 $ pro Besuch). Besuche, die über diese Zahl hinausgehen, werden im Allgemeinen nicht vom OHIP erfasst. Daher ist es möglich, dass nicht alle chiropraktischen Besuche in dieser Studie erfasst wurden. Die Zahl der entgangenen Besuche ist jedoch wahrscheinlich gering, da 77 % der 267 Patienten, die chiropraktische Besuche hatten, ≤15 Besuche hatten und 85 % <20 Besuche hatten.

Es wird auf die Einschränkungen des Diagnosecodes für die chiropraktische Abrechnung hingewiesen, der verwendet wird, um festzustellen, ob ein chiropraktischer Besuch wahrscheinlich eine Anpassung der Halswirbelsäule beinhaltete. Dieser Code wird verwendet, um den allgemeinen Bereich der Beschwerden des Patienten wiederzugeben, aber die Anwendung der Codes in den Chiropraktik-Praxen ist nicht standardisiert. Es ist wahrscheinlich, dass durch die Verwendung dieses Codes einige Besuche als zervikal kategorisiert wurden, obwohl in Wirklichkeit keine zervikale Anpassung durchgeführt wurde, und umgekehrt. Dieser Code wurde dennoch als ungefährer Indikator dafür verwendet, welche Besuche eine Manipulation einer Art beinhalteten, die physiologisch für das Ergebnis der VBA relevant ist.

VBAs sind seltene Ereignisse mit potenziell schlimmen Folgen. Wenn sie bei ansonsten gesunden jungen Erwachsenen auftreten, kann die natürliche Tendenz, nach Erklärungen zu suchen (Recall- oder Rumination-Bias), den offensichtlichen Zusammenhang mit der Inanspruchnahme chiropraktischer Leistungen übertreiben.20 Die Assoziation könnte auch durch ein Confounding entstehen, bei dem eine zugrunde liegende Pathologie sowohl zu der VBA als auch zu Symptomen wie Nackenschmerzen führte, wegen denen jemand überhaupt erst chiropraktische Hilfe in Anspruch genommen hatte. In manchen Fällen sind Nackenschmerzen das einzige Anzeichen für eine Dissektion der Arteria vertebralis, was eine Person dazu veranlasst, eine chiropraktische Behandlung in Anspruch zu nehmen. In diesem Fall könnte die zervikale Manipulation einen dramatischen Hirnstamm-Schlaganfall auslösen.21

Diese potenziellen Quellen der Voreingenommenheit können nicht ohne die Annahme eines strengen Studienprotokolls angegangen werden. Eine prospektive Studie über ein so seltenes Ereignis könnte sich als äußerst schwierig und zeitaufwändig erweisen, so dass Fall-Kontroll-Studien wahrscheinlicher sind. Gründliche diagnostische Verfahren zur Bestätigung der Art des Schlaganfalls, wie sie in der Arbeit von Norris et al.3 zu sehen sind, müssen mit einer ebenso strengen Bewertung der Exposition gepaart werden, einschließlich der Inanspruchnahme chiropraktischer Leistungen in einer ordnungsgemäß ausgewählten Kontrollpopulation und über einen vergleichbaren Zeitraum.22 Ohne solche Studien kann ein tatsächlicher Zusammenhang, sollte er bestehen, nicht ohne Verzerrung quantifiziert werden, noch können Chiropraktiker von der Verursachung von Schäden freigesprochen werden, sollte der Zusammenhang falsch sein.

Es bleibt zu erklären, warum ein Zusammenhang zwischen chiropraktischer Manipulation und VBA nur bei jungen Menschen beobachtet wurde. Wenn es einen Zusammenhang gäbe, würde man erwarten, dass er unabhängig vom Alter bestehen würde. Eine Abschwächung des Effekts in älteren Altersgruppen ist möglich, wenn es wahrscheinlicher ist, dass die VBA mit anderen medizinischen Bedingungen zusammenhängt. Es könnte auch sein, dass sich eine Veranlagung für die Dissektion der Arteria vertebralis in einem früheren Alter zeigen würde, wenn es sie gäbe. Andererseits können Chiropraktiker bei jüngeren Patienten eine aggressivere Behandlung durchführen.

Auch ohne endgültige Antworten auf diese Fragen ist Vorsicht seitens des Behandlers und des Patienten gerechtfertigt, und die Patienten sollten auf die möglichen Risiken hingewiesen werden, auch wenn sie noch so gering sind. Eine ordnungsgemäße Ausbildung in den Techniken der zervikalen Manipulation und die Einhaltung der bereits bestehenden professionellen Richtlinien sind wichtig und sollen Verletzungen verhindern. In der RAND-Studie9 wurden jedoch bei Patienten ohne prädisponierende Risikofaktoren oder positive Tests vor der Manipulation Komplikationen durch Rückenmarksverletzungen festgestellt. Kurz gesagt, der Behandler kann das Risiko einer Verletzung des zentralen Nervensystems bei einem bestimmten Patienten, der sich einer Manipulation unterzieht, nicht zuverlässig einschätzen. Darüber hinaus stellte der RAND-Bericht fest, dass „in vielen Fällen der Manipulator die Behandlung nicht abbrach, selbst wenn Anzeichen und Symptome einer vertebrobasilären Ischämie auftraten.“

Letztendlich muss das akzeptable Risiko, das mit einem therapeutischen Eingriff verbunden ist, auch gegen den Nachweis der therapeutischen Wirksamkeit abgewogen werden. Daher sind weitere Forschungen sowohl zum Nutzen als auch zum Schaden der Manipulation der Halswirbelsäule angezeigt. Die Anwender dieser Technik sollten aufgefordert werden, den evidenzbasierten Nutzen dieses Verfahrens nachzuweisen und die spezifischen Indikationen zu definieren, bei denen der Nutzen des Eingriffs das Risiko überwiegt.

Druckanfragen an Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Kanada.

Das Institute for Clinical Evaluative Sciences wird durch das Gesundheitsministerium von Ontario unterstützt. Weder die Ergebnisse noch ihre Interpretation sollten den unterstützenden oder fördernden Stellen zugeschrieben werden.