Ballonkatheter-Brachytherapie

In einem Versuch, die technische Komplexität und das Ausmaß des Brusttraumas im Zusammenhang mit der interstitiellen Multikatheter-Brachytherapie zu verringern, wurde der MammoSite-Brust-Brachytherapie-Applikator (Hologic Inc, Bedford, Massachusetts) entwickelt. Der MammoSite ist ein Ballonkathetergerät mit einem einzigen Behandlungslumen für eine nachladbare HDR-Ir192-Quelle. Dieser Applikator wurde entwickelt, um die mit Multikatheter-Implantaten erzielten Dosisverteilungen anzunähern und gleichzeitig das Einführen des Katheters, die Behandlungsplanung und die Durchführung der Behandlung zu vereinfachen. Das Gerät wurde ursprünglich in einer multinationalen Studie untersucht, die 2002 zur klinischen Zulassung durch die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) führte.31 Seit seiner Einführung wurden bisher mehr als 40 000 Frauen mit dem MammoSite behandelt, was es zur am weitesten verbreiteten Form der APBI macht.

Dieses Gerät kann zum Zeitpunkt der Lumpektomie platziert werden („offene Technik“), aber derzeit wird die postoperative Platzierung unter Ultraschall- oder CT-Führung („geschlossene Technik“) empfohlen.32 Nach dem Einsetzen wird der Ballon mit Wasser oder Kochsalzlösung und 2 bis 5 ml Röntgenkontrastmittel aufgeblasen, um die Platzierung mittels CT auf die Angemessenheit des Hautabstands (optimal ≥6 mm), die Ballonasymmetrie (≤2 mm Unterschied im Radius, gemessen auf beiden Seiten des zentralen Lumens) und die Konformität der Ballonoberfläche mit der Lumpektomiehöhle (>90 %) zu bewerten. Wie bei der Multikatheter-Brachytherapie erfolgt die Behandlung im Allgemeinen in 10 Fraktionen zu je 3,4 Gy, die zweimal täglich über 5 Tage verabreicht werden.

Die veröffentlichten klinischen Erfahrungen mit dem MammoSite-Gerät sind in Tabelle 66-2 zusammengefasst. Die erste prospektive, institutionenübergreifende FDA-Zulassungsstudie wurde von Keisch und Mitarbeitern beschrieben.31-33 Zu den Zulassungskriterien gehörten Patientinnen im Alter von über 45 Jahren mit invasiven duktalen Karzinomen von weniger als 2 cm, negativen Resektionsrändern und keinem Hinweis auf eine axilläre Erkrankung. Dreiundvierzig Patientinnen wurden erfolgreich behandelt. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 5,5 Jahren wurden keine Lokalrezidive (entweder am Tumorbett oder an anderer Stelle in der Brust) oder regionale Rezidive gemeldet. Bei 83,3 % der Patientinnen wurden gute oder ausgezeichnete kosmetische Ergebnisse erzielt.

Die Registerstudie der American Society of Breast Surgeons (ASBS) stellt die bisher größte veröffentlichte Serie dar.34 Sie umfasste 1440 Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium (87 % invasive Erkrankung, 13 % duktales Karzinom in situ). Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 30,1 Monaten entwickelten 1,6 % der Patientinnen ein ipsilaterales Brusttumorrezidiv, was einer versicherungsmathematischen 2-Jahres-Rate von 1 % entspricht. Bei sechs (0,4 %) Patientinnen kam es zu einem axillären Ausfall. Bei mehr als 93 % der Patientinnen wurden gute bis ausgezeichnete kosmetische Ergebnisse erzielt. Es wurde eine Untergruppenanalyse der ersten 400 konsekutiven Fälle durchgeführt. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 37,5 Monaten lag die 3-Jahres-Rate des ipsilateralen Brusttumorrezidivs bei 2 %.

Cuttino und Mitarbeiter analysierten eine retrospektive, institutionsübergreifende Erfahrung von 483 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr, um herauszufinden, welche Behandlungsparameter die Toxizität beeinflussen können.32 Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten lag die Inzidenz von Lokalversagen bei 1,2 %. Die kosmetischen Ergebnisse waren bei 91 % der Patienten gut bis ausgezeichnet. Eine multivariate Analyse ergab, dass mehrere Parameter mit einem besseren Ergebnis verbunden waren. Ein Hautabstand von 6 mm oder mehr, die Anwendung einer Technik mit geschlossener Kavität, die Verwendung prophylaktischer Antibiotika und die Verwendung mehrerer Verweilpositionen während der Behandlung waren mit einer geringeren Inzidenz akuter und späterer Toxizitäten verbunden.

Die Behandlung mit MammoSite wird im Allgemeinen sehr gut vertragen, aber zu den akuten Auswirkungen können Strahlendermatitis und Infektionen gehören. Bei ordnungsgemäßer Einführungstechnik und Hautpflege liegt die Inzidenz von Infektionen unter 5 %.32 Zu den Spätfolgen können Hyperpigmentierung der Brust, Fibrose und Teleangiektasien gehören.35 Es wurde über persistierende oder symptomatische Serombildung berichtet, die nach der intraoperativen Ballonplatzierung häufiger aufzutreten scheint. Im Allgemeinen liegt die Rate symptomatischer oder klinisch signifikanter Serome bei Patienten, bei denen der Ballon mit der Technik der geschlossenen Kavität platziert wurde, unter 10 %, verglichen mit 46 % bei Patienten, bei denen das Gerät zum Zeitpunkt der Lumpektomie platziert wurde.34,36,37

Angesichts der Popularität und der relativen Einfachheit der Behandlung mit dem MammoSite wurden andere Kathetergeräte für die Verabreichung von APBI entwickelt. Dazu gehören der Contura Multilumen-Bestrahlungsballon (SenoRx, Aliso Viejo, Kalifornien), das Strut-Adjusted Volume Implant (Cianna Medical, Aliso Viejo, Kalifornien), das ClearPath Accelerated Partial Breast Irradiation System (North American Scientific, Chatsworth, Kalifornien) und das Axxent Electronic Brachytherapy System (Xoft Inc, Fremont, Kalifornien). Das Axxent-System verwendet eine 50-kV-Röntgenquelle, von der angenommen wird, dass sie der Dosisverteilung von Standard-Afterloading-Systemen nahe kommt und gleichzeitig den Bedarf an Abschirmung deutlich verringert. Bisher gibt es nur sehr wenige Daten, die den Einsatz dieser neuen Geräte beschreiben.

Obwohl Ballonkathetergeräte einfacher sind als die interstitielle Brachytherapie, sind sie weniger flexibel in ihrer Fähigkeit, Dosisverteilungen zu erzeugen, die der Exzisionshöhle entsprechen. Außerdem passen sich diese Geräte möglicherweise nicht gut an die Form der Exzisionshöhle an. Schließlich kann bei einigen Patienten der Abstand zwischen der Hautoberfläche und dem Ballon zu gering sein, um akzeptable kosmetische Ergebnisse zu erzielen. Aus diesen und anderen Gründen kann das Verfahren bei etwa 10 % der Patienten, bei denen eine MammoSite-Platzierung versucht wird, nicht abgeschlossen werden.38