Bildgebende Erscheinungen

Im Ultraschall, Gallensteine werden normalerweise als bewegliche echogene Herde gesehen, die hintere Schallschatten werfen, und manchmal wird ein Wandechoschattenzeichen beobachtet, wenn die Gallenblase mit Gallensteinen gefüllt ist (Abb. 1A, 1B, und 1C). Gallensteine können im CT hyper-, iso- oder hypoabschwächend erscheinen (Abb. 1A, 1B und 1C). Stickstoffgasansammlungen in den Gallensteinfissuren werden manchmal in einem sternförmigen Muster auf dem CT beobachtet, das als „Mercedes-Benz“-Zeichen bezeichnet wird. Zu den Anzeichen einer akuten Cholezystitis in der Ultraschalluntersuchung gehören eine Verdickung der Gallenblasenwand (> 3 mm), ein Wandödem, eine Gallenblasendistention (> 40 mm), ein positives sonographisches Murphy-Zeichen sowie pericholezystische und perihepatische Flüssigkeit (C-Zeichen) (Abb. 4A und 4B). Bei der Choleszintigraphie ist die Ausscheidung des Radioisotops über die Galle innerhalb von 10 Minuten nach der Injektion bei fehlender Anreicherung des Isotops in der Gallenblase innerhalb einer Stunde typisch für eine akute Cholezystitis (Abb. 5). Es wird empfohlen, die Bildgebung für weitere 3 Stunden fortzusetzen, um eine verzögerte Füllung auszuschließen, oder alternativ kann nach 1 Stunde Morphin verabreicht und die Bildgebung für weitere 30 Minuten fortgesetzt werden.

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Abb. 3 -Normaler hepatobiliärer Iminodiessigsäure-Scan nach einer fetthaltigen Mahlzeit bei einer 57-jährigen Frau zeigt eine fortschreitende Ausscheidung des Isotops aus der Gallenblase (Pfeil) nach Einnahme einer fetthaltigen Mahlzeit. Es wurde eine Auswurffraktion von 44 % beobachtet.

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Abb. 4A -Ultraschall und CT bei einem 72-jährigen Mann mit akuter akalkulöser Cholezystitis. Das Ultraschallbild des Oberbauchs zeigt eine Verdickung der Gallenblasenwand (gerader Pfeil), Schlamm (Pfeilspitze) und pericholezystische Flüssigkeit (gebogener Pfeil), ohne dass Gallensteine erkennbar sind.

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Abb. 4B -Ultraschall und CT bei einem 72-jährigen Mann mit akuter akalkulöser Cholezystitis. Die CT-Aufnahme des Abdomens in der portalvenösen Phase zeigt auch eine Verdickung der Gallenblasenwand (Pfeil) und pericholezystische Flüssigkeit (gebogener Pfeil).

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Abb. 5 – Die Choleszintigraphie bei einer 72-jährigen Frau mit akuter Cholezystitis zeigt eine prompte biliäre Ausscheidung des Isotops nach der Injektion mit anschließender Akkumulation des Isotops im Dünndarm (Pfeil). Die Gallenblase ist nicht zu sehen.

Die akute Cholezystitis ist auf dem CT mit pericholezystischen entzündlichen Fettsträngen, hypo- oder hyperattenuierenden Gallensteinen und einer ödematösen Hyperattenuierung der hepatischen Gallenblasengrube, der so genannten „transienten hepatischen Attenuierungsdifferenz“, verbunden. Die CT ist besonders nützlich für die Beurteilung der zahlreichen Komplikationen der akuten Cholezystitis, wie emphysematöse Cholestitis, gangränöse Cholezystitis, Blutungen und Gallensteinileus. Eine emphysematöse Cholezystitis wird typischerweise im CT durch das Vorhandensein von intraluminalem oder intramuralem Gas diagnostiziert, das im Ultraschall (hyperechoisches Hallartefakt) oder MRT (Signalvakuum) fälschlicherweise für Konkremente oder Porzellangallenblase gehalten werden kann (Abb. 6A, 6B, 6C, 6D, 7A und 7B). Das Vorhandensein von intraluminalen Membranen, Gas in der Gallenblasenwand oder im Lumen, eine unregelmäßige oder diskontinuierliche Wandanreicherung oder ein Wanddefekt weisen im CT auf eine gangränöse Cholezystitis hin (Abb. 8). Abwechselnd hypo- und hyperattenuierende Herde in der Wand gelten als spezifische Zeichen einer Nekrose im CT. Eine ischämische Nekrose der Gallenblase, die eine Gangrän verursacht, führt zu Ulzerationen, Blutungen oder Mikroabszessen in der Gallenblasenwand, die sich in einer Asymmetrie und fokalen intramuralen Hyperintensität im fettunterdrückten T2-gewichteten MRT zeigen. Im Ultraschall lassen sich Gallenblasenwandstreifungen oder intraluminale Membranen erkennen. Eine gangränöse Cholezystitis führt zu einer Wandnekrose, die die häufigste Ursache für eine Perforation ist, und da sowohl Nekrose als auch Perforation viele klinische Anzeichen gemeinsam haben, ist ein hoher Verdachtsindex ratsam, da ein frühzeitiges operatives Eingreifen für ein gutes Ergebnis entscheidend ist.

Die Gabe von IV-Kontrastmittel bei MRT und CT kann helfen, eine gangränöse Cholezystitis zu diagnostizieren, die keine Anreicherung aufweist, und eine Gallenblasenperforation, die als Defekt der Gallenblasenwand zu sehen ist (Abb. 9A, 9B, 9C, 9D und 9E). Zu den drei beschriebenen Subtypen der Gallenblasenperforation gehören die lokalisierte Perforation, die cholezystoenterische Fistel und die freie intraperitoneale Verschüttung, die später zu einem lokalisierten Bilom führen kann (Abb. 10). Die häufigste Stelle einer Perforation ist der Gallenblasenfundus (Abb. 11A und 11B). Eine Perforation ist oft schwer zu diagnostizieren, aber der Nachweis eines extraluminalen Gallensteins oder eines Kollapses der Gallenblase bei Vorhandensein von pericholezystischer Flüssigkeit oder eines Abszesses sind hilfreiche Zeichen. Eine genaue Inspektion des Umfangs der Gallenblasenwand auf fokale Defekte ist bei Patienten mit Verdacht auf eine perforierte Gallenblase ebenfalls wichtig. Die CT ist für den Nachweis einer Perforation empfindlicher als der Ultraschall; dennoch wird nur in 70 % der Fälle ein Wanddefekt festgestellt. Eine ERCP oder MRT kann in solchen Fällen und bei der Beurteilung eines vermuteten Gallenlecks nach einer Cholezystektomie von Vorteil sein (Abb. 12A, 12B und 12C).

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Abb. 6A -Konventionelles Röntgen, Ultraschall, CT und MRT bei einem 87-jährigen Mann mit emphysematöser Cholezystitis. Die konventionelle Röntgenaufnahme zeigt eine erweiterte, luftgefüllte Gallenblase mit Luft in der Wand (Pfeil).

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Abb. 6B -Konventionelle Röntgenaufnahme, Ultraschall, CT und MRT bei einem 87-jährigen Mann mit emphysematöser Cholezystitis. Das Ultraschallbild zeigt echogenes Material (Pfeil) im Bereich der Gallenblase, das jedoch nicht eindeutig der Gallenblasenwand oder dem Gallenblasenlumen zugeordnet werden kann.

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Abb. 6C -Konventionelle Röntgenaufnahme, Ultraschall, CT und MRT bei einem 87-jährigen Mann mit emphysematöser Cholezystitis. Die CT-Aufnahme zeigt Luft in der Gallenblase (gerader Pfeil), pericholezystische Fettstränge (Pfeilspitze) und eine Verdickung der Gallenblasenwand (gebogener Pfeil), die auf eine emphysematöse Cholezystitis hinweisen.

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Abb. 6D -Konventionelles Röntgen, Ultraschall, CT und MRT bei einem 87-jährigen Mann mit emphysematöser Cholezystitis. Das fettgesättigte T2-gewichtete MR-Bild zeigt eine verminderte Signalintensität im Lumen der Gallenblase, was auf Schlamm oder Eiter hindeutet. Außerdem ist anterior im Lumen der Gallenblase (Pfeil) eine Signallücke zu erkennen, die auf Luft hindeutet, und außerhalb der Gallenblase sind Ansammlungen zu erkennen (Pfeilspitze).

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Abb. 7A – Ultraschall und konventionelle Röntgenaufnahme bei einem 64-jährigen Mann mit Porzellangallenblase. Das Ultraschallbild zeigt einen hyperechoischen Herd (Pfeil) im Gallenblasenbett, der ursprünglich für Gallensteine in der Gallenblase gehalten wurde.

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Abb. 7B – Ultraschall und konventionelles Röntgen bei einem 64-jährigen Mann mit Porzellangallenblase. Die nach der Ultraschalluntersuchung durchgeführte Untersuchung der Nieren und der oberen Blase zeigt eine konzentrische Wandverkalkung der Gallenblase (Pfeil), die mit einer Porzellangallenblase übereinstimmt.

Das CT ist wohl die beste Methode zur Darstellung eines Gallensteinileus. Die bildgebenden Zeichen einer Pneumobilie, eines ektopen Gallensteins und einer Darmobstruktion bilden die Rigler-Trias (Abb. 13A und 13B). Weitere Merkmale des Gallensteinileus sind ein Kollaps der Gallenblase und eine fistelartige Verbindung zwischen der Gallenblase und dem Zwölffingerdarm, Dünndarm oder Dickdarm. Ein zentraler Fokus mit geringer Dichte innerhalb eines Konkrementes, der auf das Vorhandensein von Cholesterin zurückzuführen ist, kann helfen, einen ektopischen Gallenstein im Dünndarmlumen zu identifizieren. Die CT kann auch den Grad der Obstruktion erkennen, die am häufigsten im terminalen Ileum beobachtet wird. Ein Gallenstein kann auch den Hauptgallengang zusammendrücken und verstopfen, wenn er in den Zystikus oder das Infundibulum der Gallenblase gelangt ist. Dieses Phänomen wird als „Mirizzi-Syndrom“ bezeichnet (Abb. 14A und 14B).

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Abb. 8 – Das CT-Bild eines 54-jährigen Mannes mit gangränöser Cholezystitis zeigt pericholezystische Fettstränge, keine Anreicherung der Gallenblasenwand und Gas in Wand (Pfeil) und Lumen der Gallenblase.

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Abb. 9A -Ultraschall, MRCP, CT und ERCP bei einem 87-jährigen Mann vor und nach einer Gallenblasenperforation. Der Ultraschall zeigt eine verdickte Gallenblasenwand (Pfeil) und einen großen Gallenstein im Gallenblasenhals, was auf eine akute Cholezystitis hindeutet.

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Abb. 9B -Ultraschall, MRCP, CT und ERCP bei einem 87-jährigen Mann vor und nach einer Gallenblasenperforation. Das MRCP-Bild zeigt einen großen Gallenstein in der Gallenblase und einen kleinen Stein im distalen Hauptgallengang (Pfeil).

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Abb. 9C – Ultraschall, MRCP, CT und ERCP bei einem 87-jährigen Mann vor und nach einer Gallenblasenperforation. Das ERCP-Bild, das nach A und B, aber vor D aufgenommen wurde, zeigt einen großen Füllungsdefekt in der Gallenblase (Pfeil) und ein Extravasieren von Kontrastmittel (Pfeilspitze), was auf eine Perforation schließen lässt.

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Abb. 9D -Ultraschall, MRCP, CT und ERCP bei einem 87-jährigen Mann vor und nach Gallenblasenperforation. Die Ultraschalluntersuchung nach A und B zeigt eine heterogene Masse aufgrund einer lokalisierten Gallenblasenperforation (Pfeil) ohne erkennbare Gallenblasenwand.

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Abb. 9E -Ultraschall, MRCP, CT und ERCP bei einem 87-jährigen Mann vor und nach Gallenblasenperforation. Das CT-Bild bestätigt das Vorhandensein einer komplexen Ansammlung in der Fossa der Gallenblase als Folge der Perforation (Pfeil).

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Abb. 10 – Das CT-Bild einer 80-jährigen Frau mit cholezystoenterischer Fistel aufgrund einer Cholezystitis zeigt eine kollabierte Gallenblase mit Defekt in der Öffnung zum Duodenum (Pfeil). Ein Gallenstent (Pfeilspitze) ist vorhanden.

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Abb. 11A -Ultraschall und CT bei einem 79-jährigen Mann mit Gallenblasenperforation. Der Ultraschall zeigt eine Verdickung der Gallenblasenwand, die auf eine Cholezystitis hinweist.

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Abb. 11B -Ultraschall und CT bei einem 79-jährigen Mann mit Gallenblasenperforation. Das CT-Bild zeigt einen Defekt in der Wand der Gallenblase am Fundus mit einem lokalisierten Bilom (Pfeilspitze).

Cholezystitis, Trauma einschließlich Iatrogenese, Koagulopathie und Malignität sind bekannte Ursachen für Gallenblasenblutungen. Die CT zeigt hyperschwache Flüssigkeit und die Ultraschalluntersuchung echogene oder heterogene Flüssigkeit, aber die MRT kann spezifischer als beide sein (Abb. 15A, 15B und 15C). Intrazelluläres Methämoglobin in der Hämobilie hat ein hohes bzw. niedriges Signal in der T1- und T2-gewichteten MRT. Extrazelluläres Methämoglobin kann sowohl im T1- als auch im T2-gewichteten MRT ein hohes Signal aufweisen. Gradientecho-Sequenzen sind besonders empfindlich für das Vorhandensein von Blutungen. Eiter in der Gallenblase (Empyem) ähnelt auf Ultraschall, CT und MRT einem Schlamm, wobei sich das Material (echogen, hyperdämpfend, signalarm) im abhängigen Teil der Gallenblase befindet. Die Befunde müssen daher mit der klinischen Anamnese und der körperlichen Untersuchung korreliert werden (Diabetes oder Atherosklerose sind im Zusammenhang mit einem Empyem, einer emphysematösen Cholezystitis oder einer Blutung wichtig), und zur Bestätigung kann eine ultraschallgesteuerte Aspiration oder das prophylaktische Legen eines Cholezystostomiekatheters erforderlich sein.

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Abb. 12A -CT, Ultraschall und ERCP bei einem 71-jährigen Mann mit Gallenleck nach Cholezystektomie. Die CT-Aufnahme zeigt eine Ansammlung von Flüssigkeit und Luft (Pfeil) in der Fossa der Gallenblase, die nicht abschwellen. Der Patient hatte Anzeichen einer Infektion, und es wurde zunächst angenommen, dass es sich um eine infizierte postoperative Ansammlung handelt.

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Abb. 12B -CT, Ultraschall und ERCP bei einem 71-jährigen Mann mit Gallenleck nach Cholezystektomie. Das Ultraschallbild zeigt eine echogene Ansammlung (Pfeil) im subhepatischen Raum. Zu diesem Zeitpunkt wurde ein Drainagekatheter eingeführt.

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Abb. 12C -CT, Ultraschall und ERCP bei einem 71-jährigen Mann mit Gallenleck nach Cholezystektomie. Das ERCP-Bild zeigt eine perkutane Drainage (Pfeilspitze) und eine Kontrastmittelextravasation (Pfeil), die auf ein Gallenleck hinweist.

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Abb. 13A -Konventionelle Röntgenaufnahme und CT bei einer 82-jährigen Frau mit Gallensteinileus. Die Röntgenaufnahme des Abdomens zeigt mehrere dilatierte Dünndarmschlingen (Pfeil) im mittleren Abdomen.

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Abb. 13B -Konventionelle Röntgenaufnahme und CT bei 82-jähriger Frau mit Gallensteinileus. Das CT-Bild bestätigt die Dünndarmdilatation (Pfeil) bis zum Übergang, an dem sich der Gallenstein befand. Der Gallenstein enthält Gas, das das Mercedes-Benz-Zeichen (Pfeilspitze) zeigt.

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Abb. 14A – ERCP- und koronale CT-Bilder mit maximaler Intensitätsprojektion bei einer 77-jährigen Frau mit Gelbsucht infolge eines Mirizzi-Syndroms. Das ERCP-Bild zeigt eine glatte extrinsische Kompression des proximalen Hauptgallengangs (Pfeil) mit Verengung des Lumens und intrahepatischer Gallendilatation.

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Abb. 14B -ERCP und koronale CT-Bilder mit maximaler Intensitätsprojektion bei einer 77-jährigen Frau mit Gelbsucht infolge des Mirizzi-Syndroms. Die CT-Aufnahme zeigt, dass die Obstruktion des Hauptgallengangs auf einen Gallenstein im Hals der Gallenblase zurückzuführen ist (Pfeilspitze). Ein Stent wurde in den Hauptgallengang eingeführt (schwarzer Pfeil) und die Pfortader ist ebenfalls zu sehen (weißer Pfeil).

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Abb. 15A – Ultraschall und CT bei einer 60-jährigen Frau mit Hepatitis C und Gallenblasenhämatom nach Leberbiopsie. Das 8 Tage nach der Leberbiopsie aufgenommene unverstärkte CT-Bild zeigt eine hyperdämpfende Läsion (Pfeil) in der Gallenblase, die auf ein Hämatom hindeutet.

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Abb. 15B -Ultraschall und CT bei einer 60-jährigen Frau mit Hepatitis C und Gallenblasenhämatom nach Leberbiopsie. Das 9 Tage nach der Leberbiopsie aufgenommene Ultraschallbild zeigt eine echogene Blutung (Pfeil) in der Gallenblase.

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Abb. 15C – Ultraschall und CT bei einer 60-jährigen Frau mit Hepatitis C und Gallenblasenhämatom nach Leberbiopsie. Das Ultraschallbild 5 Wochen nach der Leberbiopsie zeigt eine vollständige Auflösung.

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Abb. 16A -Cholescintigraphie bei 80-jähriger Frau mit chronischer Cholezystitis. Nach der konventionellen Choleszintigraphie wurden 0,01 μg/kg Cholecystokinin über einen Zeitraum von 3 Minuten infundiert und die Darstellung der Gallenblase (Pfeil) wurde 30 Minuten nach der Injektion durchgeführt.

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Abb. 16B -Choleszintigraphie bei einer 80-jährigen Frau mit chronischer Cholezystitis. Die Auswurffraktion wurde durch Subtraktion der maximalen von den minimalen Zählungen und Division durch die maximale Anzahl der Zählungen innerhalb des um die Gallenblase herum eingezeichneten Bereichs berechnet. Die Ejektionsfraktion betrug in diesem Fall 6 %, was auf eine chronische Cholezystitis hindeutet.

Die chronische Cholezystitis ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein einer Verdickung der Gallenblasenwand bei Vorhandensein von Gallensteinen mit Fibrose der Wand, die die normale Motilität stört und zu einem kontrahierten Aussehen führen kann. Die Ultraschall- und CT-Merkmale der chronischen Cholezystitis können unspezifisch sein. Die Choleszintigraphie ist nützlich für die Diagnose der chronischen Cholezystitis und für die Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Cholezystitis. Zu den Anzeichen einer chronischen Cholezystitis in der Choleszintigraphie gehören eine verzögerte Isotopenanreicherung in der Gallenblase, eine unregelmäßige Füllung der Gallenblase oder photopenische Bereiche und Septierungen. Eine Auswurffraktion der Gallenblase von weniger als 35 % nach Verabreichung von Cholecystokinin deutet auf das Vorhandensein von chronischen Konkrementen oder chronischer akalkulöser Cholezystitis hin (Abb. 16A und 16B).

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Abb. 17 – Das Ultraschallbild einer 61-jährigen Frau mit Adenomyomatose zeigt eine Verdickung der Gallenblasenwand mit multiplen echogenen intramuralen Herden und einem damit verbundenen Ring-Down-Artefakt, das auf eine Adenomyomatose hinweist. Schlamm (Pfeilspitze) ist auch im abhängigen Teil der Gallenblase zu sehen.

Die Porzellangallenblase ist eine seltene Manifestation der chronischen Cholezystitis (Abb. 7A und 7B). Sie lässt sich im CT am besten als Plaques oder punktförmige Herde mit Wandverkalkung erkennen. Eine prophylaktische Cholezystektomie kann unter diesen Umständen durchgeführt werden, da ein Zusammenhang zwischen Porzellangallenblase und Gallenblasenkarzinom besteht, der auf 11 bis 33 % geschätzt wird. Eine chronische Cholezystitis kann ein Gallenblasenkarzinom imitieren, insbesondere im Rahmen einer xanthogranulomatösen Cholezystitis, die eine asymmetrische Verdickung der Gallenblasenwand, eine Gallenblasenmasse oder eine infiltrierende Masse ohne Metastasen verursachen kann. Diese Diagnose wird selten präoperativ gestellt, aber das Vorhandensein von hypoattenuierenden Mauerknötchen ist ein nützliches Zeichen. Eine diffuse subserosale Hypoattenuation aufgrund von Fettgewebswucherungen kann im CT bei Cholesterinose und Adenomyomatose beobachtet werden, die gutartige hyperplastische, nicht entzündliche Gallenblasenerkrankungen sind. Die intramuralen Divertikel, die bei der Adenomyomatose auftreten, führen in der Regel zu einer Verdickung der Gallenblasenwand im CT. Die Adenomyomatose wird im Ultraschall durch das Vorhandensein von unbeweglichen echogenen Cholesterinkristallen mit einem Kometenschweif aufgrund eines Ring-Down-Artefakts und einer verdickten Gallenblasenwand angezeigt (Abb. 17).