Ein Abriss ist definiert als die vollständige Verlagerung eines Zahns aus seiner Alveole im Alveolarknochen aufgrund eines Traumas (Andreasen, et al., 2003) und gehört zu den schwersten aller Zahnverletzungen. Die Abtrennung eines bleibenden Zahns macht schätzungsweise 0,5 % bis 16 % aller Zahnverletzungen aus (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Sie tritt am häufigsten im Alter von 7 bis 14 Jahren auf und betrifft die oberen zentralen Schneidezähne (Trope, 2011).

Andreasen, et al. (2003) fanden heraus, dass im bleibenden Gebiss die Häufigkeit bei Jungen im Alter von 9 bis 10 Jahren am höchsten ist, wenn energisches Spielen und sportliche Aktivitäten beliebter werden (Abbildung 2) – ein ähnliches Szenario wie das, mit dem der Autor konfrontiert wurde.

Falldarstellung

In diesem Artikel wird das Sofortmanagement eines 10-Jährigen erörtert, dem 45 Minuten vor dem Besuch der Zahnarztpraxis der obere zentrale Schneidezahn ausgeschlagen wurde.

Damit der Autor die beste Behandlungsmethode für diesen Fall bestimmen kann, ist es sehr wichtig, eine sorgfältige medizinische, zahnmedizinische und Unfallanamnese zu erheben. Der Autor würde die klinischen Aufzeichnungen verwenden, die die Aufzeichnung klinischer und historischer Daten im Zusammenhang mit der Verletzung ermöglichen und sicherstellen, dass keine relevanten Informationen übersehen wurden (Andreasen, et al., 2003). Ein weiterer wichtiger Grund für gute zahnärztliche Aufzeichnungen in Traumafällen ist die Möglichkeit rechtlicher Schritte seitens der Eltern, des Vormunds oder des Patienten.

Es gibt mehrere Optionen für die Behandlung dieses Falls (Abbildung 5). Die einfachste langfristige Lösung ist die Verpflanzung. Im Jahr 1980 stellte Andreasen fest, dass bei Affen unter idealen Bedingungen eine vollständige Heilung der Pulpa und des perio-dontalen Ligaments (PDL) von replantierten Zähnen erfolgen kann. Der Erfolg der Replantation hängt jedoch davon ab, dass man die biologischen Prozesse des Menschen versteht und mit ihnen arbeitet.

Tabelle 1 veranschaulicht die Faktoren, die für ein optimales Patientenmanagement berücksichtigt werden müssen. Der Autor wird jeden dieser Faktoren berücksichtigen, um zu bestimmen, wie dieser 10-jährige Junge am besten zu behandeln ist. Die Ziele dieser Behandlung sind die Wiederherstellung der normalen Zahnstellung (ästhetisch ansprechende Zahnform, -farbe und Gingivakontur) und der Zahnfunktion (schmerzfreies und bewegliches Schneiden von Nahrungsmitteln).

Zahnfaktoren
Die Gesundheit der Pulpa und des parodontalen Ligaments (PDL) sind die Schlüsselgewebe, die die Prognose des avulsierten Zahns beeinflussen (Andreasen, et al., 2003). Die PDL-Zellen sind entscheidend dafür, dass der Zahn wieder im Zahnfach verankert werden kann. Wenn das Ligament zu stark beschädigt ist, erfolgt die Heilung durch knöchernen Ersatz, und der Zahn wird durch Knochen ersetzt und geht im Laufe einiger Jahre verloren. Dies wird als „knöcherne Heilung“/Ankylose/Ersatzresorption (RR) bezeichnet (Andreasen, 2007). Pulpazellen helfen bei der Bekämpfung von Infektionen und Nekrosen und verhindern im Gegenzug die entzündliche Resorption (Andreasen, et al., 2003).

Unmittelbar nach der Abtrennung beginnen sowohl die Pulpa- als auch die PDL-Zellen eine ischämische Schädigung zu erleiden, die durch Austrocknung, Bakterien und chemische Reizstoffe noch verschlimmert werden kann. Diese Faktoren führen zum Verlust der Vitalität der PDL-Zellen und zur Austrocknung der Pulpazellen, die für das Überleben des Zahns von unschätzbarem Wert sind (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). Abbildung 3 zeigt, dass mit zunehmender trockener extraalveolärer Zeit sowohl die Pulpa- als auch die PDL-Heilung reduziert wird.

Zahlreiche Studien von Andreasen, et al, (1995) haben gezeigt, dass das Behandlungsergebnis stark von folgenden Faktoren abhängt:

• Extraalveoläre Zeit
• Lagermedien

Andreasen, et al. (1995) zeigten in einer klinischen Studie, dass die sofortige Replantation (innerhalb von 5 Minuten) einer der wichtigsten Faktoren für die Regeneration der PDL und die Rückkehr zur normalen Funktion ist. Andersson und Bodin (1990) entdeckten, dass Zähne, die innerhalb von 15 Minuten replantiert werden, eine günstige Langzeitprognose haben, und dass bei den meisten Zähnen, die innerhalb von 10 Minuten replantiert werden, keine Resorption auftritt.

In jüngerer Zeit wurde festgestellt, dass eine trockene Lagerung von mehr als 15 Minuten dazu führt, dass sich die Vorläuferzellen auf der Wurzelseite der PDL nicht vermehren und nicht in Fibroblasten differenzieren (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Selbst wenn der abgeschlagene Zahn dann vor der Replantation in ein flüssiges Medium gelegt wird, führt dies zu einer ungünstigen „Reparatur“ im Gegensatz zur günstigen „Regeneration“ und zu Ankylose, Wurzelresorption und schließlich zum Zahnverlust (Donaldson, Kinirons, 2001).

Im Idealfall führt also die Replantation am Ort der Verletzung zur besten Langzeitprognose. Daher ist die Aufklärung bzw. Information von Lehrern, Trainern, Betreuern, Eltern, medizinischem Personal und vor allem Zahnärzten über die Versorgung von Zahntraumata unerlässlich. Eine Studie von Blakytny, et al. aus dem Jahr 2001, zeigte, dass die Gründe für die Zurückhaltung bei der Replantation unter Lehrern, Trainern und Betreuern die folgenden waren:

• Unzureichende Ausbildung
• Abneigung, dem Kind Schmerzen zuzufügen/ Angst zu haben
• Angst vor einer durch Blut übertragenen Infektion
• Angst vor falschem Ersatz
• Angst vor rechtlichen Konsequenzen

Lagermedium
Das Lagermedium vor der Replantation hat einen großen Einfluss auf die Wurzelresorption und die Pulpaheilung.

Dem Autor liegen 45 Minuten trockene extraalveoläre Zeit vor. Daher würde der Autor den avulsierten Zahn während der Anamnese und der Untersuchung, wenn er sich nicht in einem feuchten Medium befindet, sofort in frische, in Eis verpackte Milch legen, um ein weiteres Austrocknen zu verhindern. Der Zahn würde vorsichtig behandelt, um eine weitere Schädigung der PDL zu vermeiden.

Komplikationen wie die Wurzelresorption sind eine große Gefahr für die Zahnprognose mit einer Häufigkeit von 50 bis 76 %, wenn die klinischen Bedingungen alles andere als ideal sind (Andreasen, et al., 1995). Andere Medien, die der Autor in Betracht ziehen könnte, sind:

• Patienteneigener Speichel: Nach Ansicht des Autors sollte jeder Fall individuell beurteilt werden. Das Risiko des Aspirierens/Verschluckens sollte in Betracht gezogen werden. Es ist auch zu beachten, dass dies für das Kind nach einer traumatischen Verletzung möglicherweise nicht angenehm ist.
• Milch in Eis verpackt: Erhält die Fähigkeit der Vorläuferzellen, sich doppelt so lange zu vermehren wie Milch bei Raumtemperatur (Kenny, et al., 2003).
• Hank’s balanced salt solution: Ausgewogene isotonische Salzlösung rekonstituiert verbrauchte zelluläre Metaboliten. Nicht ohne weiteres erhältlich.
• Gewebekulturmedium (ViaSpan®): Tissue culture medium. Nicht sofort verfügbar.
• Bioaktive Substanzen (Schmelzmatrixderivat, Straumann® Emdogain™): Erleichtert die PDL-Regeneration. Weitere Forschung erforderlich.

Leitungswasser ist ein unbefriedigendes Medium, da es die PDL-Zellen durch Osmose zerstört (DPB, 1999).

Apikalische Reife
Die Wurzel eines oberen zentralen Schneidezahns bildet sich vollständig aus, wenn das Kind 10 Jahre alt ist. Die Richtlinien, die der Autor für die Behandlung dieses Zahnes befolgen wird, hängen davon ab, ob die Wurzelspitze offen oder geschlossen ist. In diesem speziellen Fall geht der Autor davon aus, dass die Wurzelspitze offen ist.

Abbildung 4 zeigt, dass replantierte unreife Zähne nach 10 Jahren zu weniger als 50 % überlebt haben. Mehr Zähne überlebten mit geschlossenem Apex (Andreasen, et al., 2003). Barrett und Kenny (1997) fanden ebenfalls heraus, dass replantierte Schneidezähne mit offenen Spitzen eine signifikant geringere Überlebensrate aufwiesen, und das relative Risiko eines Ausfalls war bei unreifen Schneidezähnen 4,2-mal größer als bei reifen. Der Autor geht davon aus, dass der avulsierte Zahn frei von Karies und in guter parodontaler Gesundheit ist und dass die Alveolenwand intakt ist.

Patientenfaktoren

Diese Abrissverletzung ist in einem Alter aufgetreten, das für das Gesichtswachstum und die psychologische Entwicklung des Patienten von entscheidender Bedeutung ist. Das Kieferwachstum variiert deutlich mit dem individuellen Wachstum, das nicht automatisch mit dem chronologischen Alter verbunden ist. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass es schwierig ist, den idealen Zeitpunkt für die Implantation in Bezug auf das Kieferwachstum zu definieren (Lux, et al., 2012).

Der optimale Zeitpunkt für die Implantation ist der Abschluss des Wachstums, der durch wiederholte Kephalographien/Röntgenaufnahmen ermittelt werden kann. Dies kann geplant werden, wenn das Setzen von Implantaten in Erwägung gezogen wird; wenn der Patient jedoch außerplanmäßig mit einem avulsierten Zahn vorstellig wird, hat der Kliniker dieses Privileg der Zeit nicht auf seiner Seite.

Das Risiko einer Replantation bei diesem heranwachsenden Jungen ist die Ankylose und die anschließende Störung des Alveolarwachstums, was zu einer Infraokklusion führt. Nach Ansicht des Autors ist jedoch selbst die Erhaltung des Zahns zum Erhalt des umgebenden Knochens für einige Jahre als erfolgreich anzusehen.

Kawanami, et al. (1999) stellten fest, dass junge Mädchen ein höheres Risiko für eine Infraposition haben als junge Jungen. Eine neuere Studie von Petrovic und Kollegen aus dem Jahr 2010 konnte dieses Ergebnis jedoch nicht bestätigen. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um diesen interessanten Bereich zu erforschen.

Die Replantation ist kontraindiziert, wenn der Patient immunsupprimiert ist. Ist dies der Fall, muss der Arzt des Patienten konsultiert werden, und die Nachsorgetermine müssen strikt eingehalten werden. Der Autor geht davon aus, dass der Junge gesund ist und keine Medikamente einnimmt. Nachsorgetermine sind bei avulsierten replantierten Zähnen wegen der möglichen Komplikationen der entzündlichen Resorption, der Ankylose (assoziierte Infraokklusion), der externen zervikalen entzündlichen Wurzelresorption (ECIR) und der Verfärbung ein Muss. Dies sollte dem Patienten und seinen Eltern bzw. Erziehungsberechtigten deutlich gemacht werden.

Der Autor geht davon aus, dass keine anderen schweren Verletzungen vorliegen, die eine bevorzugte Notfallbehandlung rechtfertigen. Abbildung 5 ist ein Flussdiagramm, in dem die Folgen und Behandlungsmöglichkeiten einer Umpflanzung im Vergleich zu einer Nicht-Umpflanzung dargestellt sind.

Der Autor befindet sich auch in einem ethischen Dilemma, ob er eine Umpflanzung vornehmen soll oder nicht. Die Autoren haben folgende Sorgfaltspflichten (General Dental Council, 2005):

• Die Interessen der Patienten müssen an erster Stelle stehen und geschützt werden.
• Die Würde und die Wahlmöglichkeiten der Patienten müssen respektiert werden.

Daher sollte dieser Entscheidungsprozess die Eltern und das Kind einbeziehen. Sie sollten verstehen, dass eine Entscheidung schnell getroffen werden muss und Konsequenzen nach sich ziehen wird (Abbildung 5).

Das Ziel der Replantation dieses sich noch entwickelnden (unreifen) Zahns ist es, eine mögliche Revaskularisierung der Pulpa und eine weitere Wurzelentwicklung zu ermöglichen. Aufgrund der Trockenzeit von weniger als 60 Minuten und unter Berücksichtigung aller oben genannten Faktoren fühlt sich der Autor verpflichtet, den Zahn zu replantieren. Trotz der geringeren prognostischen Erfolgsquote besteht eine Überlebenschance. Wenn die Eltern und das Kind zustimmen, wird der Autor den Zahn daher replantieren.

Es muss betont werden, dass bei offensichtlichen Anzeichen eines Versagens eine Wurzelbehandlung empfohlen wird. Darüber hinaus ist das Risiko einer Ersatzresorption und eines anschließenden Zahnverlusts hoch (wie bereits erwähnt, 45 Minuten Trockenzeit, keine feuchten Speichermedien, offener Apex und das erhöhte Risiko einer Infraokklusion im Zusammenhang mit einer Ankylose). Die Vor- und Nachteile der Replantation bei diesem 10-jährigen Jungen sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Es gibt zahlreiche veröffentlichte Leitlinien für die Behandlung avulsierter Zähne (z. B. von der American Association of Endodontists, dem Dental Trauma Guide, der International Association of Dental Traumatology, der British Society of Paediatric Dentistry und den Leitlinien des Journal of Clinical Pediatric Dentistry), die sich alle inhaltlich ähneln und weithin befolgt werden, um dem Behandler eine optimale und zeitnahe Versorgung zu ermöglichen.

Alle Leitlinien haben jedoch einen großen Mangel. Keine von ihnen wurde in einer formellen klinischen Studie getestet, und sie liefern auch keine spezifischen Informationen über die Ergebnisse, d. h. es gibt kaum Belege für die Protokolle (die später besprochen werden). Der Autor wird sich bei der Behandlung dieses Falles an die Leitlinien der American Association of Endodontists (AAE) (2004) halten.

Die schrittweise Behandlung dieses Falles ist in Abbildung 6 dargestellt.

Vergleich der Leitlinien

Die Leitlinien des Dental Trauma Guide stehen in den folgenden Punkten im Widerspruch zu den AAE-Leitlinien.

Entfernung der Schiene nach 2 Wochen im Gegensatz zu 1 Woche
Eine systematische Übersichtsarbeit von Hinckuss und Messer (2009) ergab, dass es keine schlüssigen Beweise für einen Zusammenhang zwischen einer kurzfristigen Schienung (14 Tage) und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer funktionellen parodontalen Heilung, einer akzeptablen Heilung oder einer geringeren Entwicklung von Ersatzresorption gibt. Weitere Untersuchungen sind erforderlich – bis dahin würde sich der Autor an die AAE-Richtlinien halten.

Minocyclinhydrochlorid-Mikrosphären anstelle von Doxycyclin
Tierstudien haben gezeigt, dass diese beiden Antibiotika die Revaskularisierung verbessern. Der Dental Trauma Guide stützt sich auf Studien von Cvek et al. (1990) und Yanpiset und Trope (2000), die den Nutzen von Doxycyclin bei Zähnen von Affen bzw. Hunden feststellten.

Im Jahr 2004 stellten Ritter et al. fest, dass mit Minocyclin behandelte Zähne von Hunden vor der Replantation erfolgreich waren. Es wird angenommen, dass die positiven Effekte mit Antibiotika auch beim Menschen auftreten. Weitere Untersuchungen sind erforderlich.

Weniger Nachuntersuchungen

Komplikationen und Langzeitmanagement (offener Apex)

Komplikationen bei der Replantation sind häufig. Eine infektionsbedingte Resorption (IRR) kann bereits 2 Wochen nach der Replantation festgestellt werden. Ankylose kann 2 Monate später diagnostiziert werden, wird jedoch häufiger nach 6 Monaten festgestellt (Andreasen, et al., 1994). Daher sind Kontrolltermine der Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung.

Infektionsbedingte Resorption
Bei offensichtlichen Anzeichen (Abbildung 6) würde der Autor weiterhin den AAE-Leitlinien folgen und eine sofortige Pulpaexstirpation und einen Langzeitverband mit Calciumhydroxid durchführen. Der Status der Lamina dura und das Vorhandensein von Kalziumhydroxid würden alle 3 Monate bis zur Apexifikation evaluiert werden.

Im Gegensatz dazu empfiehlt Trope (2011) eine Desinfektion mit einer dreifachen Antibiotikapaste und ein „nicht-vitales“ Revitalisierungsverfahren. Wenn diese Technik fehlschlägt, wird die traditionellere Apexifizierungstechnik mit langfristigem Kalziumhydroxid oder einem apikalen Pfropfen mit MTA empfohlen.

Es ist wichtig zu beachten, dass die IRR durch die vorangegangene Behandlung, die die Entzündungsquelle beseitigt, gestoppt werden kann, aber die Ankylose kann aufgrund der irreversiblen Schädigung der PDL dennoch auftreten. Ein sehr interessanter Befund einiger Studien hat gezeigt, dass das Vorhandensein von Kalziumhydroxid das Auftreten von Ankylose verstärken kann (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Ankylose und Infraokklusion
Ankylose und Infraokklusion sind eine wahrscheinliche Folge für diesen 10-jährigen Jungen im Wachstum. Ankylose kann zu Infraokklusionen und schwierigen Extraktionen führen;

Eine neuere Technik der „Dekoration“ basiert auf experimentellen und klinischen Studien und hat sich als recht effektive Methode zur Behandlung eines ankylosierten Zahns erwiesen (Cohenca, Stabholz, 2007). Der Autor würde diese Technik anwenden, wenn der 10-Jährige mit dieser Situation konfrontiert wäre.

Wenn der Zahn etwa 2 mm infraokklusal ist, sollte die Krone entfernt und die Wurzel unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze (CEJ) versenkt werden, so dass die Wurzel langsam durch Knochen ersetzt wird, um den Kollaps der Alveole zu verhindern. Außerdem wächst der Knochen nun über der untergetauchten Wurzel bis auf das Niveau der Zement-Schmelz-Grenze der Nachbarzähne.

Auf diese Weise bleiben Höhe und Breite der Knochen- und Zahnfleischarchitektur erhalten, was eine ästhetisch ansprechende prothetische Rehabilitation ermöglicht. Weitere Komplikationen sind Oberflächenresorption (selbstlimitierend) und ECIR (relativ selten).

Geschlossener Apex

Es besteht keine Chance auf Revaskularisierung und ein erhöhtes Risiko für IRR. Daher gibt es zwei Hauptunterschiede im Behandlungsprotokoll, um dies zu verhindern:

• Einleitung der endodontischen Behandlung 1 Woche nach der Replantation
• Höhere Penicillin-Dosis

Schlussfolgerung

Der Autor hat die sofortige und langfristige Behandlung eines avulsierten Zahns beschrieben. Ein avulsierter Zahn wirft für den behandelnden Zahnarzt viele Fragen auf. Der wichtigste Faktor für den Erfolg ist die sofortige Replantation sowohl für die pulpale als auch für die parodontale Heilung.

Studien haben Wissenslücken bei der Behandlung von Avulsionen gezeigt. Der Autor hält Aufklärungskampagnen für notwendig, um das Wissen über Notfallprotokolle zu erweitern und Traumata von vornherein zu vermeiden.