Fallbeispiel von Dr. James R. Urbaniak MD
– Diskussion:
– indiziert bei Patienten mit Grundgelenksarthrose oder CMC-Instabilität;
– LRTI beinhaltet die teilweise oder vollständige Resektion des Trapeziums und die Wiederherstellung des palmaren Schrägbandes unter Verwendung der distal gelegenen radialen Hälfte des FCR
zur Rekonstruktion der ligamentären Unterstützung des Mittelhandknochens;
– eine stützende Bandschlinge wird hergestellt, indem die Sehne durch die Mitte der Basis des Mittelhandknochens und seine unnare Kortikalis geführt wird;
– dies erhält die Länge und verhindert eine radiale Subluxation;
– die verbleibende Sehne wird gefaltet & und in den Bereich des fehlenden Trapeziums platziert;
– die Patienten können nach diesem Eingriff eine signifikante langfristige Verbesserung der Griff- und Kneifkraft erwarten;
– assoziierte Erkrankungen:
– das Karpaltunnelsyndrom tritt gelegentlich zusammen mit einer Grundgelenksarthritis auf;
– die Durchführung einer Karpaltunnelfreistellung zusammen mit dem LRTI-Einschnitt kann eine Flammenreaktion oder sogar eine RSD auslösen;
– stattdessen kann die Dekompression durch den LRTI-Einschnitt durchgeführt werden;
– das Entfernen des Trapeziums dekomprimiert teilweise den Karpaltunnel und das Lösen des Restes des Flexor Retinaculum vom
Scaphoid vervollständigt die Dekompression;
– PreOp Planung:
– der Status von MP, CMC und STT-Gelenk muss bestimmt werden;
– die Korrektur der CMC-DJD wird die Schmerzen des Patienten nicht beseitigen, wenn das STT-Gelenk betroffen ist;
– Röntgenbilder vor der Operation können degenerative Veränderungen des STT-Gelenkes nicht zeigen; – Operationstechnik:
– Inzision und anfängliche Dissektion:
– gekrümmte Inzision über dem volaren radialen Aspekt des CMC-Gelenks des Daumens, die sich volar an seinem proximalen Aspekt (volarer Aspekt der Schnupftabakdose) erstreckt;
– die Inzision sollte den Zugang zum FCR und zum ersten Streckerkompartiment ermöglichen;
– die Dissektion wird bis zum subkutanen Gewebe durchgeführt;
– die Äste des dorsalen radialen sensorischen Nervs werden identifiziert und mit Penrose-Drainage-Schlingen geschützt;
– die Thenarmuskulatur wird über die volare radiale Seite des Trapeziums, die Basis des Mittelhandknochens und den FCR angehoben;

– Abductor pollicis longus und EPB werden identifiziert und der Einschnitt erfolgt entweder zwischen ihnen oder entlang der volaren Seite dieser Sehnen;
– die Arteria radialis wird identifiziert und nach dorsal zurückgezogen;
– die über dem transtrapezialen Gelenk liegende Kapsel wird identifiziert und längs auf der volaren-radialen Seite inzidiert;
– Zug am Daumen verbessert die Visualisierung um das Trapezium;

– Resektion/Debridement des Trapeziums:
– unvollständige Trapeziumexzision:
– diese Form der Behandlung wird für Trapezium-DJD sowohl auf der CMC-Seite als auch auf der STT-Seite befürwortet;
– als Vorteile werden technische Einfachheit und gute klinische Ergebnisse genannt;
– bei Fehlen von STT-Arthritis oder Stegraumkontraktur wird die Resektion nur des distalen Aspekts des Trapeziums in Betracht gezogen;
– eine Teilexzision wird besonders bei jüngeren Patienten in Betracht gezogen;
– beim distalen Trapezium-Débridement werden beide Trapeziumhörner entfernt;
– in der Regel ist am proximalen Trapezium nur ein minimales Débridement erforderlich, da dort in der Regel genügend Platz für die Interposition der FCR-Sehne vorhanden ist;
– in einigen Fällen kann am distalen Kahnbein ein Débridement erforderlich sein, damit das FCR-Sehnen-Transplantat besser haften kann;
– geschichtete FCR-Sehne wird in die STT-Lücke und die CMC-Lücke eingebracht, oder alternativ wird ein Bohrloch durch das Dorsum des
Trapeziums in Richtung des distalen Trapeziums gesetzt;
– Referenzen:
– Bandrekonstruktion für das schmerzhafte Karpometakarpalgelenk des Daumens: eine Langzeitbewertung.
– Rettet das Trapezium: Doppelinterpositionsarthroplastik zur Behandlung von Erkrankungen des Grundgelenks im Stadium IV.
– Das Scaphotrapezialgelenk nach partieller Trapeziektomie bei Trapeziometacarpalgelenkarthrose: Langzeit-Follow-up
– Komplette Trapezexzision:
– eine vollständige Resektion des Trapeziums wird in Betracht gezogen, wenn präoperativ eine STT-Arthritis oder eine Kontraktur des ersten Stegraumes vorliegt;
– zu den möglichen Komplikationen einer vollständigen Resektion gehören Verkürzung und Subluxation;
– eine vollständige Resektion des Trapeziums erleichtert die Freilegung der FCR-Sehne und vermindert ein mögliches Impingement zwischen
Daumenmittelhand und Trapezium;
– die stückweise Entfernung des Trapeziums mit einer Fräse ist sicherer als der Versuch, es mit einem Messer vollständig zu entfernen (was das Risiko einer Verletzung der FCR-Sehne birgt);
– bei der Resektion des Trapeziums ist darauf zu achten, dass die FCR-Sehne geschützt wird;
– in den meisten Fällen wird der FCR einen Schlupf zum Trapezium senden;
– ein Assistent, der am Daumen ablenkt, erleichtert die Exzision;

– Resektion der Mittelhandbasis:
– Resektion der Mittelhandbasis unter Schonung des M. abductor pollicis longus;
– dadurch wird das Trapezium besser freigelegt und der Zugang zum Markkanal ermöglicht;

– Bohren der Mittelhandbasis:
– mit einem 2.5 mm Bohrer wird verwendet, um ein Loch an der dorsalen Basis des Daumens zu schaffen;
– das Bohrloch wird 1 cm proximal auf der dorsalen radialen Seite in einer Linie mit dem Daumennagel gesetzt und tritt in der Mitte der Gelenkfläche aus
– das Loch wird sequentiell mit einer Currette auf 6 mm vergrößert;

– Entnahme des FCR:
– im Allgemeinen muss das distal gelegene FCR-Sehnen-Transplantat 12 cm lang sein;
– Entnahme der gesamten FCR-Sehne:
– in dem Bericht von Tomaino, et al 2000, stellten die Autoren fest, dass die Entnahme der gesamten FCR-Sehne für das LRTI-Verfahren keine negativen Auswirkungen auf die Handgelenksfunktion hatte;
– insbesondere gab es keine Abnahme der Handgelenksbewegung oder der Handgelenksbeugekraft;
– Referenzen:
– Die Verwendung der gesamten Breite der Flexor-carpi-Radialis-Sehne für die Bandrekonstruktions-Sehnen-Interpositions-Arthroplastik beeinträchtigt die Handgelenksfunktion nicht.
– Trapeziometacarpale Arthroplastik unter Verwendung der gesamten flexor carpi radialis Sehne.
– partielle FCR-Sehnenentnahme:
– durch den proximalen Aspekt der Wunde die Arteria radialis schützen und dann die FCR-Sehne identifizieren;
– einen kleinen Spalt in der distalen Sehne anbringen und eine Nylonnaht Nr. 1 durch diesen Spalt führen;
– einen kleinen transversalen Einschnitt über der FCR-Sehne 12 cm proximal des Handgelenks vornehmen;
– Spannung auf die distale FCR-Sehne ausüben, um die Platzierung des proximalen Querschnitts zu erleichtern (normalerweise wird der Schnitt zu weit radial gesetzt);
– einen gebogenen Sehnenumleiter über die proximale FCR-Sehnenscheide distal einführen, so dass er neben der distalen FCR-Sehne (an der distalen Wunde) austritt,
und beide Enden der Nylonnaht aus der proximalen Querwunde ziehen;
– beide Enden des Nahtmaterials fassen und mit einer „Hin- und Her-Sägebewegung“ die Hälfte der FCR-Sehne in Längsrichtung spalten;
– sobald das geschlungene Ende des Nahtmaterials in die proximale Wunde gelangt ist, wird die Sehne an ihrem proximalen Aspekt durchtrennt und durch die Wunde zurückgezogen;
– die FCR-Sehne nach distal (in die distale Wunde) führen;
– mit einer Präparierklemme einen Tunnel unterhalb der Arteria radialis und der EPB anlegen, um die Sehne in das Tapezialbett zu bringen;
– zwei 4-0 Ethibond-Nähte werden in die Basis des FCR-Sehnenansatzes gelegt;

– Durchtritt der FCR:
– Die FCR-Sehne wird dann durch den Markkanal und aus dem metakarpalen Bohrloch geführt;
– das freie Ende der Sehne wird um dieses Konstrukt herumgeführt, um die Hälfte eines quadratischen Knotens zu bilden;
– dieser wird mit einer unterbrochenen 4-0 Vicryl-Naht vernäht;

– 0.45 K-Draht wurde dann über den Daumenmittelhandknochen in den Zeigemittelhandknochen platziert, nachdem dieser in anatomischer Position reponiert worden war;
– die Nadel der Naht, die durch den Ansatz der FCR-Sehne geführt wurde, wird leicht gestreckt;
– die FCR-Sehne wird dann akkordeonartig über die Nadel hin und her geführt;
– die Akkordeon-Sehne wurde mit einer unterbrochenen 4-0 Vicryl-Naht zusammengenäht;
– eine zusätzliche tiefe Naht wird über die Oberseite der Akkordeon-Sehne geknotet, um sie fest im Defekt zu halten;

– MP Gelenk:
– bei einer Hyperextension des MP-Gelenkes (mehr als 20 Grad) ist zu erwägen, den EPB-Sehnenansatz zu inzidieren und in den distalen
Daumenmittelhandknochen einzuführen, sobald die Kapsel geschlossen ist;
– bei einer passiven MP-Hyper-Extension von mehr als 30 Grad ist eine Stabilisierung erforderlich;
– ohne Stabilisierung kann es zu einem Bandabriss kommen;
– zu den chirurgischen Optionen für die Stabilisierung gehören die K-Draht-Fixierung bei 10 Grad Flexion, die volare Kapsulodese oder die MP-Fusion;
– Referenzen:
– Eine vereinfachte Technik zur Korrektur der Hyperextensionsdeformität des Daumengrundgelenks.
– Einfluss der Stellung des Daumengrundgelenks auf die basale Gelenkbelastung des Daumens.
– Die Rolle und Durchführung der Daumengrundgelenksfusion und Kapsulodese: Indikationen und Behandlungsalternativen.

– Wundverschluss:
– dorsaler und ulnarer Aspekt der Kapsel werden repariert;
– es muss darauf geachtet werden, dass die Arteria radialis nicht in den Kapselverschluss einbezogen wird;
– die Haut wurde mit einer unterbrochenen und verlaufenden 5-0-Nylonnaht über einer TLS-Drainage verschlossen;
– der Daumen sollte für 4 Wochen in einen Daumen-Spica-Gips gelegt werden

Arthroplastik des Daumengrundgelenks. Langfristige Nachbeobachtung nach Bandrekonstruktion mit Sehneninterposition.

Karpometakarpale Arthritis des Daumens.

Schlingenendoprothese mit Sehnenaufhängung bei trapeziometakarpaler Arthritis des Daumens.

Chirurgische Behandlung der Grundgelenksarthrose des Daumens: Teil II. Bandrekonstruktion mit Sehneninterpositionsarthroplastik.

Bandrekonstruktion mit oder ohne Sehneninterposition zur Behandlung der primären Karpometakarpalarthrose des Daumens. A prospective randomized study.

Ligament reconstruction with trapezium retention arthroplasty for carpometacarpal arthritis.

Five- to 18-year follow-up for treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis: a prospective comparison of excision, tendon interposition, and ligament reconstruction and tendon interposition.

Trapeziometakarpale Arthrodese oder Trapeziektomie mit Bandrekonstruktion bei primärer trapeziometakarpaler Arthrose: eine randomisierte kontrollierte Studie.