INTRODUKTION
Die Tonsillektomie ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe in der Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde. Die Hauptindikationen für diesen Eingriff sind: rezidivierende Tonsillitis, obstruktive Schlafapnoe und Asymmetrie der Gaumenmandeln mit Verdacht auf Malignität.
Die regelmäßige histopathologische Analyse der meisten aus dem menschlichen Körper entfernten Gewebe ist allgemeiner Konsens. Was die Produkte von Tonsillektomien betrifft, so zeigen mehrere Studien mit aussagekräftigen Serien, dass die Kosten die Durchführung der histopathologischen Untersuchung nicht kompensieren, sobald die meisten Fälle von lymphatischer Hyperplasie und in den Fällen, in denen Neoplasmen bestätigt wurden, ein präoperativer Verdacht bestand (1, 2, 3).
Die Abteilung für Otorhinolaryngologie des Klinischen Krankenhauses (HC) der Bundesuniversität von Paraná (UFPR) führt regelmäßig eine histopathologische Bewertung der Tonsillektomieprodukte bei Verdacht auf Neoplasmen und obligatorisch in allen Fällen von Asymmetrie der Gaumenmandeln durch.
Der Patient kommt oft mit der Sorge um eine Asymmetrie der Gaumenmandeln in die HNO-Praxis. Die Vorgehensweise des HNO-Arztes sollte darin bestehen, im Falle einer Krebserkrankung umgehend die Diagnose zu stellen. Gleichzeitig sollte kein Verfahren indiziert werden, das eine Vollnarkose erfordert und mit entsprechenden Risiken verbunden ist, ohne dass eine plausible Indikation vorliegt. Daher helfen einschlägige Studien dem HNO-Arzt, ein korrektes Verfahren zu wählen.
Mehrere Studien bewerten das histopathologische Ergebnis aller Fälle, die einer Tonsillektomie unterzogen wurden, und stellen eine geringe Inzidenz von Lymphomen fest. DOLEV et al. bewerteten die Fälle mit der Diagnose eines Gaumenmandel-Lymphoms und bestätigten, dass alle Patienten eine Asymmetrie aufwiesen (6).
Da die Tonsillenasymmetrie der wichtigste klinische Befund des Gaumenmandel-Lymphoms ist (4), wird die anatomisch-pathologische Untersuchung bei einseitiger Vergrößerung des Tonsillenvolumens kritisch, insbesondere wenn ein Verdacht auf die Krankheit besteht.
Ziel dieser Arbeit ist es, das Profil von Patienten mit asymmetrischen Gaumenmandeln sowie die wichtigsten histologischen Veränderungen, die in den chirurgischen Teilen der Tonsillektomie gefunden wurden, darzustellen. Alle untersuchten Patienten stammen aus der Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde des Klinischen Krankenhauses der UFPR aus den letzten 10 Jahren.
METHODE
Diese Untersuchung wurde von der Ethikkommission für Forschung des Klinischen Krankenhauses der Bundesuniversität Paraná eingereicht und genehmigt.
Es handelt sich um eine retrospektive Studie, die auf der Analyse von Daten aus der Datenbank des Pathologisch-anatomischen Dienstes der HC-UFPR und der Überprüfung von Berichten von Patienten basiert, die im Zeitraum von Oktober 1999 bis Oktober 2009 am Klinischen Krankenhaus der Bundesuniversität Paraná einer Tonsillektomie unterzogen wurden und eine Asymmetrie der Gaumenmandeln aufwiesen.
Die Datenbank der Abteilung für pathologische Anatomie der HC enthält den Namen des Patienten, das Register des Krankenhauses, das Datum des Eingriffs und die Art des eingesandten Stücks. Alle Patienten wurden mit dem Stück namens Tonsille, Gaumenmandel, Mandel und Stück der Mundhöhle bewertet.
Die Studie umfasste alle Patienten, die einer Tonsillektomie oder Adenotonsillektomie im Zusammenhang mit einer Tonsillenasymmetrie unterzogen wurden.
Als Ausschlusskriterien galten ulzerierte oder vegetierende Läsionen in den Gaumenmandeln, Patienten mit symmetrischen Tonsillen und zur histopathologischen Beurteilung eingesandtes Material, das nicht in den Gaumenmandeln lag.
Die Gaumenmandeln wurden nach dem von BRODSKY vorgeschlagenen Schema eingestuft. Sie wurden wie folgt eingestuft: Grad 0, Tonsillen an ihrem Platz, die keine Obstruktion der Atemwege verursachen; Grad I, Tonsillen, die leicht aus der Tonsillenhöhle herausragen und einen Bereich von weniger als 25 % der Atemwege blockieren; Grad II, Tonsillen, die die Atemwege zwischen 25 % und 50 % blockieren; Grad III, Tonsillen, die 50 % bis 75 % der Atemwege blockieren; Grad IV, Tonsillen mit einer Obstruktion von mehr als 75 % der Atemwege. Bei einem Unterschied von 1 oder mehr Grad zwischen den Gaumenmandeln wurde von asymmetrischen Tonsillen ausgegangen.
Die in den Berichten erhobenen Daten umfassen: Alter, Geschlecht, Operationsindikationen, Grad der Gaumenmandeln, durchgeführtes Verfahren (Adenotonsillektomie, Tonsillektomie) und Ergebnisse der anatomopathologischen Untersuchung.
Alle Patienten wurden einer Vollnarkose unterzogen, und die Operationen wurden durch einen bogenförmigen Einschnitt am vorderen Pfeiler und eine kalte Peritonsillar-Dissektion durchgeführt. Die Rachenmandeln wurden kürettiert. Die Patienten wurden den Verfahren entsprechend der klinischen Indikation unterzogen. Die Präparate wurden sofort in unsterile Gläser mit 10 % Formaldehyd gelegt und zur histopathologischen Untersuchung in die Abteilung für pathologische Anatomie des Klinischen Krankenhauses der UFPR geschickt.
Das Material wurde 24 Stunden lang in Formaldehyd aufbewahrt und nach der Dehydrierung in Paraffin geblockt. Es wurden 5 mm dicke histologische Schnitte angefertigt, die mit Hämatoxylin-Eosin gefärbt und unter dem Lichtmikroskop untersucht wurden. Die histopathologischen Untersuchungen wurden von den Pathologen der Abteilung für pathologische Anatomie nach einheitlichen Standards durchgeführt.
ERGEBNISSE
Wir haben 69 Berichte von Patienten mit chirurgischen Produkten, die an die Abteilung für pathologische Anatomie geschickt wurden, mit der Bezeichnung Tonsille, Gaumenmandel, Tonsille und Mundhöhlenstück, überprüft. In zehn Fällen stammte das eingesandte Material aus den Gaumenmandeln, 5 Patienten wiesen die im Bericht beschriebene Asymmetrie der Gaumenmandeln nicht auf und 4 hatten eine nicht-ulzerierte Läsion in den Gaumenmandeln, die von der Arbeit ausgeschlossen wurden.
Von den 50 in die Studie aufgenommenen Patienten waren 23 (46 %) weiblichen und 27 (54 %) männlichen Geschlechts. Das Alter der Patienten reichte von 3 bis 53 Jahren, mit einem Durchschnittsalter von 14,05 Jahren. 39 Patienten waren jünger als 18 Jahre (78 %). Nur 11 (22%) waren zwischen 18 und 53 Jahre alt.
Wir führten 31 (62%) Adenotonsillektomien und 19 (38%) Tonsillektomien durch. Die Indikation zur Hypertrophie der Gaumen- und Rachenmandeln und rezidivierende Infektionen traten in 28 Fällen (56%) auf. Die Indikation für eine Hypertrophie der Gaumenmandeln und rezidivierende Infektionen bestand in 17 Fällen (34 %). Eine Hypertrophie der Rachenmandeln und eine Asymmetrie der Gaumenmandeln traten in 3 Fällen (6 %) auf, und nur bei 2 Patienten (4 %) bestand eine chirurgische Indikation aufgrund der Vergrößerung des Tonsillenvolumens in Verbindung mit einer Asymmetrie der Gaumenmandeln.
Nach dem von BRODSKY vorgeschlagenen Schema wurde jede einzelne Tonsille klassifiziert, und es wurde ermittelt, um wie viele Grade sich die Tonsillen voneinander unterscheiden. Bei der Bewertung der Hypertrophie wurde jede Gaumenmandel je nach Größe in 4 Gruppen eingeteilt: Grad I, II, III und IV, mit folgenden Ergebnissen: I: 28 (28%); II: 20 (20%); III: 34 (34%); IV: 18 (18%). Ein Unterschied von 1 Grad zwischen beiden Gaumenmandeln bestand bei 21 Patienten (42%), ein Unterschied von 2 Grad bei 21 Patienten (42%) und ein Unterschied von mehr als 2 Grad bei 8 Patienten (16%).
Bei den anatomopathologischen Untersuchungen der Gaumen- und Rachenmandeln stellten wir bei 28 Patienten (56 %) eine lymphatische Hyperplasie, bei 14 Patienten (28 %) eine follikuläre lymphatische Hyperplasie, bei 6 Patienten (12 %) eine lymphatische Hyperplasie mit fokaler eitriger akuter Entzündung und bei 2 Patienten (4 %) ein Lymphom fest. Unter den Fällen mit lymphoider Hyperplasie und fokaler eitriger akuter Entzündung wiesen 2 (4 %) Patienten kleine Körner auf, die aus Kolonien von Actinomyces sp. in den Tonsillenkrypten bestanden.
Von den Patienten mit Lymphomen klagte VAA, 40 Jahre, männlich, über eine Volumenvergrößerung der rechten Tonsille seit etwa 6 Monaten, wobei er Fieber, Gewichtsverlust, nächtliche Sudoresis und andere Symptome verneinte. Bei der körperlichen Untersuchung hatte er die rechte Gaumenmandel in Grad III und die linke in Grad I, ohne tastbare Lymphknotenmegalie. Nach der Tonsillektomie bestätigte die anatomisch-pathologische Untersuchung ein malignes immunoblastisches Lymphom. Nach einer 6-monatigen Chemotherapie ist die Krankheit seit 1 Jahr vollständig geheilt. Patient JBL, 53 Jahre alt, männlich, berichtete über eine Vergrößerung der rechten Tonsille, Asthenie, Gewichtsverlust und Dysphagie. Bei der Untersuchung stellte sich heraus, dass die rechte Tonsille Grad IV und die linke Tonsille Grad I hatte, ohne tastbare Lymphknotenmegalie. Nach einer Tonsillektomie ergab die anatomisch-pathologische Untersuchung ein malignes Lymphom von geringem Malignitätsgrad. Er wurde in der Onkologie eines anderen Krankenhauses weiterbehandelt, und die Entwicklung dieses Patienten ist nicht in seinem Bericht enthalten.
Alle 4 Patienten mit ulzerierter Läsion in den Gaumenmandeln hatten eine Odinophagie und das anatomopathologische Ergebnis war ein mäßig differenziertes invasives Plattenepithelkarzinom.
DISKUSSION
Sehr viele Studien mit großen Registern und Untersuchungen zeigen, dass die regelmäßige anatomisch-pathologische Untersuchung der Tonsillektomien ein negatives Kosten-Nutzen-Verhältnis hat und ihre Forderung nicht gerechtfertigt ist, wenn es keine anderen klinischen Anzeichen gibt, die auf ein Neoplasma hinweisen (1, 2). Dieses Verfahren wird auch in unserer Abteilung für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde angewandt.
Die Asymmetrie der Tonsillen ist eine der chirurgischen Indikationen, aber diese Indikation sollte nicht auf jede Art von Asymmetrie ausgedehnt werden. 1998 definierten BEATY et al. einige Risikofaktoren für die Tonsillenmalignität, wie z.B.: Krebs im Kopf- und Halsbereich in der Vorgeschichte, Tonsillenasymmetrie, sichtbare Läsion oder harte Konsistenz bei der Palpation der Tonsillen, unerklärlicher Gewichtsverlust oder das Vorhandensein von kompositorischen Symptomen ohne andere Begründung und das Vorhandensein einer zervikalen Masse (3).
Die wichtigste histologische Veränderung, die gefunden wurde, war die lymphoide Hyperplasie, was dem Befund in der weltweiten Literatur entspricht. Die Tonsillen können jedoch auch ein Ort für Neoplasmen im Kopf- und Halsbereich sein. Davon sind 25 % gutartig, wie Plattenepithelpapillome, Lymphangiome und Epidermoidzysten. Bei den bösartigen Neubildungen handelt es sich um Plattenepithelkarzinome, Lymphome und andere lymphoepitheliale Karzinome (5).
Die Lymphome umfassen mehrere lymphoproliferative Erkrankungen, die in Hodgkin-Lymphome (HL) und Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) unterteilt werden. In 25 bis 30 % der NHL-Fälle ist der Befall extranodal, beim Hodgkin-Lymphom ist er minimal (etwa 1 %). Der extranodale Befall von Kopf und Hals tritt in etwa 10-30 % auf, und der Waldeyer-Ring ist in 60-70 % dieser Fälle betroffen (7, 8). Was alle extranodalen Lokalisationen betrifft, so ist der Waldeyer-Ring nur in 10-50 % der Fälle betroffen. Der Befall der Gaumenmandel tritt bei 80 % der NHL auf, die den Waldeyer-Ring befallen (9).
In dieser Arbeit haben wir zwei Fälle von Lymphomen mit Befall der Gaumenmandel festgestellt, was eine Inzidenz von 4 % in der untersuchten Population darstellt. In beiden Fällen manifestierte sich das Lymphom als Primärbefall der Gaumenmandel ohne Beteiligung anderer Organe oder Ganglionketten. HANNA et al. beschreiben einen Befall der assoziierten Lymphknoten in 20 % der Fälle (7).
Nach SPINOU et al. ist das Tonsillenlymphom häufiger bei Männern über 45 Jahren anzutreffen, und der Patient ist der erste, der das Tonsillenwachstum bemerkt (10). In unserer Studie waren die 2 Fälle männlichen Geschlechts und die Patienten waren die ersten, die über die Vergrößerung der Gaumenmandeln berichteten, was die Literatur bestätigt, obwohl einer der Patienten 40 Jahre alt war.
Schmerzen und Ulzerationen der Gaumenmandeln sind bei Patienten mit Karzinomen häufiger als bei Lymphomen, aber die Diagnose kann nur durch eine sorgfältige histopathologische Untersuchung bestätigt werden (7). In dieser Studie hatten alle Patienten mit Geschwüren in den Tonsillen Schmerzen und es wurde ein Plattenepithelkarzinom diagnostiziert. Aus diesem Grund haben wir die Patienten mit Ulzerationen in den Gaumenmandeln aus der Studie ausgeschlossen.
Die Durchsicht der Literatur verdeutlicht, dass das Plattenepithelkarzinom die häufigste bösartige Erkrankung der Gaumenmandeln bei Erwachsenen ist. Bei Kindern sind bösartige Erkrankungen der Gaumenmandeln sehr selten, aber Lymphome stellen die wahrscheinlichste Diagnose dar (11). Kein Kind hatte in den ausgewerteten Registern ein Neoplasma, was das häufigste Vorkommen bei Erwachsenen unterstreicht.
Eine wichtige Tatsache, über die FELIX et al. berichten, betrifft die Kosten für jede anatomisch-pathologische Untersuchung. Der Autor erwähnt, dass die Kosten für die Untersuchung für die Regierung nur etwa 14 Reais pro Stück betragen (4). Der Versand aller Tonsillenteile zur Analyse wäre vor allem für öffentliche Krankenhäuser, denen es an finanziellen Mitteln mangelt, sehr teuer.
In dem Bewusstsein, dass die positiven Proben für Malignität bei etwa 0,19 % liegen (4), dass die Tonsillektomie eine der häufigsten Operationen weltweit ist und dass ein Malignitätsprofil im Allgemeinen mit anderen klinischen Befunden verbunden ist, die bei der Anamnese und der körperlichen Untersuchung bestätigt werden können, ist die anatomisch-pathologische Untersuchung aller chirurgischen Teile von Tonsillektomien nicht effektiv oder entschädigend. Diese Untersuchung muss den Verdachtsfällen vorbehalten bleiben, und die Tonsillenasymmetrie ist zweifellos der wichtigste.
ZUSAMMENFASSUNG
Obwohl einige wenige Patienten mit Gaumenmandelasymmetrie ein Lymphom haben, weisen die meisten Patienten mit Tonsillenlymphom eine Tonsillenasymmetrie auf, was uns nicht glauben lässt, dass die Asymmetrie der Gaumenmandeln ein gutartiges Zeichen ist. Die anatomisch-pathologische Überprüfung aller Tonsillenstücke ist nicht notwendig, aber die Bewertung der verdächtigen Tonsillen, insbesondere wenn der Patient andere Begleitsymptome hat, die auf eine bösartige Erkrankung hindeuten, wird primordial.
BIBLIOGRAPHISCHE HINWEISE
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11. Smitheringale A. Lymphomas presenting in Waldeyer’s Ring. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 Assistenzarzt des 3. Jahres der Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde der HC-UFPR.
2 Assistenzarzt des 2. Jahres der Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde der HC-UFPR.
3 Arzt mit Abschluss an der UFPR.
4 HNO-Arzt des Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
5 HNO-Arzt des HC-UFPR und des Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
6 Assistenzarzt des 3. Jahres des Dienstes für Pathologische Anatomie des HC-UFPR.
7 HNO-Arzt. Leiter der Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde der HC-UFPR.
Institution: Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brasilien. Mailadresse: Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro: Batel – Curitiba / PR – Brasilien – Postleitzahl: 80250-070 – Telefon: (+55 41) 9996-2303 – E-Mail: [email protected]
Artikel eingegangen am 13. September 2010. Genehmigt am 10. Dezember 2010.