Patienten mit langjähriger Valgusdeformität des Rückfußes stellen eine chirurgische Herausforderung dar, da die seitliche Weichteilhülle oft bereits so beeinträchtigt ist, dass eine Korrektur in die Neutralstellung eine unangemessene Spannung auf die Weichteile ausübt und zu Problemen beim Hautverschluss und der Wundheilung führen kann.

Traditionell wird die Dreifach-Arthrodese durch einen Schnitt lateral mit einem kleineren Schnitt medial oder dorsal durchgeführt, um Zugang zum Talonavikulargelenk zu erhalten.

In jüngster Zeit wurde ein vollständig medialer Zugang für dieses Verfahren beschrieben1 , und die Seniorautoren (PHC, RJS) haben ihn für die Korrektur der Valgusdeformität des Rückfußes übernommen. Es hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz sowohl eine ausgezeichnete Korrektur der Deformität als auch gute Fusionsraten bietet.2 In jüngerer Zeit hat eine Kadaverstudie bestätigt, dass eine zufriedenstellende Präparation der subtalaren, talonavikulären und calcaneocuboidalen Gelenkflächen durch eine einzige mediale Inzision erreicht werden kann.3

Wir wollten den medialen Zugang unabhängig bewerten, um festzustellen, ob er häufig auftretende Wundprobleme reduziert und eine adäquate Korrektur der Deformität mit ähnlichen Fusionsraten wie der standardmäßige laterale Zugang ermöglicht.

Neben der Anwendung der Technik bei Dreifachfusionen bei einem Patienten haben wir sie auch bei einer gleichzeitigen Dreifach- und tibiotalar-calcanealen Fusion mit einem intra-medullären Nagel eingesetzt.

Patienten und Methoden

Zwischen Januar 2006 und November 2006 wurden acht Patienten mit einer großen fixierten Valgusdeformität, die für eine laterale Inzision ungeeignet war, über einen medialen Zugang korrigiert.

Vier Patienten hatten eine Deformität infolge einer rheumatoiden Arthritis, zwei hatten Diabetes mellitus und einen Charcot-Kollaps und zwei einen degenerativen Kollaps. Es handelte sich um vier Männer und vier Frauen mit einem Durchschnittsalter von 67,5 Jahren (56 bis 78).

Bei einem Patienten wurde eine isolierte subtalare Arthrodese durchgeführt, um den fixierten Rückfußvalgus zu korrigieren, bevor ein stufenweiser totaler Knöchelersatz (TAR) vorgenommen wurde. Bei vier Patienten wurde eine subtalare und talonavikuläre Fusion durchgeführt, ohne dass eine Fusion des Fersengelenks versucht wurde, und bei zwei Patienten wurde eine dreifache Fusion durchgeführt.

Zwei Patienten hatten präoperativ Probleme mit rezidivierenden Ulzerationen medial. Einer von ihnen hatte eine zuvor fehlgeschlagene pantalare Fusion mit Wiederauftreten der Valgusdeformität und medialer Ulzeration mit Osteomyelitis des medialen Knöchels. Dies wurde durch die Exzision des infizierten Gewebes und die gleichzeitige Revision der Arthrodese mit einem retrograden tibiotalar-calcanealen Marknagel korrigiert.

Alle Eingriffe wurden von einem der beiden spezialisierten orthopädischen Fuß- und Sprunggelenkschirurgen (PHC, RJS) durchgeführt.

Die angewandte Operationstechnik entsprach der Beschreibung von Myerson et al.1 Zunächst wurden die Peronealsehnen durch eine kurze proximale Inzision verlängert, die weit von der beeinträchtigten lateralen Haut entfernt lag, um die Korrektur des Rückfußes zu unterstützen. Eine 8 cm lange mediale Inzision wurde von der Spitze des Malleolus medialis ausgehend mittig über dem Talonavikulargelenk angelegt. Die talonavikuläre Gelenkkapsel wurde in Längsrichtung inzidiert. Die subperiostale Freilegung des Talonavikulargelenks, einschließlich der Freilegung etwaiger Reste der Tibialis-posterior-Sehne, obwohl diese in der Regel nicht vorhanden war, ermöglichte den notwendigen Zugang. Das Ligamentum interossea wurde unter direkter Sicht gespalten, um alle drei Facetten des subtalaren Gelenks freizulegen. Der Rest der talonavikulären Gelenkkapsel wurde scharf disseziert, so dass das Gelenk distrahiert und der Sinus tarsi von Weichteilen befreit werden konnte. Das Subtalar- und das Talonavikulargelenk wurden dann vom Gelenkknorpel befreit, wobei darauf geachtet wurde, die Sehne des M. flexor hallucis longus und das weiter hinten liegende neurovaskuläre Bündel zu schützen.

Der Zugang zum Calcaneocuboid-Gelenk war schwieriger. Die kalkaneokubische Gelenkkapsel und das Ligamentum bifurcatum wurden durch scharfe Dissektion gelöst. Mit einem Lamellenspreizer im Rest des Talonavikulargelenks wurden die flachen Oberflächen des Fersen-Kegelgelgelenks präpariert. Die Gelenke wurden dann intern mit einer Kombination aus Schrauben und Klammern fixiert. Es wurde kein Knochentransplantat verwendet. Die Patienten wurden sechs Wochen lang in einem nicht belastenden Gipsverband immobilisiert. Anschließend wurden sie für weitere sechs Wochen in einem gewichtstragenden Gips mobilisiert. Wenn sie ohne Schmerzen voll belastet werden konnten und es radiologische Anzeichen für eine Fusion gab, durften sie sich in maßgefertigten Schuhen frei bewegen.

Bei Vorliegen einer medialen Hautulzeration wurde die Technik so modifiziert, dass das infizierte Gewebe entfernt werden konnte. Wenn gleichzeitig eine Arthrodese des Knöchels durchgeführt wurde, wurde der Schnitt nach proximal verlängert und der distale Teil des Innenknöchels entfernt, um Zugang zum Knöchel zu erhalten.

Die Korrektur der Valgusdeformität wurde auf prä- und postoperativen anteroposterioren (AP) Röntgenaufnahmen im Stehen gemessen, indem der Winkel zwischen der Achse des Schienbeins und einer Linie zwischen der Mitte des Subtalargelenks und der Achse des Fersenbeins gemessen wurde, wobei die präoperativen und die besten verfügbaren postoperativen Aufnahmen verwendet wurden. Zwei Chirurgen (RJS, WFMJ) maßen die Winkel unabhängig voneinander. Die präoperativen Röntgenbilder wurden mit dem besten verfügbaren Röntgenbild bei der Nachuntersuchung verglichen. Der Nachweis der Fusion wurde anhand der klinischen und radiologischen Beurteilung erbracht. Der klinische Nachweis der Fusion wurde definiert als vollständige schmerzfreie Gewichtsbelastung ohne Positionsveränderung des Fußes. Die radiologische Union war definiert, wenn Knochen über das Gelenk hinweg zu sehen war. Die Wunden wurden zwei, sechs und 12 Wochen nach der Operation routinemäßig untersucht, und es wurden alle Anzeichen einer Infektion oder eines Wundverfalls festgestellt. Die Mindestdauer der Nachuntersuchung betrug bei zwei Patienten 12 Wochen. Jegliche Beeinträchtigung der Weichteilhülle wäre nach drei Monaten zu beobachten gewesen, weshalb wir eine minimale Nachbeobachtungszeit akzeptierten.

Ergebnisse

Es gab keine Probleme hinsichtlich der primären Wundheilung und keine Infektionen oder nachfolgenden Zusammenbrüche der Wunden. Die Exzision des nekrotischen Gewebes im Zusammenhang mit der medialen Ulzeration war in den betroffenen Fällen erfolgreich, und bei den nachfolgenden Fusionen trat keine tiefe Infektion auf.

Die mittlere präoperative fixierte Valgusdeformität von 58,8° (45° bis 66°) wurde auf durchschnittlich 13,6° (7° bis 23°) korrigiert. Alle Patienten wiesen klinisch und radiologisch eine Fusion auf und hatten stabile, aufrechte Füße, die in Schuhen getragen werden konnten (Abb. 1). Die mittlere Zeit bis zur Fusion betrug 5,25 Monate (3 bis 9).

Das Hauptergebnis war die Vermeidung von Weichteilkomplikationen bei guter Korrektur der Deformität.

Diskussion

Die Korrektur einer schweren Valgus-Rückfußdeformität ist durch einen medialen Zugang möglich, wie von Myerson et al.1 und Jeng et al.2,3 beschrieben. Wir waren in der Lage, diese Ergebnisse zu reproduzieren und die Deformität zu korrigieren, während die lateralen Strukturen erhalten blieben und eine zufriedenstellende Arthrodese erzielt wurde. Wir hatten keine Probleme mit den medialen Wunden.

Außerdem ermöglichte der mediale Zugang die Exzision aller medialen Ulzera, die möglicherweise vorhanden waren und die interne Fixierung durch einen lateralen Zugang beeinträchtigt hätten. Wir konnten die Inzision so modifizieren, dass eine gleichzeitige Knöchelfusion möglich war. Der AOFAS-Score war bei der Beurteilung dieser Technik nicht besonders hilfreich, da er sich stark auf die Mobilität (sowohl des Gelenks als auch des Gehens) konzentriert. Patienten, bei denen diese Operation wahrscheinlich erforderlich ist, haben häufig bereits steife Füße und zahlreiche andere Begleiterkrankungen. Das Vorhandensein von rheumatoider Arthritis und der Charcot-Krankheit wirkt sich unabhängig von ihren Fußproblemen erheblich auf ihre Schmerzwerte und ihre Mobilität aus.

Das Hauptziel des Eingriffs bestand darin, die Deformität zu korrigieren und die Risiken einer Hautzerstörung und tieferen Infektion zu verringern.

Wir sind der Meinung, dass der mediale Zugang bei schwerer fixierter Valgusdeformität Vorteile gegenüber dem standardmäßigen lateralen Zugang hat, und stimmen mit früheren Studien überein, die gezeigt haben, dass eine gute Sicht auf alle Gelenke erzielt werden kann, um eine zufriedenstellende Vorbereitung der Gelenkflächen und eine gute Korrektur der Deformität zu ermöglichen.

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