Hintergrundpapier

Juni 2016

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ZUSAMMENFASSUNG

Veränderungen der Gehirnstruktur werden sowohl durch den Krankheitsprozess der Schizophrenie und der bipolaren Störung als auch durch die antipsychotischen Medikamente zur Behandlung dieser Krankheiten verursacht. Verschiedene Antipsychotika können unterschiedliche Wirkungen haben.

Die strukturellen Hirnveränderungen, die durch Antipsychotika zur Behandlung von Schizophrenie und bipolarer Störung hervorgerufen werden, ähneln in ihrer Art den strukturellen Hirnveränderungen, die durch Medikamente zur Behandlung der Parkinsonschen Krankheit, Epilepsie und anderer Hirnerkrankungen hervorgerufen werden, und es ist ein Fehler, sie als Hinweis darauf zu werten, dass diese Medikamente gefährlich sind. Viele Medikamente, die weithin als vorteilhaft angesehen werden, sind gerade wegen ihrer strukturellen Auswirkungen auf den Teil des Körpers, den sie behandeln, wirksam.

Es ist auch wichtig, die durch Antipsychotika verursachten Gehirnveränderungen zu untersuchen, weil sie Aufschluss darüber geben können, wie diese Medikamente wirken und/oder das Risiko von Nebenwirkungen vorhersagen. Die Vorteile des Einsatzes von Antipsychotika müssen außerdem im Zusammenhang mit den erheblichen Auswirkungen des Nichtgebrauchs betrachtet werden, zu denen eine frühzeitige Sterblichkeit und ein erhöhtes Risiko für Verhaftung, Inhaftierung, Obdachlosigkeit, Viktimisierung und Gewalt, einschließlich Selbstmord, gehören.

HINTERGRUND

Die Feststellung, dass Antipsychotika strukturelle Gehirnveränderungen hervorrufen, sollte uns nicht überraschen. Es ist bekannt, dass Schizophrenie und bipolare Störungen als Teil des Krankheitsprozesses strukturelle Hirnveränderungen hervorrufen; es ist vernünftig zu erwarten, dass Medikamente, die diese Krankheiten wirksam behandeln, dasselbe bewirken.

Einige Gegner von antipsychotischen Medikamenten missverstehen diese Forschung und argumentieren, dass Hirnveränderungen beweisen, dass antipsychotische Medikamente gefährlich sind und nicht verwendet werden sollten. Im Gegenteil, strukturelle Hirnveränderungen sind die Folge von Medikamenten gegen viele Hirnstörungen und stehen im Zusammenhang mit ihrer Wirksamkeit. Levodopa, ein Hauptbestandteil der Behandlung der Parkinson-Krankheit zur Kontrolle des Zitterns, führt nachweislich zu einigen Veränderungen in den zellulären Mitochondrien und zur neuronalen Degeneration. Phenobarbital, das seit vielen Jahren zur Verringerung von Krampfanfällen bei einigen Formen der Epilepsie eingesetzt wird, hat nachweislich „dauerhafte Auswirkungen auf die Feinstruktur der Zellen“ im Kleinhirn. Und Diphenylhydantoin, das ebenfalls häufig zur Verringerung von Anfällen bei Epilepsie eingesetzt wird, führt nachweislich zu „ausgeprägten dystrophischen Veränderungen in den Axonen der Purkinje-Zellen“ und beeinträchtigt die Bildung neuronaler Prozesse. Medikamente, die zur Behandlung von Krankheiten anderer Körperteile eingesetzt werden, können ebenfalls strukturelle Veränderungen an diesen Teilen verursachen. Einige Medikamente, die zur Behandlung von Herzkrankheiten eingesetzt werden, verändern beispielsweise die Struktur des Herzens.

STRUKTURELLE VERÄNDERUNGEN DES GEHIRNS

Die Auswirkungen von Antipsychotika auf die Gehirnstruktur, vor allem von Medikamenten der ersten Generation wie Haloperidol, sind Gegenstand umfangreicher Forschungsarbeiten. Der größte Teil der bisherigen Arbeiten wurde an Ratten durchgeführt und muss beim Menschen wiederholt werden, da es bei den verschiedenen Spezies erhebliche Unterschiede in der Hirnstruktur und -funktion gibt.

Die folgenden strukturellen Hirnveränderungen scheinen durch Antipsychotika verursacht zu werden.

• Verringertes Hirnvolumen mit damit verbundenem vergrößerten Volumen der Ventrikel.
  Diese Veränderungen scheinen sowohl durch den Krankheitsprozess als auch durch antipsychotische Medikamente verursacht zu werden, so dass es schwierig ist, ihre Auswirkungen zu unterscheiden. Darüber hinaus waren die Studien zur Wirkung von Antipsychotika uneinheitlich, wobei die Mehrheit der Studien eine Wirkung zeigte und eine Minderheit keine. In der bisher gründlichsten Studie von Ho und Kollegen wurden bei 211 Personen mit Schizophrenie über einen Zeitraum von durchschnittlich sieben Jahren wiederholte Magnetresonanztomographie-Scans des Gehirns durchgeführt. Diejenigen, die mehr Antipsychotika einnahmen, wiesen eine stärkere Abnahme des Volumens der grauen Substanz im Gehirn auf.
• Zunahme der Größe des Striatums.
  Eine Vergrößerung des Striatums (bestehend aus dem Caudat und Putamen und einem Teil der Basalganglien) wurde in MRT-Studien an Menschen festgestellt, die ausgewählte Antipsychotika mit Ausnahme von Clozapin einnahmen. Man geht davon aus, dass die Vergrößerung sowohl auf einen erhöhten Blutfluss als auch auf strukturelle Veränderungen der Neuronen zurückzuführen ist. Es ist nicht bekannt, ob diese erhöhte Durchblutung in irgendeiner Weise mit der Wirksamkeit des Medikaments oder seinen Nebenwirkungen zusammenhängt.
• Erhöhte Dichte von Gliazellen im präfrontalen Kortex.
  Die Proliferation und Hypertrophie von Gliazellen im präfrontalen Kortex ist Berichten zufolge „eine häufige Reaktion auf antipsychotische Medikamente“ und könnte „eine regulierende Rolle bei der Anpassung von Neurotransmitterwerten oder Stoffwechselprozessen spielen“
• Erhöhte Anzahl von Synapsen (Verbindungen zwischen Neuronen) und Veränderungen der Proportionen und Eigenschaften der Synapsen.
  Die erhöhte Anzahl umfasst Veränderungen in der Verteilung und den Subtypen der Synapsen. Die Veränderungen wurden vor allem im Nucleus caudatus des Striatums festgestellt; es gibt einige Hinweise darauf, dass sie auch in der Schicht sechs des präfrontalen Kortex auftreten können, jedoch nicht an anderen Stellen. Die Veränderungen können sekundär zu den Wirkungen des Antipsychotikums auf Dopamin- oder Glutamat-Neurotransmitter sein, aber es ist noch nicht klar, worauf sie hinweisen. Es ist noch nicht klar, worauf sie hindeuten. Ob sie mit der Wirksamkeit des Medikaments zusammenhängen oder ein Marker für Nebenwirkungen sind, muss noch geklärt werden. Falls Letzteres zutrifft, könnte die Entwicklung eines Instruments zur Identifizierung solcher Veränderungen bei lebenden Personen einen frühen Marker für Spätdyskinesien darstellen und somit anzeigen, welche Personen diese Medikamente nicht einnehmen sollten. Die meisten dieser Studien wurden an Ratten durchgeführt; es ist noch nicht bekannt, inwieweit die Ergebnisse auf den Menschen übertragbar sind.
• Abnahme der grauen Substanz im Parietallappen in Verbindung mit einer Abnahme der Gliazellen, aber keiner Abnahme der Neuronen.
  Diese Forschung wurde an Affen durchgeführt, indem man ihnen antipsychotische Medikamente verabreichte und dann die Auswirkungen auf das Gehirn untersuchte.
• Viele dieser Studien untersuchten die Auswirkungen von Haloperidol (Haldol), einem Antipsychotikum der ersten Generation.
  Mit Antipsychotika der zweiten Generation wurden weniger Studien durchgeführt als mit Medikamenten der ersten Generation. Diejenigen, die durchgeführt wurden, deuten darauf hin, dass die Auswirkungen auf die Gehirnstruktur etwas anders sein könnten. So berichtet eine Studie aus den Niederlanden (van Haren et al.), dass Antipsychotika der ersten und zweiten Generation sehr unterschiedliche Auswirkungen auf die Gehirnstruktur haben.
• Veränderungen der weißen Substanz.
  In mehreren Studien wurde über subtile Veränderungen der weißen Substanz im Zusammenhang mit der Einnahme von Antipsychotika berichtet.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Bedeutung medikamentenbedingter Veränderungen im Gehirn ist noch nicht bekannt. Menschen mit Schizophrenie, die schwerere Symptome haben, nehmen in der Regel höhere Dosen von antipsychotischen Medikamenten ein und haben auch mehr strukturelle Veränderungen im Gehirn. Ob die Hirnveränderungen auf die Schwere der Symptome oder die höhere Dosis der Antipsychotika zurückzuführen sind und ob – wenn letzteres der Fall ist – die Hirnveränderungen letztlich hilfreich oder schädlich sind, muss noch ermittelt werden.

David Lewis, MD, ein führender Schizophrenieforscher, fasste die Situation in seinem Kommentar zur Studie von Ho und Kollegen zusammen:

Beeinträchtigt die mit antipsychotischen Medikamenten verbundene Verringerung des Hirnvolumens die Funktion oder steht sie im Zusammenhang mit dem therapeutischen Nutzen dieser Medikamente . . . ? (Die) Ergebnisse von Ho und Kollegen sollten nicht als Indikation für das Absetzen von antipsychotischen Medikamenten zur Behandlung von Schizophrenie verstanden werden. Sie unterstreichen jedoch die Notwendigkeit, den Nutzen und die unerwünschten Wirkungen dieser Medikamente bei einzelnen Patienten genau zu überwachen, nur die minimale Menge zu verschreiben, die zum Erreichen des therapeutischen Ziels erforderlich ist, die Hinzunahme von nicht-pharmakologischen Ansätzen zu erwägen, die die Ergebnisse verbessern können, und die Suche nach neuen antipsychotischen Medikamenten mit anderen Wirkmechanismen und einem günstigeren Nutzen-Schaden-Verhältnis fortzusetzen.