Ein 45-jähriger hispanischer Arzt, Nichtraucher, stellte sich mit einer lähmenden, nicht-erosiven, seropositiven, symmetrischen polyartikulären Arthritis vor, die seine Handgelenke, Hände, Ellenbogen, Knie und Füße betraf. Zu den Befunden gehörten eine Erythrozytensedimentationsrate (ESR) von 114 mm/h (normal, weniger als 23 mm/h) und ein schwach positiver Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide. Der Patient hatte eine Vorgeschichte von Migräne und Tinnitus. Er hatte eine frühere Diagnose einer serösen Otitis media mit Mittelohr- und Mastoidergüssen auf dem CT-Scan; er sprach zunächst auf eine Antibiotika- und Kortikosteroidtherapie an.

Es wurde eine rheumatoide Arthritis (RA) diagnostiziert, und der Patient wurde mit oralem Methotrexat und selbst injiziertem Etanercept behandelt. Seine entzündliche Arthritis mit behindernden muskuloskelettalen Symptomen bildete sich zurück. Trotz eines raschen Absetzens von niedrig dosiertem Prednison zu Beginn des Krankheitsverlaufs verschrieb sich der Patient weiterhin selbst verschiedene Dosen von Kortikosteroiden zur Behandlung der sich verschlimmernden Kopfschmerzen und des Tinnitus; alle Symptome wurden gelindert.

Der Patient kehrte in die Klinik zurück und berichtete über wiederkehrende Augenschmerzen, verschwommenes Sehen, rechtsseitige und pulsierende Gesichtsschmerzen in der V2- und V3-Verteilung, sinusitisähnlichen Druck und seröse Ohrdrainage mit Hörverlust, Tinnitus und Schwindel. Die körperliche Untersuchung ergab eine Empfindlichkeit der Nasennebenhöhlen mit seröser Drainage, keine Lymphadenopathie, normale Lungengeräusche, keine Empfindlichkeit der Kopfhaut oder Synovitis und normale Kraft. Die Kapillaroskopie der Nagelfalte zeigte unregelmäßig gewundene Kapillaren, jedoch keine Aussackungen oder erweiterte Schlingen. Der Liquor des Patienten wies eine Lymphozytose und normale Glukose- und Proteinwerte auf. Die Ergebnisse der Röntgenaufnahme des Brustkorbs und der Urinanalyse waren normal. Die Messung der antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (c-ANCA) im Serum ergab einen Anti-Proteinase 3 (Anti-PR3)-Antikörperspiegel von 86 U/mL und negative Ergebnisse für Antimyeloperoxidase-Antikörper.

Gadolinium-verstärkte koronale (oben, links und rechts) und axiale (unten, links und rechts) T1-gewichtete MRT-Aufnahmen des Kopfes des Patienten wurden angefertigt.

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Die gadoliniumverstärkten koronalen und axialen T1-gewichteten Aufnahmen zeigen das Ausmaß einer diffusen Duraverdickung entlang der Falx cerebri im Bereich des rechten Hirnlappens, die sich beidseitig durch das Tentorium cerebelli erstreckt. Diese Befunde und die klinischen Symptome des Patienten sprechen für eine hypertrophe Pachymeningitis.

Die Pachymeningitis ist eine seltene Manifestation, die mit verschiedenen rheumatologischen Erkrankungen einhergeht und durch eine chronische, entzündliche Verdickung der Dura gekennzeichnet ist. Die Pia und die Arachnoidea sind ebenfalls betroffen, so dass eine dicke Membran entsteht, die durch fibröse Adhäsionen zusammengehalten wird.1

Zu den klinischen Merkmalen der Pachymeningitis gehören Kopfschmerzen, Sehstörungen, Diplopie, Papillenödem, Hirnnervenbeteiligung, Ataxie und Krampfanfälle. Die ESR kann erhöht sein, mit erhöhten Proteinkonzentrationen und Lymphozytose im Liquor.2

Die Differentialdiagnose für Pachymeningitis ist breit gefächert und schließt hämatologische Erkrankungen, Infektionen, Migräne, maligne Erkrankungen und iatrogene, medikamenteninduzierte Erkrankungen ein. Angesichts der serologischen Testergebnisse des Patienten im Rahmen einer akuten entzündlichen symmetrischen polyartikulären Arthritis und einer Pachymeningitis waren die beiden wichtigsten Diagnosen RA und Wegener-Granulomatose (WG).

Zwanzig Fälle von rheumatoider Pachymeningitis wurden berichtet, und sie waren typischerweise mit einer seit langem bestehenden Erkrankung, Seropositivität, erosiven, extraartikulären Merkmalen und rheumatoiden Knötchen in der Dura verbunden.3 In allen Fällen waren der Rheumafaktor und die ESR erhöht. Zu den typischen Symptomen gehörten eine Hirnnervenbeteiligung oder Kopfschmerzen. Rheumaknoten in der Dura wurden bei allen Autopsiediagnosen gefunden, aber nur selten bei der Duralbiopsie; wenn sie vorhanden waren, waren sie im MRT sichtbar.

Pachymeningitis wird bei bis zu 7 % der Patienten mit WG gefunden.4 Typischerweise überwiegen Männer, mit begrenzter Beteiligung und nur 6 Monaten aktiver Erkrankung vor der Diagnose. Das klinische Bild ist ein chronischer Kopfschmerz bei nicht fokussierter körperlicher Untersuchung. Sowohl positive MRT-Befunde als auch positive Ergebnisse einer duralen Biopsie sind zu 100 % sensitiv für die Diagnose. WG und RA können koexistieren, obwohl dies zwischen 1966 und 2003 nur in 6 Fällen beschrieben wurde.5

Die Biopsie der Dura unseres Patienten zeigte eine perivaskuläre lymphoplasmazytische Infiltration und eine granulomatöse Entzündung, begleitet von leukozytoklastischen Ablagerungen und Nekrosen (Mikroaufnahmen, Hämatoxylin- und Eosinfärbung), die am ehesten mit einer Vaskulitis der kleinen Gefäße übereinstimmten. Die einzige primäre systemische Vaskulitis mit einer extravaskulären Entzündungskomponente ist die WG. Jüngste Daten zeigen, dass es innerhalb der granulomatösen Läsionen der WG Anzeichen für Lymphfollikel gibt, die zu erhöhten Konzentrationen von Entzündungsmarkern wie Anti-PR3 führen können.6 In Anbetracht der Biopsieergebnisse und des Krankheitsbildes des Patienten, der Dauer der Erkrankung bei chronischen Kopfschmerzen, die auf Kortikosteroide ansprechen, und der erhöhten Spiegel von Anti-PR3-Antikörpern lautete unsere endgültige Diagnose WG mit Pachymeningitis.

Unser Patient erhielt eine Induktionstherapie, die eine dreimonatige orale Cyclophosphamidtherapie mit hochdosierten Kortikosteroiden umfasste, die langsam abgesetzt wurden. Außerdem wurde täglich Trimethoprim/Sulfamethoxazol in einfacher Dosierung verabreicht.

Mit dieser Therapie verschwanden die Symptome des Patienten, einschließlich der Kopfschmerzen; sein ESR betrug 17 mm/h und sein c-ANCA-Spiegel war niedriger als 6 U/mL. Der Patient blieb unter einer Erhaltungsbehandlung mit Methotrexat, 25 mg/Woche, subkutan injiziert, stabil.

Dieser Fall wurde von Jefferson Roberts, MD, einem behandelnden Rheumatologen am Walter Reed Army Medical Center in Washington, DC, und Alana Wade, einer Medizinstudentin im dritten Jahr an der Uniformed Services University of Health Sciences in Bethesda, Maryland, vorgestellt.

1. Ropper AH, Samuels MA. Störungen des Liquors und seiner Zirkulation, einschließlich Hydrozephalus, Pseudotumor cerebri und Niederdrucksyndromen. In: Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009:591-611.

2. Kupersmith MJ, Martin V, Heller G, et al. Idiopathic hypertrophic pachymeningitis. Neurology. 2004;62:686-694.

3. Thompson MA, Mayer DF. Rheumatoide Pachymeningitis mit linksseitiger Schwäche. Mayo Clin Proc. 2005;80:500.

4. Di Comite G, Bozzolo EP, Praderio L, et al. Meningeal involvement in Wegener’s granulomatosis is associated with localized disease. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(2 suppl 41):S60-S64.

5. Douglas G, Bird K, Flume P, et al. Wegener’s granulomatosis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2003;30:2064-2069.

6. Mueller A, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Gross WL. Keimzentrumsähnliche Strukturen im Wegener-Granulom: die morphologische Grundlage für Autoimmunität? Rheumatology (Oxford). 2008;47:1111-1113.