Was jeder Arzt wissen muss:

Während Lungenkrebs die häufigste Ursache für bösartige Läsionen in der Lunge ist, können viele andere bösartige und gutartige Lungenneoplasmen primären Lungenkrebs imitieren. Es ist wichtig, zwischen den verschiedenen Ätiologien zu unterscheiden, da die Behandlung sehr unterschiedlich ist, von der Beobachtung bei Granulomen oder Hamartomen bis hin zur Operation bei bösartigen Tumoren wie Karzinoiden und solitären Metastasen. Bei einigen bösartigen Tumoren, z. B. mit Beteiligung des Dickdarms oder der Niere, kann die Behandlung multipler Lungenmetastasen in der Resektion bestehen, während bei anderen bösartigen Tumoren eine Chemotherapie die beste Option darstellt. Daher ist eine eindeutige Diagnose erforderlich.

Klassifikation:

Granulome, die häufigste Ursache für gutartige Lungenknötchen, sind in der Regel auf eine frühere Infektion zurückzuführen. Der zweithäufigste gutartige Tumor ist das Hamartom, ein mesenchymales Gewebe, das sich aus unterschiedlichen Anteilen von glatter Muskulatur, Bindegewebe, Knorpel und Fett zusammensetzt. Der solitäre fibröse Tumor, der früher als gutartiges lokalisiertes Mesotheliom bezeichnet wurde, ist eine spindelartige Wucherung, von der man annimmt, dass sie fibroblastischen Ursprungs ist und aus dem Rippenfell entsteht. Er steht nicht im Zusammenhang mit Asbestexposition, und die meisten sind gutartig, aber in 10 bis 15 % der Fälle wurde nach der Resektion ein lokales Rezidiv beobachtet.

Der entzündliche myofibroblastische Tumor (IMT), früher als entzündlicher Pseudotumor oder Plasmazellgranulom bezeichnet, ist eine myofibroblastische Spindelzellproliferation mit einem begleitenden lymphoplasmatischen Infiltrat. IMTs haben ein mittleres biologisches Potenzial für ein Wiederauftreten oder eine Ausbreitung nach der Entfernung.

Zu den seltenen primären bösartigen Tumoren der Lunge gehören Karzinoide (neuroendokrine Tumore) und Speicheldrüsentumore wie adenoid-zystische Karzinome und mukoepidermoidale Karzinome. Bronchiale Karzinoidtumoren machen 2 bis 5 % aller bösartigen Lungenerkrankungen und 20 % aller Karzinoidtumoren aus. Speicheldrüsentumore des Tracheobronchialbaums ähneln histologisch ihren Pendants in den Speicheldrüsen und sind seltener als Karzinoidtumore. Mukoepidermoidale Karzinome sind am seltensten. Primäre Lymphome können in der Lunge lokalisiert sein. Zu den anderen seltenen Primärtumoren der Lunge gehören verschiedene Sarkome, Chondrome, Meningeome, pleuropulmonale Blastome, Neurofibrome, pleomorphe Karzinome, Spindelzellkarzinome, Riesenzellkarzinome und Karzinomkarzinome sowie andere verschiedene Läsionen.

Auf der Grundlage von Autopsieberichten treten Lungenmetastasen bei 33 % bis 50 % aller malignen Erkrankungen außerhalb der Lunge auf. Die meisten Metastasen werden durch die häufigsten bösartigen Erkrankungen verursacht, darunter Brust-, Lungen-, Kolorektal-, Prostata- und Nierenzellkarzinom. Andere primäre Malignome, die zu Lungenmetastasen neigen, sind Melanome, Sarkome, Schilddrüsen- und Keimzelltumore.

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient ein Lungenneoplasma hat? Was sollten Sie erwarten?

Die Symptome von gutartigen oder bösartigen Läsionen können sehr unterschiedlich sein. Viele Patienten sind asymptomatisch, selbst wenn die pulmonale Läsion groß ist, während andere bei einer ein Zentimeter großen Läsion, die endobronchial lokalisiert ist oder die Brustwand mit einbezieht, hochgradig symptomatisch sein können. Die Symptome sind unspezifisch und können Husten, Hämoptysen, Fieber/Pneumonie, Schmerzen oder Dyspnoe und Keuchen umfassen, je nach intrathorakaler Lokalisation der Erkrankung.

Einige Tumoren, wie das adenoid-zystische Karzinom und das Bronchialkarzinoid, neigen dazu, die Luftröhre oder die Hauptbronchien zu befallen und können sich mit Keuchen, Husten oder Hämoptysen präsentieren. Endobronchiale Metastasen, die am häufigsten bei Nierenzellkarzinomen, Melanomen und Lymphomen vorkommen, weisen wahrscheinlich dieselben Symptome auf. Bei Plattenepithelkarzinomen kommt es aufgrund von Schleimhautreizungen und Ulzerationen häufig innerhalb von 4 bis 6 Monaten nach Auftreten der Symptome zu Hämoptysen. Eine endobronchiale Obstruktion durch einen der primären oder metastasierten Tumore kann Symptome einer Lungenentzündung mit Fieber, Schweißausbrüchen und/oder Pleuritis aufweisen. Trachealtumoren, wie z. B. primäre Neurofibrome, werden oft monatelang als Asthma fehldiagnostiziert.

Ektope Hormonsekretion ist bei diesen primären oder metastasierten Tumoren selten, aber es wurde über Cushing-Syndrom und Akromegalie bei bronchialen Karzinoidtumoren berichtet. Bei bronchialen Karzinoidtumoren wurde über Flush und Durchfall (Karzinoidsyndrom) infolge einer übermäßigen Serotoninproduktion berichtet, aber diese Patienten haben in der Regel erhebliche Lebermetastasen, und der Lungentumor ist meist größer als 5 cm. Hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie sowie digitale Klumpigkeit können bei solitären fibrösen Tumoren in bis zu 20 % der Fälle auftreten, sind aber ansonsten bei pulmonalen Metastasen ungewöhnlich. Hypoglykämie wurde auch bei einigen SFT beobachtet.

Achtung: Es gibt andere Krankheiten, die Lungenneoplasmen imitieren können:

Granulomatöse Lungenerkrankungen sind die häufigsten Imitatoren pulmonaler Malignität, einschließlich Histoplasmose, Blastomykose, Kokzidiodomykose und Tuberkulose. Die Aktinomykose ist eine weitere Infektionskrankheit, die in der Röntgenaufnahme häufig mit einer bösartigen Erkrankung verwechselt wird.

Die knotige Sarkoidose kann mit einer metastatischen Erkrankung verwechselt werden. Pulmonale Vaskulitis, insbesondere die Wegener-Granulomatose, kann sich mit einer knotigen Lungenerkrankung mit oder ohne konstitutionelle Symptome präsentieren. Die kryptogene organisierende Pneumonie (früher als BOOP bekannt) kann sich mit Fieber, Unwohlsein und einem einzelnen Knoten oder mehreren Lungenknoten präsentieren, die nicht von einer primären oder metastatischen Erkrankung zu unterscheiden sind.

Wie und/oder warum hat der Patient ein Lungenneoplasma entwickelt?

Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass zirkulierende Tumorzellen, die eine höhere Neigung zur Metastasierung in die Lunge haben, Gene exprimieren, die es den Zellen ermöglichen, die Wände der Kapillaren zu durchqueren und durch Veränderung der Mikroumgebung selektiv in die Lunge zu gelangen. Rauchen ist für keinen der Lungentumore ein prädisponierender Faktor, mit Ausnahme des primären Lungenkrebses, der an anderer Stelle behandelt wird.

Welche Personen haben das größte Risiko, an einem Lungenneoplasma zu erkranken?

Bronchialkarzinoide Tumore treten häufiger bei Frauen auf. Obwohl es keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen bronchialen Karzinoidtumoren und Rauchen gibt, zeigen mehrere Studien, dass ein Drittel bis zwei Drittel der Betroffenen Raucher sind. Bösartige Keimzelltumoren treten fast ausschließlich bei Männern auf, aber die Ätiologie dieser Tumoren ist nicht bekannt.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anordnen, um die Diagnose zu stellen, und wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Pulmonale Granulome sind die Folge einer früheren Infektion, und im Allgemeinen sind alle Kulturen von Sputum oder Blut negativ. In einigen Fällen liefert die Pilzserologie Hinweise auf eine frühere Infektion, aber diese Titer nehmen normalerweise mit der Zeit ab und können negativ werden. Die meisten bronchialen Karzinoidtumoren sezernieren keine Hormone, aber wenn eine Gesichtsröte und/oder Durchfall (Karzinoid-Syndrom) vorhanden ist, kann ein 24-Stunden-Urin 5-HIAA-Spiegel erhöht sein, obwohl dies kein empfindlicher Test ist. Gelegentlich kann Serotonin im Urin von Nutzen sein.

Ungewöhnlicherweise können Karzinoidtumoren ACTH (Corticotropin) oder CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon) produzieren, was zu einem Cushing-Syndrom führt. In seltenen Fällen können Karzinoidtumoren Wachstumshormone produzieren und Akromegalie verursachen. Humanes Choriongonadotropin und/oder Alpha-Fetoprotein können im Serum von Patienten mit Keimzelltumoren erhöht sein.

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose eines Lungenneoplasmas zu stellen oder auszuschließen?

Viele dieser Lungentumoren sind auf Röntgenbildern der Brust sichtbar. Die Computertomographie (CT) des Brustkorbs liefert jedoch im Allgemeinen bessere Details und hilft in vielen Fällen, eine Infektion vom Tumor zu unterscheiden. Bei Lungenmetastasen kann die CT viel mehr Läsionen aufdecken, als auf dem Standardröntgenbild zu erkennen sind. Die CT eignet sich hervorragend zur Erkennung größerer Läsionen der Atemwege, die beim Röntgen der Brust häufig übersehen werden. Bei bronchialen Karzinoidtumoren kann die Positronenemissionstomographie (PET) mit Fluordesoxyglukose (FDG) atypische Massen aufdecken und bei typischen Tumoren eine schwache Aufnahme aufweisen. In bestimmten Fällen von Tumoren, die mit dem angrenzenden Gefäßsystem, dem Mediastinum oder der Wirbelsäulenumgebung verwachsen sind, kann die MRT bei der Bestimmung der Tumorarchitektur nützlicher sein.

Welche nicht-invasiven pulmonalen diagnostischen Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose eines Lungenneoplasmas zu stellen oder auszuschließen?

Ein PPD- oder Quantiferon-Bluttest ist hilfreich, um eine Tuberkulose festzustellen oder auszuschließen, aber beide sind weder absolut sensitiv noch spezifisch. Die Pilzserologie ist häufig, aber nicht immer, innerhalb weniger Wochen nach der Erstinfektion positiv. Bei bronchialen Karzinoidtumoren können Blut- oder Urintests auf Corticotropin, 5-HIAA oder Serotonin die Diagnose bei einigen Patienten mit dem entsprechenden klinischen Syndrom nahelegen. Bluttests auf HCG oder AFP sind bei Patienten mit malignen Keimzelltumoren häufig positiv. Die meisten der in diesem Kapitel besprochenen Tumoren haben keine assoziierten Blut-, Urin- oder Sputumtests, die hochspezifisch oder empfindlich für eine bestimmte Diagnose sind.

Welche diagnostischen Verfahren sind hilfreich, um die Diagnose eines Lungenneoplasmas zu stellen oder auszuschließen?

Fiberoptische Bronchoskopie mit BAL, Bürstenabstriche und transbronchoskopische Biopsien stellen wahrscheinlich die Diagnose eines infektiösen Erregers wie Histoplasmose oder Blastomykose. Wenn die BAL-Abstriche nicht diagnostisch sind, sind Kulturen in sieben bis vierzehn Tagen wahrscheinlich positiv, wenn die Ätiologie pilzbedingt ist. Je nach Größe der Läsion(en) können Bürstenabstriche und/oder eine Biopsie die Diagnose einer bestimmten bösartigen Erkrankung liefern.

Die bronchoskopische Diagnose ist wesentlich aussagekräftiger, wenn eine endobronchiale Läsion sichtbar ist. Wenn die Bronchoskopie nicht diagnostisch ist, führt die transthorakale Nadelbiopsie bei den meisten bösartigen Läsionen in 80 bis 90 % der Fälle zu einer Gewebediagnose. Solitäre fibröse Tumoren und entzündliche myofibroblastische Tumoren sind durch eine Nadelbiopsie schwer zu diagnostizieren. Eine Reihe der besprochenen Läsionen kann nur durch eine VATS-Biopsie oder eine definitive Resektion diagnostiziert werden.

Das Aufkommen der bildgesteuerten Bronchoskopie hat es dem geschulten Pulmonologen ermöglicht, periphere pulmonale Legionen zu beproben. In einer randomisierten Studie wurde berichtet, dass sich die diagnostische Ausbeute durch den Einsatz der virtuellen bronchoskopischen Navigation von 67 % auf 80 % erhöht hat. Eine andere Studie zeigte keinen Unterschied.

Welche pathologischen/zytologischen/genetischen Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose eines Lungenneoplasmas zu stellen oder auszuschließen?

Das Vorhandensein von nicht-verkäsenden Granulomen in der Biopsie ist hilfreich, um eine infektiöse oder granulomatöse Erkrankung zu erkennen. Das Vorhandensein dieser Granulome ist ungewöhnlich, wenn es sich um einen bösartigen Tumor handelt. Ebenso ist das Vorhandensein einer positiven immunhistochemischen Färbung für S-100 signifikant für ein Neurofibrom. Bei solitären fibrösen Tumoren versuchen Pathologen, die Tumoren anhand des Ausmaßes der mitotischen Aktivität, des Vorhandenseins von Nekrosen, der Tumorgröße, der erhöhten Zellularität, der nukleären Pleomorphie und der stromalen Invasion als gutartig oder bösartig zu definieren. Letztendlich hängt die Diagnose eines primär malignen oder benignen Tumors von der pathologischen Interpretation einer adäquaten Biopsie oder eines Resektats ab.

Wie sollte der Patient behandelt werden, wenn Sie zu dem Schluss kommen, dass er ein Lungenneoplasma hat?

Wenn der Arzt sich der Diagnose sicher ist und sie keine Symptome verursacht, können viele gutartige Läsionen wie Granulome und Hamartome einfach beobachtet werden. Die meisten anderen gutartigen oder bösartigen solitären Neoplasien werden am besten durch chirurgische Resektion behandelt. Viele solitäre metastatische Läsionen werden am besten chirurgisch behandelt, da es präoperativ oft ungewiss ist, ob es sich bei der solitären Läsion um eine isolierte Metastase oder um ein neues primäres Lungenkarzinom handelt.

Eine chirurgische Behandlung kann auch bei multiplen Lungenmetastasen wie Nierenzellkarzinomen, Dickdarmkrebs und Sarkomen angezeigt sein, aber diese Entscheidung wird am besten von Fall zu Fall getroffen. Bei Patienten mit bösartigen Neubildungen, die aus medizinischer Sicht nicht für eine Operation geeignet sind, sollte eine stereotaktische Körperbestrahlung (SBRT) in Betracht gezogen werden, wenn die Läsion 5 cm oder kleiner ist. Gelegentlich können mehrere metastatische Knoten gleichzeitig mit SBRT behandelt werden.

Wie ist die Prognose für Patienten, die nach den empfohlenen Methoden behandelt werden?

Typische bronchiale Karzinoidtumoren werden im Allgemeinen durch Resektion geheilt, wobei die Zehnjahresüberlebensrate bei 80 bis 90 % liegt. Bei atypischen Karzinoidtumoren liegt die Fünfjahres-Gesamtüberlebensrate bei 50 %. Literaturstudien zeigen, dass die radikale Exzision mit mediastinaler Lymphknotenentnahme bei typischen Karzinoiden am effektivsten ist, während bei atypischen Karzinoiden eine Lobektomie mit mediastinaler Lymphknotendissektion empfohlen wird. Adenoidzystische Karzinome können durch eine Operation geheilt werden, neigen aber zu mehrfachen Lokalrezidiven, bevor sie Fernmetastasen entwickeln. Die Fünf- und Zehn-Jahres-Überlebensraten für Patienten mit resektabler Erkrankung liegen bei 70 % bzw. 60 %, während die Überlebensraten für Patienten mit inoperabler Erkrankung 50 % bzw. 30 % betragen.

Solitäre fibröse Tumore können in der Regel durch Resektion geheilt werden, aber etwa 10 % können ein Lokalrezidiv entwickeln. In ähnlicher Weise werden IMTs im Allgemeinen nur durch lokale Resektion geheilt und haben eine 5-Jahres-Überlebensrate von 90 %, aber lokale oder entfernte Rezidive sind gut dokumentiert. Bei Patienten, die nicht für einen chirurgischen Eingriff in Frage kommen, gibt es widersprüchliche Daten über den Einsatz von Glukokortikoiden, Strahlen- und Chemotherapie. Bei bestimmten Patienten mit einer Anaplastischen Lymphomkinase (ALK)-Tyrosinkinase-Mutation hat Crizotinib einen gewissen Nutzen gezeigt. Solitäre Lungenmetastasen, insbesondere metastasierte Kolon- oder Nierenzellkarzinome, haben eine 5-Jahres-Überlebensrate von 25 % bis 35 %.

Die Ergebnisse der Resektion anderer solitärer Metastasen oder multipler Metastasen sind sehr unterschiedlich und hängen von der Biologie des Primärtumors und den nachfolgenden Metastasen ab. Einige metastatische Lungenläsionen, insbesondere Keimzelltumore, Brustkrebs und andere Malignome, sprechen auf eine systemische Behandlung an, wenn eine Treibermutation, wie die BRAF-Mutation beim Melanom und die EGFR-Mutation beim Lungenadenokarzinom, identifiziert wurde.

Welche anderen Überlegungen gibt es für Patienten mit Lungenneoplasmen?

Es gibt keine genetischen Prädispositionen für die in diesem Abschnitt besprochenen Neoplasmen, mit der möglichen Ausnahme von bronchialen Karzinoidtumoren, die gelegentlich mit MEN1 assoziiert sind. Die meisten bronchialen Karzinoid-Tumoren treten bei Patienten auf, die kein MEN1 haben.