Pneumonie ist eine der Hauptursachen für Morbidität und kurzfristige Mortalität (in der Regel gemessen in den ersten 30 Tagen nach der Diagnose) (1-4). Die potenziellen Langzeitfolgen von Lungenentzündungen werden jedoch weiterhin intensiv untersucht. Mehrere Studien haben sich mit dem langfristigen Sterberisiko von Patienten mit Lungenentzündung befasst. In den meisten Studien hatten Patienten mit einer schwereren Lungenentzündung ein höheres Risiko für die Langzeitmortalität als Patienten mit einer weniger schweren Lungenentzündung. Da ältere Patienten mit einschränkenden Begleiterkrankungen, einschließlich Diabetes und Störungen der Glukosehomöostase, in der Regel in die höheren Risikokategorien eingestuft werden, könnte dies zumindest teilweise das höhere Risiko erklären, das bei Patienten mit einer schwereren Lungenentzündung beobachtet wurde (3-8).

Die meisten früheren Studien waren relativ klein oder hatten eine kurze Nachbeobachtungszeit, beschränkten sich auf Patienten, die mit einer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert wurden, oder umfassten keine Vergleichsgruppe von Patienten ohne Lungenentzündung. In dieser Ausgabe des Journals stellen Eurich und Kollegen (S. 597-604) eine große, prospektive Kohortenstudie vor, in der die Langzeitmortalität erwachsener Patienten, die in den Jahren 2000-2002 wegen einer Lungenentzündung in die Notaufnahme oder ins Krankenhaus eingeliefert wurden, mit einer alters- und geschlechtsgleichen Vergleichsgruppe verglichen wurde, die aus Patienten ohne Lungenentzündung aus demselben Umfeld und Zeitraum ausgewählt wurde (Kontrollen) (9). Die Forscher nutzten außerdem verknüpfte Verwaltungsdatenbanken, um die nachfolgenden medizinischen Begegnungen sowohl von Patienten mit Lungenentzündung als auch von Patienten ohne Lungenentzündung umfassend zu überwachen. Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 9,8 Jahren war die langfristige Gesamtmortalität bei Patienten mit Lungenentzündung im Vergleich zu den Kontrollen signifikant höher, mit einer bereinigten Hazard Ratio von 1,65 (95 % Konfidenzintervall, 1,57-1,73). Insbesondere Todesfälle, die das Atmungssystem betrafen, waren bei Patienten, die eine Lungenentzündung erlitten hatten, häufiger als bei den Kontrollpersonen (24 % gegenüber 9 %).

Das erhöhte Risiko für die Langzeitmortalität bei Patienten mit Lungenentzündung im Vergleich zu den Kontrollpersonen wurde durchgängig in allen Altersgruppen und sowohl im Krankenhaus als auch in der Notaufnahme beobachtet. Das Studiendesign ermöglichte auch die Untersuchung von nachfolgenden Krankenhausaufenthalten und Besuchen in der Notaufnahme während der Nachbeobachtung. Die Raten der Krankenhausaufenthalte und der Besuche in der Notaufnahme wegen aller Ursachen und der Lungenentzündung waren bei Patienten, die eine Lungenentzündung erlitten hatten, im Vergleich zu den Kontrollpersonen ohne Lungenentzündung ebenfalls erhöht.

Anstrengungen zur Verbesserung der Vorbeugung und Behandlung von Lungenentzündungen sind eindeutig notwendig und würden die damit verbundene kurzfristige Sterblichkeit verringern. Ob die von Eurich und Kollegen berichteten Ergebnisse jedoch direkt dazu verwendet werden können, die mit Verbesserungen in der Prävention und Behandlung von Lungenentzündungen verbundenen langfristigen Mortalitätssenkungen zu prognostizieren, bleibt unklar. Bei diesen Studien handelt es sich zwangsläufig um nicht-experimentelle Studien, und die Berücksichtigung schwer zu messender Faktoren (z. B. Gebrechlichkeit der Patienten, Rauchen) ist eine Herausforderung (10). Der Nachweis eines kausalen Zusammenhangs zwischen Lungenentzündung und Langzeitmortalität ist schwierig. Bei den potenziellen Auswirkungen der Pneumonieprävention und -behandlung muss berücksichtigt werden, ob die Pneumonie ein Risikofaktor oder ein Risikomarker für die Langzeitmortalität ist. Diese Unterscheidung ist wichtig, denn wenn die Lungenentzündung ein kausaler Risikofaktor ist, könnte die Vorbeugung der Lungenentzündung (z. B. durch eine wirksame Impfung) tatsächlich das Langzeitüberleben verbessern. Wenn die Lungenentzündung jedoch nur ein Risikomarker für einen zugrunde liegenden und möglicherweise unerkannten Prozess ist, der das Sterberisiko erhöht, könnte die Lungenentzündung zwar nützlich sein, um Risikopatienten zu identifizieren, eine Änderung des Auftretens einer Lungenentzündung hätte jedoch wahrscheinlich keine Auswirkungen auf die Langzeitsterblichkeit.

Interessanterweise ist eine schwerere Lungenentzündung bei allen Patienten mit Lungenentzündung stärker mit einem schlechten Langzeitüberleben assoziiert, und die Assoziation zwischen Lungenentzündung und Langzeitsterblichkeit bleibt auch nach statistischer Bereinigung um Alter und gemessene Komorbiditäten signifikant. Darüber hinaus litten viele Patienten mit einer Lungenentzündung an wiederkehrenden Ereignissen (3, 4). Ob einige dieser Muster Ausdruck eines zugrunde liegenden Prozesses sind, ist unbekannt. In einer provokativen Studie, die an Kleinkindern mit schweren oder wiederkehrenden invasiven Pneumokokkenerkrankungen durchgeführt wurde, wurden kürzlich bei 26 % dieser Kinder eindeutige, bisher nicht erkannte Immundefekte festgestellt (11). Die schwere invasive Erkrankung diente in diesen Fällen als Marker für diese zugrunde liegenden Prozesse. Es ist möglich, dass einige Patienten mit schwereren oder wiederkehrenden Lungenentzündungen, insbesondere solche ohne offensichtliche Risikofaktoren, eine eigene Hochrisiko-Untergruppe darstellen, die von zusätzlichen Untersuchungen und Präventionsmaßnahmen profitieren könnte. In ähnlicher Weise erhöht Rauchen das Risiko für eine Lungenentzündung (10) und erhöht auch das langfristige Sterberisiko. So werden einige Raucher, die eine Lungenentzündung erlitten haben, ein hohes langfristiges Sterberisiko haben, das auf das Rauchen und nicht auf die Lungenentzündung zurückzuführen ist. In diesem vereinfachten Szenario würde eine gezielte Bekämpfung der Lungenentzündung zwar das damit verbundene kurzfristige Sterberisiko verringern, aber nicht unbedingt das langfristige Risiko beeinflussen. Eine gezielte Bekämpfung des zugrunde liegenden Prozesses (d. h. des Rauchens) würde jedoch die Lungenentzündung und die kurz- und langfristige Sterblichkeit verringern.

Obwohl in mehreren Studien durchweg ein Zusammenhang zwischen Lungenentzündung und langfristiger Sterblichkeit festgestellt wurde, bleiben mehrere Fragen unbeantwortet. Erstens ist die biologische Plausibilität eines kausalen Zusammenhangs nicht eindeutig geklärt. Erhöhte Werte von Entzündungsmarkern vor einer Infektion werden mit einem erhöhten Risiko für eine Lungenentzündung in Verbindung gebracht (12). Einige Studien haben auch einen entzündlichen und gerinnungsfördernden Zustand bei Patienten mit Lungenentzündung festgestellt, der weit über die klinischen Manifestationen der Krankheit hinaus anhält (13-15). Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen einer Lungenentzündung und nachfolgenden kardiovaskulären Erkrankungen sowie einer Verschlechterung der Nierenfunktion (2, 16). Auch bestehende oder neu aufgetretene Begleiterkrankungen wie Diabetes und Glukosestörungen werden mit einem höheren Sterberisiko bei Patienten mit Lungenentzündung in Verbindung gebracht (7). Obwohl mehrere Mechanismen an diesen Zusammenhängen beteiligt sein könnten, ist eine einheitliche Erklärung noch nicht gefunden worden (3, 4). Zweitens: Obwohl Erkrankungen, die die Gesamtmortalität signifikant erhöhen, von großem Interesse sind, ist die Verwendung der unspezifischen Langzeitmortalität aller Ursachen als Studienergebnis eine Herausforderung, da eine Lungenentzündung wahrscheinlich nicht alle Ursachen der Langzeitmortalität gleichermaßen beeinflusst. Der gemeldete Unterschied bei den Todesfällen aufgrund von Erkrankungen des Atmungssystems ist wertvoll, aber es ist unklar, ob eine Lungenentzündung das Risiko für die Langzeitmortalität aufgrund einer bestimmten Atemwegserkrankung erhöht. Diese Bewertung könnte Aufschluss über mögliche zugrunde liegende Atemwegsprozesse geben, die entweder der Lungenentzündung vorausgingen oder durch sie ausgelöst wurden. Drittens umfasst die Lungenentzündung eine Reihe unterschiedlicher Ursachen, darunter mehrere schwer zu identifizierende Erreger (1). In den meisten früheren Studien wurde die Lungenentzündung als allgemeine Krankheit ohne Berücksichtigung der spezifischen Ätiologie oder der erhaltenen Behandlung verwendet. In einigen Studien wurde eine erhöhte Langzeitsterblichkeit nach Pneumokokken-Pneumonie im Vergleich zur erwarteten Sterblichkeit in der Allgemeinbevölkerung beschrieben (17). Diese Bewertungen und mögliche Vergleiche mit Lungenentzündungen anderer Ätiologie können jedoch aufgrund der Einschränkungen der derzeitigen bakteriellen und viralen Diagnostik schwierig sein (1). Ob die beobachtete Langzeitmortalität von der Ätiologie der Pneumonie abhängt, ist nach wie vor unklar.

Die Identifizierung und Anerkennung von Patienten mit Pneumonie als eine Gruppe mit hohem Risiko für Langzeitmortalität scheint gerechtfertigt. Zusätzliche Studien sind erforderlich, um die durchdachte Arbeit von Eurich und Kollegen zu ergänzen und zu klären, inwieweit die Lungenentzündung eine unabhängige Ursache für die Langzeitmortalität ist oder ob die Lungenentzündung als Marker für einen anderen zugrunde liegenden Prozess dient. In der Zwischenzeit würde die Behandlung bekannter veränderbarer Ursachen für Lungenentzündung und Langzeitsterblichkeit, wie z. B. Rauchen, die Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit hinsichtlich der kurz- und langfristigen Folgen von Lungenentzündung maximieren.