Case

Dr. Jones ist Arzt in der Notaufnahme in Baltimore. Eines späten Nachmittags sieht er eine junge Frau namens Marie, die wegen extremer Unterleibs- und Knieschmerzen in den letzten 12 Stunden in die Notaufnahme gekommen ist. Marie sagt, sie sei in großer Not und schätzt ihre Schmerzen mit 10 von 10 Punkten ein. Sie sagt, dass die Schmerzen denen ihrer früheren Sichelzellenkrisen ähneln und dass nur Dilaudid geholfen hat. Sie weist auf ihren Bauch und ihre beiden Knie als Schmerzpunkte hin und weigert sich, dass Dr. Jones sie berührt. Dr. Jones stellt keine offensichtlichen Schwellungen oder Rötungen fest.

Bei einem Blick in ihre Krankenakte sieht Dr. Jones eine lange Liste von Besuchen in der Notaufnahme und Einweisungen in den letzten zwei Jahren. Bei der 25-jährigen Marie wurde eine Sichelzellenanämie diagnostiziert. Bei den meisten Besuchen in der Notaufnahme waren die Berichte der peripheren Blutausstriche nicht eindeutig auf eine vaso-okklusive Krise hinweisend. In den Notizen ihres Hämatologen heißt es, dass sie sich regelmäßig nicht an die Vorgaben hält und dass man in Erwägung gezogen hat, die Psychiatrie zu konsultieren, um ihre anhaltenden chronischen Schmerzen zu behandeln.

Während er in der Akte blättert, wird Dr. Jones von seinem Kollegen Dr. Kapoor unterbrochen, der den Namen der Patientin erkennt und scherzt: „Viel Glück mit ihr – sie ist ein Profi darin, Medikamente zu bekommen.“

Als Dr. Jones den Raum wieder betritt, bittet Marie unter Tränen um Schmerzlinderung.

Kommentar

Zwischen 1999 und heute ist die Verschreibung von Opiaten in den USA um 300 Prozent gestiegen. Der Missbrauch von verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln führt jährlich zu etwa 500.000 Besuchen in Notaufnahmen. Im Jahr 2008 starben mehr als 36.000 Amerikaner an einer Überdosis Drogen, die meisten davon durch verschreibungspflichtige Opiate. Mehr als 12 Millionen Amerikaner gaben 2010 zu, verschreibungspflichtige Opiate in der Freizeit zu konsumieren.

Wie kam es zu diesem Dilemma? Meiner Meinung nach haben wir es geschaffen. Wir glaubten, es gut mit uns zu meinen, und die meisten von uns haben sich geschworen, alles zu tun, um Leiden zu lindern. Doch in dem Bemühen, genau das zu tun, finden wir uns nun als Spielfiguren eines Gesundheitssystems wieder, in dem Schmerzbeschwerden trotz enormer Risiken für den Patienten mit Opiaten behandelt werden und eine numerische Schmerzskala mehr Gewicht hat als die Funktionsfähigkeit oder sogar das Bewusstsein des Patienten; ein System, in dem eine Patientenbeschwerde über schlecht behandelte Schmerzen schnell die höchste Ebene der institutionellen Verwaltung erreicht und uns Nichtpraktiker sagen, wie wir Medizin praktizieren sollen. Wir scherzen mit unseren Kollegen über die „Vielflieger“ unter den Schmerzmitteln in der Notaufnahme, lassen uns dann aber von diesen Patienten überzeugen, die Opiate zu verschreiben, von denen wir wissen, dass sie ihnen nicht wirklich helfen. Wir verschreiben „ein paar“ Tabletten, um die Patienten aus unseren Notaufnahmen zu vertreiben, und denken, dass wir damit weniger Schaden anrichten als mit der Verschreibung von „vielen“ Opiaten.

Wir hatten die besten Absichten. Im Jahr 1997 wurde ein gemeinsames Projekt initiiert, um die Schmerzbeurteilung und -behandlung in die Standards der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (jetzt Joint Commission) aufzunehmen. Man war der Ansicht, dass ein hohes Maß an unkontrollierten Schmerzen ein Problem für die öffentliche Gesundheit darstellte, das erhebliche physiologische, psychologische und finanzielle Nachteile für den Patienten und die Gesellschaft mit sich brachte. Das „Recht“ der Patienten auf ein angemessenes Schmerzmanagement wurde anerkannt. Nach Prüfung durch zahlreiche Experten und Ausschüsse wurden im Jahr 2000 die JCAHO-Schmerzstandards veröffentlicht, die 2001 in Kraft traten und eine Schmerzbeurteilung und -behandlung bei jedem ersten Patientenbesuch vorschreiben. Schmerz wurde zum fünften Vitalzeichen.

Die JCAHO-Schmerzstandards waren eine bemerkenswerte Neuerung in der mitfühlenden Patientenbetreuung. Aber unsere reflexartige Reaktion auf sie war falsch. Als Gruppe beeilten wir uns, diese Standards um fast jeden Preis zu erfüllen. Ich kann immer noch hören, wie die Verwaltungsangestellten meiner damaligen Einrichtung, als diese Standards zum ersten Mal auftauchten, willkürlich verlangten, dass jeder Patient, der seine Schmerzen mit 4/10 oder höher bewertete, an der Ausgangstür aufgehalten werden musste, bis seine Schmerzen besser behandelt waren. Ernährungswissenschaftler waren gezwungen, ihre stabilen, funktionstüchtigen Patienten mit Arthritis zur Untersuchung in die Notaufnahme zu begleiten, weil ihre Schmerzbewertung an diesem Tag zufällig eine „5“ war.“

Etwa zur gleichen Zeit, als die JCAHO-Schmerzstandards aufkamen, entwickelte die pharmazeutische Industrie neue, lang wirkende Opiate. In Ermangelung anderer wirksamer Behandlungen für nicht bösartige Schmerzen füllten die Opiate, die ursprünglich für die Behandlung von Krebsschmerzen untersucht und weithin eingesetzt wurden, die Lücke. OxyContin, das einst wegen seiner zeitlich begrenzten Wirkstofffreisetzung als „unattraktiv“ für Süchtige galt, wurde in viel höheren Dosen als frühere Opiate mit sofortiger Wirkstofffreisetzung formuliert, da es eine sanfte, lang anhaltende Schmerzlinderung bieten sollte. Doch die Menschen fanden Wege, die Pillen zu zerkleinern, um das darin enthaltene Oxycodon zu schnupfen oder zu injizieren. OxyContin wurde vor allem bei Ärzten in ländlichen Gebieten vermarktet, die Patienten mit starken Schmerzen hatten, aber nur wenig Ausbildung in der Schmerzbehandlung oder in der Erkennung von Abhängigkeit hatten und nur wenige Mittel zur Verfügung hatten, um diese Abhängigkeit zu behandeln, wenn sie auftrat. So entstand das „Hillbilly Heroin“ und mit ihm eine Gruppe von Patienten, die nach verschreibungspflichtigen Opiaten suchten. Bis 2001 war OxyContin das meistverkaufte Opiat-Analgetikum des Landes.

Im Jahr 2003 verwies die FDA den Hersteller von OxyContin zweimal wegen irreführender Werbeanzeigen für Ärzte, in denen die Suchtgefahr des Medikaments heruntergespielt wurde. Im Jahr 2007 bekannten sich drei leitende Angestellte des Unternehmens schuldig, die Öffentlichkeit über die Sicherheit und das Missbrauchsrisiko des Medikaments irregeführt zu haben. Doch die Tat war vollbracht, und die Landschaft wurde für immer verändert. (Übrigens ist die falsche Darstellung der Sicherheit von Opiaten durch die Hersteller nichts Neues. Jahrhunderts, als der Hersteller von Heroin dieses als sicheres, nicht süchtig machendes Hustenmittel als Ersatz für das „süchtig machende“ Morphin vermarktete.)

Die Ära der lang wirkenden, hoch dosierten Opiate und der daraus resultierenden verschreibungspflichtigen Opiatabhängigkeit war angebrochen. Die Patienten lernten schnell die Diagnosen kennen, die durch Untersuchungen oder Testergebnisse nicht endgültig bestätigt oder ausgeschlossen werden konnten, die aber eine schnelle Schmerzbehandlung mit Opiaten auslösten. Die Patienten lernten auch, dass die Ärzte keine „Messlatte“ hatten, um ihre Schmerzen zu beurteilen, und dass ihre subjektiven Berichte akzeptiert werden mussten. Es war recht einfach, eine Allergie gegen opiatfreie Analgetika oder eine fehlende Schmerzlinderung geltend zu machen. „Kopfschmerzen“, „Rückenschmerzen“ und „Zahnschmerzen“ sind heute häufige Beschwerden, die von Drogensuchenden in Notaufnahmen und Kliniken für dringende Fälle angegeben werden, da die zugrundeliegende Ätiologie für die Schmerzen oft schwer objektiv zu bestätigen ist.

Selbst Patienten mit ganz legitimen Schmerzen übertreiben ihre Schmerzen manchmal aus Angst oder Pseudoabhängigkeit. Bei Pseudoabhängigkeit können Patienten ihre Schmerzberichte aus iatrogenen Gründen verstärken, weil ihren früheren Berichten über sehr reale Schmerzen nicht geglaubt wurde und sie befürchten, dass diese Schmerzen zurückkehren. Viele von uns haben schon Patienten betreut, die zusammenhangslos eine Schmerzbewertung von „es ist eine 10, Doc“ murmeln, während sie in einen tiefen narkotisierten Schlaf fallen. Wie viele von uns haben einen wohlmeinenden Kollegen davon abgehalten, einem schlafenden „10 von 10“ noch mehr Opiate zu verabreichen?

Wie können wir also die Bedürfnisse von Patienten, die zu Recht unter Schmerzen leiden, gegen die Risiken der Opiatabhängigkeit abwägen, die wir als Ärzte mit verursacht haben? Wir müssen damit beginnen, die uns zur Verfügung stehenden Sicherheitsnetze zu nutzen, wir müssen darauf bestehen, dass unsere Patienten zu unseren Partnern bei ihrer Behandlung werden, und wir müssen „Nein“ zu Opiaten sagen, wenn das Risiko einer Schädigung des Patienten und der Gemeinschaft den Nutzen für den Patienten übersteigt.

Webbasierte Verschreibungsüberwachungsprogramme (PMP) oder entsprechende Gesetze gibt es inzwischen in 48 Staaten und einem Territorium, so dass wir feststellen können, wer den Patienten, die wir behandeln, noch andere verschreibungspflichtige Medikamente verschreibt. Auch wenn es uns einige zusätzliche Minuten Zeit kostet und die Sicherheitsanforderungen einiger PMP-Websites die Navigation erschweren, ist es unsere Pflicht, diese zusätzliche Anstrengung zum Schutz unserer Patienten und der Öffentlichkeit zu unternehmen. Die Informationen, die ich aus dem PMP meines Staates entnehme, sind immer wieder überraschend.

Wenn wir aus dem PMP ein abweichendes Verhaltensmuster erkennen, z. B. häufige Besuche in der Notaufnahme oder andere Arztbesuche, obliegt es uns, mit unseren Ärzten und Apothekerkollegen über gemeinsame Risikopatienten zu sprechen. Die Wahrung der Privatsphäre schließt die Kommunikation mit anderen Ärzten nicht aus, wenn es darum geht, die Sicherheit des Patienten oder der Öffentlichkeit zu schützen. Und es gibt zweifellos Zeiten, wie z. B. bei Rezeptfälschung oder Diebstahl, in denen das Risiko einer Schädigung des Patienten oder der Allgemeinheit schwerer wiegt als eine Verletzung der Vertraulichkeit, und ein Anruf bei der Polizei angebracht ist. Ich würde mich lieber vor einem Richter verantworten, um meine Entscheidung zur Verletzung der Schweigepflicht zu erklären, als der Beerdigung eines Patienten beizuwohnen, der eine Überdosis Opiate eingenommen hat, die ich verschrieben habe.

Das Aufkommen der elektronischen Patientenakte (EMR) hat die Kommunikation zwischen den Angehörigen der Gesundheitsberufe enorm verbessert, aber wie das alte Sprichwort sagt: „Müll rein, Müll raus“. Wenn wir nicht sorgfältig dokumentieren, was wir über unsere Patienten erfahren, werden unsere Bemühungen vergeblich sein. Wir müssen uns ermächtigt fühlen, Begriffe wie „Sucht“, „Substanzmissbrauch“, „Abhängigkeit“ und „Arztbesuch“ fett gedruckt, gegebenenfalls mit blinkenden Lichtern unterstrichen, und Beschreibungen relevanter Verhaltensweisen in EMR-Problemlisten einzutragen. Und wir, die wir Zugang zu diesen informationsbeladenen EMR haben, müssen uns die Zeit nehmen, die Einträge tatsächlich zu lesen und entsprechend zu handeln.

Medizinische Versorgung jeglicher Art, einschließlich der Behandlung von Schmerzen, ist eine Partnerschaft zwischen Patient und Arzt. Auf diesem Prinzip beruhen die Vereinbarungen über kontrollierte Substanzen. Als Gegenleistung für die Behandlung ihrer Schmerzen mit Opiaten verlangen viele solcher Vereinbarungen, dass die Patienten Partner in ihrer eigenen Versorgung sind, indem sie nur einen Arzt aufsuchen, nur eine Apotheke benutzen, ihre Medikamente wie vorgeschrieben einnehmen und andere missbräuchliche Substanzen oder den Austausch von Medikamenten vermeiden. Die Abgabe von Urin- oder Blutproben zum Screening auf Drogenmissbrauch und zur Sicherstellung, dass der Patient seine Medikamente wie vorgeschrieben einnimmt, ist ein weiterer Bestandteil der Versorgungspartnerschaft. Vereinbarungen können auch dazu dienen, die Anwendung wesentlicher Komponenten der Schmerzbehandlung zu gewährleisten, wie z. B. verhaltenstherapeutische Maßnahmen und Physiotherapie, die die Abhängigkeit eines Patienten von Opiaten und anderen Medikamenten verringern können.

Im Grunde haben wir, die medizinische Gemeinschaft, Patienten wie Marie geschaffen. Wir haben geschworen, unser Bestes zu tun, um ihr Leiden zu lindern. Aber dann zwangen wir sie, ihre Schmerzen als Zahl anzugeben, wir brachten ihr die Zahl bei, die sie angeben musste, um den Opiatfluss auszulösen, und wir verstärkten unsere Lehre, indem wir den Opiathahn öffneten, sobald sie die Schwellenzahl nannte. Wir haben zugelassen, dass die Pharmahersteller den Markt mit neuen Opiaten für Marie überschwemmten und sie und uns über deren Sicherheit und Suchtgefahr täuschten. Ein kritischer Mangel an Ressourcen zur Schmerzbehandlung für Marie und andere, insbesondere für diejenigen, die im ländlichen Amerika leben, und unsere eigene mangelnde Ausbildung zur Erkennung und Bewältigung von Abhängigkeit haben uns dazu veranlasst, ihr immer mehr Opiate zu verschreiben.

Marie mag eine echte, schreckliche Sichelzellenkrankheit haben. Aber es ist an der Zeit, bei Fällen wie dem von Marie über den Tellerrand hinauszuschauen. Sie muss ein Partner in ihrer eigenen Behandlung sein. Bei einer Patientin mit früherem drogensüchtigen Verhalten und fragwürdiger Zuverlässigkeit sollte die Verweigerung einer vollständigen körperlichen Untersuchung oder einer Blutabnahme als Verweigerung der Behandlung gewertet werden und zu einer höflichen Ablehnung der Verschreibung von Opiaten führen. Ein toxikologisches Urinscreening kann wichtige Informationen für die Entscheidungsfindung liefern und sollte frühzeitig und häufig eingesetzt werden. Testergebnisse, die in Maries Fall nicht auf eine vasookklusive Krise hindeuten, sollten mit den Kollegen der Hämatologie besprochen werden, bevor Opiate verabreicht werden – in der Zwischenzeit können Paracetamol und nichtsteroidale Entzündungshemmer eingesetzt werden. Eine psychosoziale Bestandsaufnahme sollte durchgeführt werden, ja, sogar in der Notaufnahme, um festzustellen, ob Marie aus anderen Gründen wie Angst, Depression oder Lebensereignissen in die Notaufnahme kommt, um Opiate zu erhalten.

Es ist auch an der Zeit, Schmerzen auf der Grundlage der Funktion und nicht anhand eines numerischen Wertes zu beurteilen, auch in der Notaufnahme. Berichten des Triage-Personals, wonach Marie vor der Einlieferung in die Notaufnahme bequem gehen und einen Hotdog essen konnte, sollte eine hohe Glaubwürdigkeit beigemessen werden.

Die Mitarbeiter der Notaufnahme sollten elektronische Medien in all ihren Facetten nutzen, um die Sicherheit der Verschreibung von Opiaten an Marie zu gewährleisten, und wenn EMR nicht verfügbar sind, sollten Papierunterlagen per Fax schnellstmöglich angefordert werden. Vor der Verabreichung von Opiaten, die möglicherweise klinisch nicht indiziert sind, sollten die Unterlagen anderer Ärzte, die sie behandelt haben, überprüft, die staatlichen PMP-Websites abgefragt und ihr Hausarzt sowie ihr Apotheker angerufen werden. In den Verträgen über kontrollierte Substanzen ist häufig ein Plan für Schmerzkrisen festgelegt, und auch diese sollten von den Ärzten konsultiert werden, bevor sie handeln, wann immer dies möglich ist.

Es ist an der Zeit, die Behandlung von Schmerzen mit Opiaten von der JCAHO, den Verwaltungsbehörden und der pharmazeutischen Industrie zurückzunehmen und dorthin zu verlagern, wo sie hingehört – in die Hände von umsichtigen und gut informierten Ärzten. Und manchmal ist es das Richtige, einfach „Nein“ zu sagen.