Alveolarkammspalttechnik mit Piezochirurgie und speziell entwickelten Spitzen
Abstract
Die Behandlung von Patienten mit atrophischem Kieferkamm, die eine prothetische Rehabilitation benötigen, ist ein häufiges Problem in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Zu den verschiedenen Techniken, die für die Expansion von Alveolarkämmen mit einem horizontalen Knochendefizit eingeführt wurden, gehört die Alveolarkammspalttechnik. In diesem Artikel sollen einige neue Spitzen beschrieben werden, die speziell für die Behandlung atrophischer Kieferkämme mit transversalem Knochendefizit entwickelt worden sind. Außerdem wird eine zweischrittige piezochirurgische Spalttechnik beschrieben, die auf spezifischen Osteotomien der vestibulären Kortikalis und der Verwendung eines Ramus mandibularis-Transplantats als Interpositionstransplantat beruht. Insgesamt wurden in unserer Abteilung 15 Patienten mit den vorgeschlagenen neuen Spitzen behandelt. Alle erweiterten Bereiche boten eine ausreichende Breite und Höhe, um Implantate entsprechend dem prothetischen Plan einzusetzen, und die vorgeschlagenen Spitzen ermöglichten es, das Beste aus der Alveolarkammspalttechnik und der Piezochirurgie herauszuholen. Diese Tipps haben die Alveolarkammspalttechnik einfach, sicher und effektiv für die Behandlung von horizontalen und vertikalen Knochendefekten gemacht. Darüber hinaus ermöglicht die vorgeschlagene piezochirurgische Spalttechnik eine horizontale und vertikale Knochenaugmentation.
1. Einleitung
Die Behandlung von Patienten mit atrophischem Kieferkamm, die eine prothetische Rehabilitation benötigen, ist ein häufiges Problem in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Nach dem Verlust eines Zahns wird der Alveolarkamm in der vertikalen, transversalen und sagittalen Ebene resorbiert. Der größte Teil des Abbaus findet innerhalb des ersten Jahres nach der Extraktion statt, insbesondere innerhalb der ersten drei Monate. Zu Beginn ist eher eine Abnahme der Knochendicke als der Höhe zu beobachten. Der resorptive Prozess setzt sich in den folgenden Jahren fort, wobei die Geschwindigkeit des Knochenabbaus allmählich abnimmt. Der Unterkiefer ist stärker betroffen als der Oberkiefer, und die hinteren Segmente sowohl des Unter- als auch des Oberkiefers weisen im Vergleich zu den vorderen ein stärkeres Atrophiephänomen auf.
Die bukkale Platte des Ober- und Unterkiefers wird stärker resorbiert als die palatinale/linguale Platte. Dies führt zu einer Verschiebung des Kammzentrums in lingualer/palatinaler Richtung, aber das Muster der Knochenresorption unterscheidet sich zwischen Ober- und Unterkiefer. Während im Oberkiefer der Alveolarfortsatz breiter als der Basalknochen ist, verhält es sich im Unterkiefer umgekehrt. Die Knochenresorption des Alveolarfortsatzes führt daher häufig zu einer transversalen und sagittalen Diskrepanz.
Die Knochenresorption kann das Einsetzen von Implantaten aufgrund von Platzmangel unmöglich machen oder ungünstige ästhetische und funktionelle Bedingungen für die prothetische Rehabilitation schaffen. Es ist allgemein bekannt, dass die Implantatinsertion prothetisch und nicht knochenbedingt erfolgen muss.
Die Knochendicke, die eine Implantatinsertion ermöglicht, sollte sowohl auf der vestibulären als auch auf der lingualen/palatinalen Seite mindestens mehr als 1,5 mm betragen. Wenn also die Alveolenbreite weniger als 6 mm beträgt, ist in der Regel eine transversale Knochenaugmentation erforderlich, um die Implantation zu ermöglichen.
Im Hinblick auf die vertikale Ebene wurde eine ähnliche Erfolgsquote mit Implantaten erzielt, die im Unterkiefer eine mikroraue Oberfläche von 8 mm und im Oberkiefer von 10 mm Länge aufweisen. Aber auch bei der Verwendung von kurzen Implantaten wurde ein hohes Maß an Zuverlässigkeit festgestellt. In jüngster Zeit wurden dank der Verbesserungen des Implantatdesigns und der Oberflächeneigenschaften erfolgreiche Ergebnisse und eine geringe Inzidenz biologischer und biomechanischer Komplikationen gemeldet.
Zu den verschiedenen Techniken, die für die Expansion von Alveolarkämmen mit horizontalem Knochendefizit eingeführt wurden, gehört die Alveolarkammspalttechnik. Diese Technik hat sich als valides Verfahren erwiesen, und es wurde eine Überlebensrate von 98 % bis 100 % nach der kontextuellen Insertion von Implantaten berichtet. Die Alveolarkammspaltung ist nicht nur ein äußerst vorhersagbares und zuverlässiges Verfahren, sondern zeichnet sich auch durch ihre geringe Invasivität aus.
Alternativen zur Alveolarkammspaltung sind die Onlay-Knochentransplantation, die gesteuerte Knochenregeneration und die horizontale Distraktionsosteogenese. Die Hauptnachteile von Onlay-Knochentransplantaten sind die Invasivität, das Vorhandensein einer zusätzlichen Spenderstelle im Zusammenhang mit der erforderlichen Knochenentnahme und die konstante Resorption, die der transplantierte Knochen in Verbindung mit der gewählten Spenderstelle erfährt. Die Hauptprobleme der gesteuerten Knochenregeneration sind das Risiko der Freilegung und des Zusammenbruchs der Membranen und das Risiko der Resorption, dem das Transplantatmaterial beim Entfernen der Membran ausgesetzt ist.
Die Technik der Kieferkammspaltung wurde 1986 von Tatum Jr. mit dem Ziel eingeführt, die Knochenmenge im Oberkiefer zu erhöhen. Sie wurde 1994 von Summers adaptiert. Viele Variationen der Kammspalttechnik wurden von verschiedenen Autoren beschrieben. Im Jahr 1992 verwendeten Simion et al. eine längs verlaufende Greenstick-Fraktur, um die Pfanne durch Osteotomien zu erweitern. 1994 beschrieben Scipioni et al. eine weitere Variante, bei der ein Lappen mit partieller Dicke angelegt wird, gefolgt von vertikalen intraossären Inzisionen und der gleichzeitigen Verschiebung der bukkalen Kortikalisplatte, einschließlich eines Teils der Spongiosa, und der Implantatinsertion.
Die Technik der Kammspaltung kann durch gleichzeitiges Einsetzen von Implantaten oder in zwei Schritten durchgeführt werden. Eine gestufte Split-Ridge-Expansion kann verwendet werden, um Implantate in atrophische Kämme zu setzen, mit dem Ziel, eine Fehlfraktur der osteomisierten bukkalen Platte im Unterkiefer zu vermeiden. Diese Technik wird durch zwei chirurgische Eingriffe im Abstand von sechs Monaten durchgeführt. Der erste chirurgische Eingriff dient der Knochenaugmentation, der zweite der Implantatinsertion. Diese Technik hat die gleiche Überlebensrate wie die einzeitige gespaltene Kieferkammexpansion, die in einem einzigen chirurgischen Eingriff durchgeführt wird.
Im Jahr 2000 führten Vercellotti et al. die Piezochirurgie in die Behandlung des atrophierten Kiefers ein. Die Piezochirurgie machte die Spalttechnik einfacher und sicherer und verringerte auch das Risiko von Komplikationen bei der Behandlung von extrem atrophischen Kieferkämmen. Darüber hinaus hat der Einsatz der Piezochirurgie den Erfolg der Alveolarkammspalttechnik weniger von den Fähigkeiten des Chirurgen abhängig gemacht und weniger von der Art des gewählten Verfahrens beeinflusst .
Die Ziele dieser prospektiven Studie bestanden darin, (1) die Zuverlässigkeit einiger neuer Spitzen zu bestimmen, die speziell für die Behandlung atrophischer Kämme mit transversalem Knochendefizit entwickelt wurden, und (2) das Ausmaß des horizontalen und vertikalen Knochenaufbaus zu bewerten, das durch eine zweischrittige piezochirurgische Spalttechnik erreicht wurde, die auf spezifischen Osteotomien der vestibulären Kortikalis und der Verwendung eines Ramus mandibularis-Transplantats als Interpositionstransplantat beruht.
2. Material und Methoden
Fünfzehn Patienten wurden zwischen dem 1. Januar 2012 und dem 1. Mai 2015 in unserer Abteilung nacheinander mit den vorgeschlagenen neuen Spitzen und der folgenden Technik behandelt.
Ausgewählt wurden nur Patienten, die eine vertikale und horizontale Knochenregeneration benötigten.
Die Patienten mussten vor der Behandlung eine gute Mundhygiene haben. Die Teilnehmer wurden ausgeschlossen, wenn sie Raucher waren, Medikamente einnahmen, von denen bekannt war, dass sie den Knochenstoffwechsel verändern, übermäßigen Alkoholkonsum hatten und an unkontrollierten systemischen Erkrankungen oder Parodontalerkrankungen litten.
Diese Studie wurde von der örtlichen Ethikkommission genehmigt, und alle Untersuchungen, über die berichtet wurde, wurden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki aus dem Jahr 1975 in der im Jahr 2000 überarbeiteten Fassung für die ethische Genehmigung durchgeführt. Alle Teilnehmer wurden über die Ziele und Verfahren der Studie informiert, und jeder Patient gab seine schriftliche Einwilligung.
Neun Patienten (sechs Frauen und drei Männer) litten an einer Oberkieferatrophie und sechs Patienten (zwei Frauen und vier Männer) an einer Unterkieferatrophie.
Der Eingriff wurde unter Vollnarkose durchgeführt. Mindestens zwei Stunden vor dem Eingriff wurde allen Patienten 1 g Amoxicillin verabreicht. Die Antibiotikatherapie wurde eine Woche lang postoperativ fortgesetzt. Zur Behandlung der postoperativen Schmerzen wurden Analgetika verschrieben. Die Patienten wurden außerdem gebeten, nach dem Eingriff zwei Wochen lang zweimal täglich mit Chlorhexidin 0,12 % zu spülen. Bei allen Patienten wurde der chirurgische Eingriff mit der vorgeschlagenen Technik durchgeführt.
Alle Patienten wurden vor der Operation einer radiologischen Untersuchung unterzogen. Mit einer kalibrierten Parodontalsonde wurden zwei lineare Messungen durchgeführt, eine während des ersten Eingriffs (T1) und eine während des zweiten Eingriffs (T2): vor der Spaltung des Alveolarkamms (T1) und bei der Entfernung der Schrauben (T2). Vertikale Knochendefekte wurden vom apikalsten Teil des Knochendefekts bis zu einer Linie gemessen, die die vestibulären Höcker oder die Inzisalkante der Zähne neben der zu augmentierenden Stelle verbindet. Die Breite des Alveolarkamms wurde auf der Höhe des Kieferkamms gemessen. Die Anzahl der Knochenblöcke, der Spenderstellen und der in jede augmentierte Stelle eingesetzten Implantate wurde erfasst. Auch die Operationszeit wurde aufgezeichnet.
Klinische Nachuntersuchungen wurden eine Woche, einen Monat, drei Monate und sechs Monate nach dem Eingriff durchgeführt. Eine radiologische Nachuntersuchung wurde sechs Monate nach der Operation mit einem Kegelstrahl-CT durchgeführt. Weitere Nachuntersuchungen fanden zwischen sechs und 18 Monaten statt. Komplikationen während des Eingriffs und in der postoperativen Zeit wurden erfasst.
Die vorgeschlagenen neuen Spitzen wurden aus rostfreiem Stahl 420 B hergestellt. Die Dicke der Einsatzbasis betrug 1,99 mm und die Dicke des Schneidteils 0,70 mm. Die Spitzen haben zwei Winkel, der erste misst 55°, der zweite 80°.
Es gibt zwei Sätze dieser Spitzen. Die erste hat eine quadratische Form mit geschärften Kanten des Arbeitsteils, um einen sicheren und präzisen Schnitt im atrophischen Alveolarknochen zu erzielen. Das zweite Set hat ein stumpfes Profil mit scharfen Kanten, um weniger scharfe Linien zu erhalten, einen weniger aggressiven Schnitt zu erzielen und eine Beschädigung empfindlicher anatomischer Strukturen wie der Schneiderschen Membran oder des Nervus alveolaris inferior zu vermeiden.
Für jedes Set sind fünf verschiedene Einsätze mit zunehmender Länge erhältlich (Abbildung 1). Sie sind alle so konzipiert, dass sie den Knochen progressiv tiefer schneiden, von 1 mm bis 5 mm, wobei sie sich jeweils um 1 mm voneinander unterscheiden. Die Spitzen wurden für ein Piezochirurgiegerät entwickelt, das die Möglichkeit bietet, die Leistung einzustellen und die Vibrationsfunktion sowie die Perkussionswirkung zu regulieren (SURGYBONE SILFRADENT®). Die Variation dieser Parameter wirkt sich auf die Eigenschaften der Inzision aus.
Die Spitzen können mit hoher Vibrationsleistung und auch mit Perkussionswirkung verwendet werden, um hohe Knochenschneideleistungen zu erzielen und Osteotomien schneller durchzuführen. Die Spitzen können jedoch auch mit geringer Leistung verwendet werden, ohne die Schneideleistung zu beeinträchtigen, wenn ein präziser und feiner Knochenschnitt erforderlich ist, um Knochenrillen zu erzeugen.
3. Chirurgische Technik
Unter lokaler oder allgemeiner Anästhesie wird ein papillarsparender krestaler Schnitt am atrophischen Kamm durchgeführt. Auf diesen Schnitt folgen zwei vertikale Entlastungsschnitte jenseits der mukogingivalen Linie. Dann wird ein Mukoperiostlappen in voller Dicke angehoben, und wenn die Knochenoberfläche freigelegt ist, werden die geplanten Osteotomien mit der Spitze Nr. 1 bei niedriger Leistung skizziert, um eine Oszillation der Spitze zu vermeiden und eine Schnitttiefe von 1 mm zu erreichen. Es muss darauf geachtet werden, dass das linguale/palatinale Periost mit der Knochenoberfläche verbunden bleibt.
Die erste Osteotomie wird in der Mitte des okklusalen Aspekts des Kammes durchgeführt und nachgezeichnet, wobei die Inzision in anteroposteriorer Richtung über die geplante Länge verlängert wird (Abbildung 2). Anschließend werden die vertikalen Osteotomien an den proximalen und distalen Enden der krestalen Inzision durchgeführt (Abbildung 3). Bei unserem chirurgischen Verfahren verlaufen die vertikalen Osteotomien konvergent und schräg von der Außenfläche der vestibulären Kortikalis bis zur Spongiosa. Auf diese Weise ist der Abstand zwischen den beiden vertikalen Osteotomien auf der Außenseite größer als auf der Innenseite der vestibulären Kortikalisplatte. Die Länge der vertikalen Osteotomien wird durch die Ausdehnung des atrophischen Kammes bestimmt.
Die Osteotomielinien sollten mit den Spitzen schrittweise in der Reihenfolge der Größe nachgezeichnet werden, wobei sich auch die Leistungsstufe der Merkmale des Einschnitts ändert. Auf diese Weise werden die Spitzen nach dem Anzeichnen der Osteotomielinien schrittweise von Nummer eins bis Nummer fünf verwendet, um die Osteotomien zu vertiefen. Da die Rille auf der Knochenoberfläche retentiv wird, können die Spitzen mit hoher Leistung verwendet werden, was zu einem aggressiveren und schnelleren Schnitt führt.
Die Spitzen sind kalibriert und ermöglichen es, die genaue gewünschte Schnitttiefe zu erreichen, aber wenn die Kortikalis mehr als 5 mm breit ist, können eine normale Spitze oder Meißel verwendet werden, um die Osteotomie abzuschließen. Bei dem beschriebenen chirurgischen Verfahren werden, sobald die gewünschte Tiefe der krestalen und vertikalen Osteotomien erreicht ist, die kaudalen Enden der vertikalen Osteotomien durch einen horizontalen Einschnitt verbunden. Diese letzte Inzision ist eine partielle Dickenosteotomie.
Die Greenstick-Fraktur wird mit Meißeln hergestellt.
Ein kortikales Knochentransplantat von geeigneter Größe und Form wird mit den oben genannten Spitzen und Meißeln aus dem ipsilateralen Ramus mandibularis entnommen (Abbildung 4). Knochenspäne können von der gleichen Entnahmestelle entnommen werden. Das Kortikaltransplantat wird vorsichtig zwischen die vestibuläre und linguale Kortikalis gehämmert und dient als Knochenkeil, bis die gewünschte Trennung der beiden Kortices erreicht ist. Anschließend wird es mit Titan-Osteosyntheseschrauben stabilisiert (Abbildung 5).
Um eine suprakrestale Regeneration zu erreichen, kann das Knochentransplantat zwischen der vestibulären und der lingualen/palatinalen Kortikalis auf einem höheren Niveau fixiert werden, so dass es über die okklusale Seite der beiden Knochenplatten hinausragt. Auf diese Weise wirkt das Knochentransplantat als vertikale Stütze und schafft einen Raum für die Einbringung von partikulären Autotransplantaten, die mit Knochenallotransplantaten gemischt sind. Schließlich wird die transplantierte Stelle mit einer resorbierbaren Kollagenmembran abgedeckt (Abbildung 6). Der Mukoperiostlappen wird repositioniert und mit nicht resorbierbaren 4-0-Nähten fixiert.
Wenn sich das bukkale Segment vom Kiefer löst, kann es ersetzt und stabilisiert werden, indem Schrauben durch das Transplantat und das vestibuläre Segment eingesetzt werden.
Die Nähte werden nach 10 Tagen entfernt. Die Operationsstelle muss 6 bis 9 Monate lang abheilen. Nach Abschluss der Heilung wird der krestale Schnitt freigelegt und die Schrauben werden entfernt. Die Implantatbetten werden konventionell aufbereitet, wobei der krestale Knochen nicht beschädigt wird, und die Implantate werden entsprechend dem prothetischen Rehabilitationsprogramm positioniert. Anschließend werden die versenkten Implantate freigelegt und die Patienten erhalten festsitzende implantatgetragene Versorgungen.
4. Ergebnisse
Alle Patienten waren teilweise zahnlos. Sieben Patienten waren Männer (47 %) und acht waren Frauen (53 %). Ihr Alter lag zwischen 35 und 62 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 50 Jahren.
Die durchschnittliche Operationszeit betrug 54 Minuten und reichte von 40 bis 75 Minuten.
Die Knochenregeneration wurde an T1 und T2 bewertet. Im Allgemeinen wiesen alle behandelten Defektstellen eine ausgezeichnete Knochenbildung auf. Die mittlere vertikale Augmentation betraf die Unterkiefer- und Oberkieferbereiche. Die mittlere laterale Augmentation betraf die Unterkiefer- und die Oberkieferseite. Die mittlere horizontale und vertikale Augmentation betrug bei Betrachtung aller Stellen zusammen und .
Es gab keine Fälle von Infektionen und es wurden keine Komplikationen an den Spenderstellen verzeichnet. Bei insgesamt zwei Patienten traten Komplikationen an den Empfängerstellen auf. Es gab eine frühe intraoperative Komplikation und eine späte postoperative Komplikation. Bei der intraoperativen Komplikation handelte es sich um eine Fraktur des vestibulären Kortex. Bei der postoperativen Komplikation handelte es sich um eine freiliegende Membran, wenn die Alveolarkammspaltung mit einem Sinuslift verbunden war, der mit einer „Monoblocktechnik“ durchgeführt wurde.
Alle Komplikationen ließen sich leicht beheben. Die Heilung des Weichgewebes verlief ereignislos, und Schmerzen und Schwellungen waren mit den üblichen dentoalveolären Eingriffen vergleichbar.
Alle erweiterten Bereiche boten erfolgreich ein ausreichendes Volumen, um die Implantate gemäß dem prothetischen Plan einzusetzen. Insgesamt wurden 32 Implantate inseriert.
Alle Implantate erreichten Primärstabilität und waren nach den Albrektsson-Kriterien erfolgreich. Die prothetische Belastung wurde in allen Fällen nach der Osseointegration der Implantate erfolgreich erreicht.
5. Diskussion
Die Spaltung des Alveolarkamms ist eine Technik zur Knochenexpansion, die bei der Behandlung atrophischer Kämme mit horizontalen Defiziten eingesetzt wird. Diese Technik kann durch gleichzeitiges Einsetzen von Implantaten oder in zwei Schritten durchgeführt werden. Die Technik der Alveolarkammspaltung mit gleichzeitiger Implantatinsertion wird in der Regel durchgeführt, um die Gesamtbehandlungszeit zu verkürzen und die Morbidität eines zweiten chirurgischen Eingriffs zu vermeiden. Es besteht jedoch ein höheres Risiko einer Fehlfraktur der osteotomierten Knochensegmente, insbesondere im Unterkiefer, einer mangelnden Anfangsstabilität der Implantate und einer beeinträchtigten Implantatinsertion in bukkolingualer und apikokoronaler Richtung. Zu den Vorteilen der gestuften Alveolarkammspaltungstechnik gehören die Möglichkeit, ein interpositionelles Transplantat einzusetzen, das Risiko unkontrollierter Frakturen in der vestibulären Kortikalis zu verringern und den in der zweiten Phase des Eingriffs erzielten Knochenaufbau, die verbesserte Stabilität und Osseointegration der Implantate zu bewerten. Zu den Nachteilen gehören die erhöhte Morbidität, die Dauer und die Kosten der Therapie.
Die Spaltung des Alveolarkamms wird klassischerweise mit Meißel und Hammer, rotierenden Bohrern, Diamantscheibe, reziproker Säge oder piezoelektrischem Gerät durchgeführt. Die Verwendung von Knochenmeißeln ist zeitaufwändig und erfordert technische Fertigkeiten und eine lange Lernkurve. Die Technik der Kieferkammspaltung mit Bohrern oder rotierenden Sägen ist schneller, aber Weichgewebe und empfindliche anatomische Strukturen können beschädigt werden; der enge Zugang zu benachbarten Zähnen kann schwierig sein, und es besteht ein hohes Risiko, die Kontrolle über das Schneidgerät zu verlieren. Die Einführung der Piezochirurgie hat es jedoch ermöglicht, die Grenzen der manuellen Instrumentierung zu verschieben, was das Verfahren zu einer einfacheren und zuverlässigeren Technik macht. Die Hauptvorteile des piezoelektrischen Instruments sind ein präziser und spezifischer Schnitt in mineralisiertem Gewebe sowie seine Fähigkeit, minimale Gewebeschäden zu verursachen, was zu einer besseren Heilung führt. Darüber hinaus ermöglicht die Einführung eines piezoelektrischen Geräts zum Schneiden des Alveolarknochens die Anwendung dieser Technik unabhängig von der Knochenqualität.
Vor der Durchführung der Alveolarkammspalttechnik muss der Patient sorgfältig ausgewählt werden. Eine gute Mundhygiene ist entscheidend für den Erfolg des Eingriffs und der prothetischen Rehabilitation. Raucher zu sein, sollte als hohes Misserfolgsrisiko angesehen werden, da bei Rauchern fünf Jahre nach der Belastung fast doppelt so viele Implantate ausfallen wie bei Nichtrauchern. Eine weitere grundlegende und spezifische Voraussetzung für die Technik der Alveolarkammspaltung ist das Vorhandensein von Spongiosa zwischen den beiden Kortices, die eine gute Blutversorgung gewährleistet. Diese Technik lässt sich im Oberkiefer aufgrund des höheren Anteils an Spongiosa und der größeren Elastizität im Vergleich zum Unterkiefer leichter durchführen. Aus diesen Gründen ist für die Anwendung der Kieferkammspalttechnik eine Mindestknochendicke von 3 bis 4 mm erforderlich. Weitere anatomische Voraussetzungen sind eine minimale vertikale Knochenhöhe und keine Konkavität im Alveolarknochenprofil. Schließlich müssen die horizontalen Osteotomien mindestens 1 mm vor den Nachbarzähnen enden.
Um das Beste aus der Alveolarkammspalttechnik und der Piezochirurgie herauszuholen, haben wir neue Spitzen entwickelt, die mit einer zweistufigen Spalttechnik verwendet werden können. Diese Spitzen haben sich auch bei anderen chirurgischen Eingriffen im Mund- und Kieferbereich als äußerst nützlich erwiesen, z. B. bei der Knochenentnahme, dem Sinuslift, der dentoalveolären Chirurgie sowie der orthognathen und kraniofazialen Chirurgie.
Dank unserer Spitzen und des beschriebenen Verfahrens konnten atrophische Kämme mit einer Dicke von weniger als 3 mm und einer geringen Menge an Spongiosa sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer behandelt werden.
Diese Spitzen wurden für delikate Osteotomien entwickelt und werden in diesem Fall sowohl für gespaltene Kämme als auch für die Entnahme von Knochentransplantaten aus dem Unterkiefer verwendet.
Die Spitzen des ersten Satzes sind quadratisch geformt. Diese Form wurde entwickelt, um einen sicheren, kontrollierten und präzisen Schnitt zu erzielen. Der Hauptvorteil dieses Spitzensatzes ist die Möglichkeit, schnellere Osteotomien mit einer hohen Schneideffizienz durchzuführen.
Der zweite Spitzensatz mit stumpfen Kanten ermöglicht einen sehr präzisen Schnitt, wurde jedoch speziell entwickelt, um weniger aggressiv und empfindlicher zu sein, so dass er in den genaueren Phasen der Osteotomie verwendet werden kann und das Risiko vermieden wird, empfindliche anatomische Strukturen wie die Schneidersche Membran oder den Nervus alveolaris inferior zu verletzen.
Es gibt fünf Spitzen für jeden der Sätze. Diese sind in der Lage, den Knochen bis zu einer Tiefe von 1 mm zu schneiden, die dann schrittweise um 1 mm bis zu einer Tiefe von 5 mm erhöht werden kann.
Die 1- bis 2-mm-Spitzen sind besonders nützlich bei geringer Leistung, um eine empfindliche Rille auf der Knochenoberfläche zu zeichnen, die wie eine Markierung zum Zeichnen der Osteotomielinien wirkt. Die kürzesten Spitzen mit der geringsten Leistung ermöglichen den präzisesten Schnitt. Außerdem gibt die Möglichkeit, die kürzesten Spitzen mit geringerer Leistung zu verwenden, dem Bediener ein höheres Feingefühl, was zu einer besseren Kontrolle des Schneidgeräts führt.
Die übrigen Spitzen, die mit hoher Leistung verwendet werden, schneiden schneller, bleiben aber sehr präzise. Diese Spitzen sollten verwendet werden, sobald die Osteotomielinien gezeichnet sind und eine Führung erstellt wurde, um einen schnelleren und tieferen Schnitt zu ermöglichen.
Die Spitzen sollten progressiv in der Reihenfolge ihrer Größe verwendet werden, wobei wiederholt flache Rillen durchgeführt werden, um die Osteotomie abzuschließen und ein besseres Ergebnis zu erzielen. Durch die sequentielle Verwendung der Spitzen ist es möglich, die gewünschte Osteotomietiefe auf kontrollierte und schrittweise Weise zu erreichen. Dies ermöglicht ein dosiertes und äußerst präzises Vorgehen, bis die gewünschte Tiefe erreicht ist, ohne das Risiko von Fehlern oder Schäden an angrenzenden Strukturen. Die Verwendung der Spitzen nacheinander und die Einhaltung dieser Methode ermöglichen zudem eine knochenschonende Osteotomie und minimieren die mechanische Belastung des Alveolarkamms, wodurch unerwünschte Frakturen in den Knochensegmenten vermieden werden.
Das Design der Spitzen erleichtert den Zugang zum vorderen und hinteren zahnlosen Bereich.
Es gibt einige Unterschiede zwischen der vorgeschlagenen piezochirurgischen Split-Ridge-Technik und dem traditionellen Verfahren.
Der erste Unterschied ist die Durchführung von zwei vertikalen Osteotomien mit schrägem Verlauf. Die wichtigsten Determinanten für eine Wirts-Transplantat-Verbindung sind die Stabilität des Konstrukts und der Kontakt zwischen Wirtsknochen und Transplantat. Diese vertikalen Osteotomien vergrößern die Kontaktfläche zwischen den beiden Knochensegmenten, was die Stabilität und das Einwachsen des Knochentransplantats verbessert. Außerdem ist mehr Platz für das Einbringen von Fixationsschrauben an einer anderen Stelle, weiter entfernt vom geplanten Implantatlager.
Der zweite Unterschied besteht in der horizontalen Osteotomie in Verbindung mit der geplanten Rotationsachse für die vestibuläre Kortikalisplatte. Bei diesem Ansatz ist die Lage der Grünholzfraktur vorbestimmt. Darüber hinaus verhindert diese Osteotomie mit partieller Dicke jegliche Störung bei der Ausführung der Greenstick-Fraktur, was die Rotation erleichtert und es ermöglicht, unkontrollierte Frakturen der vestibulären Kortikalisplatte zu vermeiden.
Die beschriebene Technik ist ein zweiphasiges Verfahren. Sobald der gespaltene Kamm vollständig ist, wird ein Transplantat aus kortikalem Knochen aus dem ipsilateralen Ramus mandibularis unter Verwendung der vorgeschlagenen Spitzen entnommen. Das kortikale Knochentransplantat wird zwischen den beiden Kortices positioniert und mit Schrauben fixiert. Es hat sich gezeigt, dass das Einbringen von Transplantaten oder Knochenersatzmaterial in den Raum zwischen den beiden Kortikalknochen zusammen mit einer Membran zu einer signifikanten Verringerung der horizontalen Knochenresorption im Vergleich zu einer einzeitigen Split-Technik geführt hat. Der dritte Unterschied besteht darin, dass bei der vorgeschlagenen Technik, wenn eine vertikale Augmentation erforderlich ist, das Transplantat zwischen den beiden kortikalen Knochen auf einem höheren Niveau fixiert werden kann, um es aus der Kaufläche herausragen zu lassen.
Schließlich wird das Knochentransplantat mit Fixierungsschrauben stabilisiert, und die Primärstabilität des Knochentransplantats hängt von einer angemessenen Schraubenfixierung ab.
Sobald das Knochentransplantat in Position ist, wird unter der Membran an den Rändern Platz geschaffen und aufrechterhalten, so dass Knochenspäne, gemischt mit Knochenallotransplantat, eingebracht werden können, was wiederum die weitere Knochenregeneration nach den Grundsätzen der gesteuerten Knochenregeneration fördert.
Das Behandlungskonzept der gesteuerten Knochenregeneration (GBR) geht davon aus, dass die Regeneration von Knochendefekten durch die Anwendung von Okklusivmembranen vorhersagbar erreicht werden kann. Die Verwendung von Barrieremembranen in Kombination mit partikulären Transplantaten zur Augmentation des Alveolarkamms und zur idealen Positionierung von Implantaten ist sowohl bei Menschen als auch bei Versuchstieren ein wirksames Verfahren.
In dieser Studie wurden eine durchschnittliche vertikale und horizontale Augmentation von 5,3 bzw. 3,4 mm festgestellt. Die ideale Indikation für die traditionelle Kammspaltung sind die Stellen, die keine vertikale Kammvergrößerung erfordern. Mit dem beschriebenen Verfahren ist es jedoch möglich, transversale Knochendefizite in Verbindung mit vertikaler Resorption zu behandeln. Die Ergebnisse zeigen eine erhöhte Knochendicke in Verbindung mit einer beträchtlichen vertikalen Augmentation. Nach dem chirurgischen Eingriff schaffen die Einarbeitung und die Remodellierung des Knochentransplantats eine natürliche Kontur des Alveolarkamms und ermöglichen es, beim Einsetzen des Implantats die gesamte Höhe des rekonstruierten Knochenkamms zu nutzen.
6. Schlussfolgerung
Die vorgeschlagenen Tipps helfen dem Chirurgen, das Beste aus der Alveolarkammspalttechnik und der Piezochirurgie herauszuholen. Die wichtigsten Vorteile sind der Schutz der empfindlichen anatomischen Strukturen, die Möglichkeit, die Schnitttiefe zu modulieren, und die Präzision der Inzision, die ihre Anwendung auch bei der Expansion eines sehr dicken Alveolarkamms ermöglicht. Diese Spitzen haben die Technik der Alveolarkammspaltung für die Behandlung von horizontalen und vertikalen Knochendefekten einfach, sicher und wirksam gemacht. Die vorgeschlagenen Spitzen haben sich auch bei anderen chirurgischen Eingriffen als nützlich erwiesen, z. B. bei der Knochenentnahme, dem Sinuslift, der dentoalveolären Chirurgie sowie der orthognathen und kraniofazialen Chirurgie. Darüber hinaus ist die Anwendung der beschriebenen piezochirurgischen Spalttechnik zur idealen Positionierung von Implantaten und zur horizontalen und vertikalen Knochenaugmentation ein effektives Verfahren.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.