Abriss des Beckenkamms bei einem jungen Sprinter
Abstract
Eine Abrissfraktur des Beckenkamms ist eine seltene Pathologie. Sie tritt in der Regel bei Teenagern während sportlicher Aktivitäten auf, häufiger bei Jungen. Wir berichten über den Fall eines 16-jährigen männlichen Leistungssportlers, der sich während eines Wettkampfs einen Teil des Beckenkamms und der vorderen und oberen Darmbeinwirbelsäule abgerissen hatte. Das Trauma trat während der Beschleunigungsphase aus den Blöcken heraus auf, was der maximalen Zugphase an den Sehnen entspricht. Daraufhin kam es zu einem totalen Funktionsverlust der unteren Gliedmaßen, der ihn zwang, den Lauf zu beenden. Röntgen- und CT-Aufnahmen bestätigten die seltene Diagnose eines Abrisses der Quasitotalität der Beckenkammapophyse, was einer Salter-2-Fraktur entspricht. Wir führten eine offene Reposition und eine interne Fixierung mit zwei Schrauben durch, so dass er nach 3 Monaten zum Sport zurückkehren konnte und im 6. postoperativen Monat seine persönliche Bestleistung über 100 m aufstellte.
1. Einleitung
Abrissfrakturen der Beckenapophysen sind selten, mit einem Durchschnittsalter von 14,4 Jahren, wobei der anterosuperiore Darmbeinstachel (ASIS) 49 %, der anteroinferiore Darmbeinstachel (AIIS) 30 %, das Sitzbeinhöckerchen 11 % und der Beckenkamm vertreten sind. Die Abrissfraktur des ASIS macht 1,4 % der Verletzungen der Hüfte und des Beckens aus. Sie wird in der Regel durch eine plötzliche Belastung oder eine unausgewogene Kontraktion des Schneidermuskels oder des Tensors der Fascia lata verursacht. Sie betreffen am häufigsten die wachsenden Apophysen von Jugendlichen und werden bei der Erstvorstellung oft übersehen.
Der Zweck dieses Fallberichts ist es, eine seltene Pathologie der Beckenkammabtrennung vorzustellen und den Mechanismus des Traumas bei Sprintern zu klären und zu erklären, wie eine chirurgische Behandlung ein anatomisches Ergebnis mit einer Rückkehr zum Sport unter den bestmöglichen Bedingungen bei einem Spitzensportler-Patienten erzielen kann.
2. Fallbericht
Der Patient ist ein 16-jähriger männlicher Sprinter; er hatte keine besondere medizinische Vorgeschichte. Er nimmt an nationalen und internationalen Wettkämpfen teil; die Häufigkeit seines Trainings betrug 5 pro Woche à 3 Stunden. Während dieser 3 Stunden widmete er 30 Minuten dem Aufwärmen, machte aber keine Dehnungsübungen.
Der Sprinter verspürte Schmerzen während der Beschleunigungsphase aus den Blöcken. Daraufhin trat ein totaler Funktionsverlust der unteren Extremität auf, der ihn zwang, mit dem Laufen aufzuhören.
Ein paar Tage später wurde er von einem Arzt des Leichtathletikverbandes untersucht. Die körperliche Untersuchung ergab einen anterioren Schmerz an der vorderen Wirbelsäule und einen totalen Funktionsverlust der Hüfte.
Röntgen- und CT-Aufnahmen bestätigten die seltene Diagnose einer Abtrennung eines Teils der Beckenkammapophyse (Abbildung 1). Wir führten eine präoperative CT-Aufnahme durch, um die Läsionen zu identifizieren und die Verschiebung des Bruchs genau zu berechnen. Die Verschiebung des Risses war groß: 9 mm nach unten und mehr nach außen.
Diese partielle Kammverletzung entspricht dem Teil dieser Apophyse, der noch nicht geschlossen ist. Das Stadium der Knochenreifung seiner Beckenkämme entspricht einem Risser-Stadium 3. Das Tanner-Stadium des Patienten liegt zwischen 3 und 4.
Wir führten eine offene Reposition und interne Fixation mit zwei Schrauben durch. Die CT-Kontrolle bestätigte die Reposition und die gute Position der Schraube (Abbildung 2).
(a)
(b)
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Die postoperativen Anweisungen lauteten: keine Gewichtsbelastung für 6 Wochen ohne Ruhigstellung und keine aktive Beugung der Hüfte. Der Patient begann dann mit einem Physiotherapeuten mit der Stärkung der Muskulatur und der Propriozeption und stellte im 6. postoperativen Monat seine persönliche Bestleistung über 100 m ein. Es wurde keine postoperative Komplikation festgestellt.
3. Material und Methoden
3.1. Allgemeines
Das Durchschnittsalter von Apophysenausrissen im Becken liegt bei 14,4 Jahren in einem Bereich von 11-17 Jahren. In diesem Zeitraum sind die Apophysen, an denen starke Muskeln ansetzen, die Schwachstelle des Muskel-Skelett-Apparats junger Menschen. Diese Schwäche spiegelt sich in der Brüchigkeit der enchondralen Verknöcherung der Apophysen wider, die biomechanischen Zwängen ausgesetzt sind, die von viel stärkeren und widerstandsfähigeren Muskeln ausgeübt werden. Die Läsionen sind in der Regel auf einen plötzlichen (plötzlichen, heftigen, konzentrischen oder exzentrischen) Spannungsanstieg während hoher sportlicher Aktivitäten bei Personen mit einem unreifen Skelett zurückzuführen. Unter den apophysären Abrissen im Becken ist der Abriss des ASIS der häufigste, gefolgt vom Abriss des Sitzbeinhöckers und des vorderen unteren Darmbeinstachels. Die Abtrennung eines Teils des Beckenkamms ist eine sehr seltene Pathologie und nur wenige sind in der Literatur beschrieben.
Sportliche Aktivitäten, die für die Abtrennungsfrakturen der vorderen oberen Darmbeinwirbelsäule verantwortlich sind, waren Fußball, Leichtathletik und Gymnastik.
Zwei Muskeln setzen am ASIS an – der M. sartorius und der M. tensor fascia lata – und am Beckenkamm – die M. fascia lata, der M. transversus abdominalis und der M. obliquus internus abdominalis. Aus diesem Grund beschrieb White zwei Arten von Verletzungen, die von der Sportart, der Topographie und der Größe der Läsion bei ASIS-Abrissen abhängen.
Typ I, die Abrissfraktur des M. sartorius, ist auf das Sprinten in verschiedenen Sportarten zurückzuführen; das Fragment ist kleiner und nach vorne verschoben.
Typ II, die selteneren Abrissfrakturen der Tensor fascia lata, sind auf das Schwingen eines Baseballschlägers zurückzuführen. Dabei werden sowohl die beiden Musculi sartorius als auch die Tensor fascia lata in der Anfangsphase des Schlagens verletzt. Das knöcherne Fragment ist viel größer und seitlich verschoben.
In unserem Fall handelte es sich um einen Typ 2 mit einer Ausdehnung auf den Beckenkamm, der während der Beschleunigungsphase aus den Blöcken bei einem Sprinter auftrat, was nicht ganz mit der Theorie von White übereinstimmt. Der Patient beschrieb Schmerzen während des Vortriebs am Ausgang des Startblocks: Dies ist die Beschleunigungsphase aus dem Block, die der maximalen Zugphase an der Sehne während des Laufs entspricht. Der Riss erfolgte während der Hüftstreckung und der maximalen Kniestreckung, kombiniert mit einer leichten Drehung des Rumpfes, die dem maximalen Zug auf den Schneidermuskel und die Fascia lata entspricht und den Zug auf die Bauchmuskeln kombiniert (Abbildung 3). Dies erklärt, warum die Avulsion größer und seitlich verschoben war (Abbildung 1).
3.2. Klinische Diagnose
Klinisch ist der starke Schmerz das Hauptsymptom mit geringen äußeren Anzeichen eines Traumas. Dann kommt es zu einem totalen Funktionsverlust der unteren Gliedmaßen. Bei der körperlichen Untersuchung kann eine Tumorbildung am ASIS festgestellt werden. Die Palpation dieses Bereichs löst starke Schmerzen aus. Manchmal wird das abgeschlagene Fragment unter der Haut ertastet. Es wurde berichtet, dass sich eine ASIS-Fraktur in seltenen Fällen zunächst als Meralgia paresthetica präsentiert. Der Mechanismus ist unklar: Dies kann auf ein Hämatom zurückzuführen sein, das das Leistenband einklemmt, oder vielleicht auf eine Zugkraft auf den Nerv oder ein Ödem.
3.3. Radiologische Diagnose
Die Diagnose dieser Läsionen erfolgte durch Röntgenaufnahmen mit manchmal drei Vierteln. Sie können auf konventionellen Röntgenbildern des Beckens übersehen werden, so dass sie bei größeren Verschiebungen durch eine CT-Untersuchung ergänzt werden müssen, um die Größe der Fragmente und die Größe der Dislokation zu bestimmen. Die MRT-Untersuchung ist eine empfindlichere Methode zur Beurteilung dieser Verletzung, wenn der Röntgenbefund nicht eindeutig ist.
4. Diskussion
Es gibt viele Meinungen über die derzeitigen Behandlungen des ASIS.
Die konservative Behandlung besteht im Allgemeinen aus Bettruhe oder Stuhlgang für einen Zeitraum von 3 Wochen, wobei die betroffene Hüfte in einer 70°-Flexion gehalten wird. Es sollte eine symptomatische Behandlung der Schmerzen und eine entzündungshemmende Behandlung erfolgen. Nach drei Wochen kann man vorsichtig mit Krankengymnastik und dem Gehen mit Krücken beginnen. Bis sechs Wochen nach der Verletzung wird eine Teilbelastung mit Krücken empfohlen, danach eine allmähliche Vollbelastung.
Die operative Behandlung besteht in einer offenen Reposition und internen Fixierung mit Schrauben über einen standardmäßigen anterioren Zugang; die Belastung ist sofort nach Entfernung der Drainage erlaubt. Der Krankenhausaufenthalt beträgt einige Tage. Nach 6 Wochen ist die volle Gewichtsbelastung erlaubt.
Die in der Literatur gefundene Indikation für die operative Behandlung war eine Frakturverschiebung von >2 cm, die empfohlen wird, wenn eine kurze Genesungszeit gewünscht wird. Darüber hinaus ist die Meralgia paresthetica eine weitere Indikation für eine operative Behandlung.
Der Vorteil der operativen Behandlung besteht darin, dass sie eine bessere und schnellere Knochenheilung ermöglicht. Nach sechs Wochen fanden Kautzner et al. bei 76 % der Patienten in der chirurgischen Gruppe Anzeichen für eine gute Heilung und eine Integration der Fragmente im Vergleich zu nur 50 % in der konservativen Gruppe .
Für einige Experten sollte diese Behandlung eine Ausnahme bleiben und Patienten vorbehalten sein, bei denen eine frühe Wiederaufnahme intensiver Aktivität erforderlich ist oder die eine große Verlagerung aufweisen .
Die Komplikationen der konservativen Behandlung sind hauptsächlich durch Nonunion und Exostosen vertreten. Aus diesem Grund sind Massagen und aktive Rehabilitation für sechs Wochen untersagt. Die meisten Patienten erholen sich nach der konservativen Behandlung vollständig ohne Komplikationen.
Die Komplikationen der chirurgischen Behandlung sind jedoch seltene tiefe Infektionen, eine verlängerte Wundheilung, Keloidnarben und eine vorübergehende Hyperästhesie des N. femoralis lateralis.
Bei der heterotopen Ossifikation gibt es keinen Unterschied zwischen der chirurgischen und der nichtoperativen Gruppe. In der gleichen Studie wiesen alle Patienten bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr den gleichen Grad an Knochenheilung auf.
5. Schlussfolgerung
Unsere Empfehlung zur Vermeidung dieser Art von Läsionen ist, das Aufwärmen nicht zu vernachlässigen, vor der Hauptanstrengung vorbereitende Arbeiten durchzuführen und dann die Muskeln zu entspannen und zu dehnen. Eine Abrissfraktur des ASIS ist eine seltene Verletzung, und ein Abriss des Beckenkamms ist noch seltener. Beide Behandlungsmöglichkeiten führen zu guten Langzeitergebnissen. Unserer Meinung nach ist bei großen Verschiebungen mit Ausdehnung auf den Beckenkamm und wenn der Patient ein Sportler ist, eine Operation erforderlich, da sie eine schnelle Genesung ermöglicht. In diesem Fall ist das signifikante Einreißen fast des gesamten Beckenkamms ein zusätzliches Argument für eine Operation.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.