AUTOPSIEBERICHTE

Von den autopsierten Patienten erhielt das NCEPOD vollständige oder teilweise Berichte über 59 % (85/144), wobei die Quelle eines Berichts nicht ermittelt werden konnte. Aus Tabelle 79 geht hervor, dass 90 % (76/84) von einem Gerichtsmediziner angeordnet wurden und 10 % (8/84) nach Zustimmung der Angehörigen.

Klinische Anamnese
Alle Berichte über genehmigte Autopsien enthielten eine klinische Anamnese, während 86 % (65/76) der Leichenbeschauberichte dies taten. Diese wurden in 74 % (54/73) als zufriedenstellend oder gut eingestuft, und alle 18 unbefriedigenden Berichte betrafen Leichenbeschau-Fälle.

Ein Drittel der unbefriedigenden Fälle wurde so eingestuft, weil das Verfahren der Endoskopie vor dem Tod oder das Legen einer PEG-Sonde nicht erwähnt wurde (selbst in
Fällen, in denen dies auch in der externen Beschreibung erwähnt wurde). Unbefriedigend waren auch die fehlenden Angaben zu wichtigen dokumentierten peri-mortem Infektionen wie MRSA und Clostridium difficile. Die verbleibenden unzureichenden Anamnesen waren telegrafisch und zu kurz.

Das Fehlen einer klinischen Anamnese in Autopsieberichten wird seit langem in NCEPOD-Berichten beanstandet, insbesondere in gerichtsmedizinischen Autopsieberichten. Auch im Jahr 2001 gab es bei einem ähnlichen Anteil keine solche Anamnese. Dies steht im Widerspruch zu den etablierten und neueren Richtlinien für Autopsieberichte, aber die Pathologen werden durch die Anweisung vieler Gerichtsmediziner, klinische Anamnesen in den Berichten wegzulassen, nicht unterstützt. Ein Grund dafür ist, dass dem Pathologen leicht ein einfacher Transkriptions- oder Interpretationsfehler unterlaufen kann, z. B. bei der Angabe des Datums einer Operation. Dies kann dazu führen, dass Angehörige, wenn sie eine Beschwerde gegen ein Krankenhaus oder einen Arzt vorbringen wollen, den Rest des Berichts in Zweifel ziehen und weitere, oft irrelevante Fragen aufwerfen. Angehörige erhalten und studieren in zunehmendem Maße Autopsieberichte, so dass die Frage, wie viele Details über eine möglicherweise sehr komplizierte klinische Situation aufgenommen werden sollen, weiterer Überlegungen bedarf.
Beschreibung des äußeren Erscheinungsbildes (zurück zum Anfang)
Die Mehrheit der Beschreibungen der äußeren Erscheinung der Leiche (89 %, 67/75) wurde als gut oder zufriedenstellend eingestuft. Die acht unbefriedigenden Fälle wurden als solche gekennzeichnet, weil die Beschreibungen fehlten, oberflächlich waren oder eine PEG-Sonde oder einen Stent nicht erwähnten.

43 % (36/83) der Berichte gaben die Größe des Patienten nicht an und 51 % (42/83) ließen das Gewicht weg. Dies sind die gleichen Verhältnisse wie im Jahr 20013. Dem Vernehmen nach verfügen viele Leichenhallen immer noch nicht über eine Körperwaage – obwohl alle über eine Messlatte für die Körpergröße verfügen -, und diese anhaltende Auslassung entzieht den Berichten wichtige Details, insbesondere wenn es sich um eine Gruppe
von Patienten handelt, die per definitionem unterernährt sind (d. h. Kandidaten für eine PEG-Einlage).

Grobe Beschreibungen von Organen und Operationsgebieten (zurück nach oben)
Alle bis auf 10 der Autopsien waren vollständige Standardverfahren, bei denen alle Körperhöhlen untersucht wurden.
In neun Fällen wurde der Kopf nicht geöffnet, und in einem Fall wurde der Thorax nicht inspiziert,
so dass sich die Autopsie auf das Abdomen konzentrierte. Dies ist nicht unbedingt ein kritischer Punkt, da der Zweck der Autopsie darin besteht, Fragen im Zusammenhang mit einem Todesfall zu beantworten, und wenn der Patient zum Beispiel bis zum Zeitpunkt des Todes geistig wach und neurologisch normal ist,
ist im Allgemeinen wenig durch die Untersuchung des Gehirns zu gewinnen.

Alle Autopsie-Richtlinien weisen darauf hin, dass Organgewichte in die Berichte aufgenommen werden müssen.
Die Rechtfertigung ist nicht so sehr der intrinsische Nutzen von Organgewichten, die, abgesehen von dem des Herzens, nicht unbedingt hoch sind. Es handelt sich um einen Ersatzmarker für Qualität, denn wenn Gewichte
angegeben werden, müssen die Organe bis zu einem gewissen Grad untersucht worden sein. Wenn man die begrenzten Autopsien, wie oben beschrieben, ausschließt, wurden ein oder mehrere Organe in 9 % (7/75) der Fälle nicht gewogen. Dies ist ein höherer Anteil als im Jahr 20012.

13% (11/82) der Beschreibungen der inneren Organe waren inakzeptabel schlecht, hauptsächlich aufgrund
übermäßiger Kürze.

Autopsie-Histopathologie (zurück nach oben)
Die Entnahme histologischer Proben bei der Autopsie ist heute ein noch umstritteneres Thema als früher, wobei die weithin bekannten Folgen der Entnahme von Organen durch Pathologen in den Krankenhäusern von Bristol6
und Alder Hey7 ohne das Wissen der Angehörigen der verstorbenen Kinder bekannt wurden.
Bei Autopsien mit Einwilligung wird die Entnahme von Gewebeproben in praktisch allen Fällen ausdrücklich vereinbart,
während sie bei Autopsien durch Gerichtsmediziner eine Frage der Vereinbarung zwischen Gerichtsmediziner und Pathologe ist. Die Coroners‘ Rules9 , die die Entnahme von Gewebeproben regeln, sind nicht präzise, und der Nettoeffekt ist eine enorme Schwankung zwischen den 127 Gerichtsbarkeiten in England & und Wales; die Spanne reicht von fast null bis 100 % der Fälle, in denen Gewebeproben entnommen werden. Viele Gerichtsmediziner verbieten ausdrücklich die Entnahme histologischer Proben, es sei denn, sie ist absolut notwendig, um die Todesursache festzustellen, oder es handelt sich um einen Fall, in dem der Verdacht einer rechtswidrigen Tötung besteht. Diese Nicht-Standardisierung sollte sich mit der geplanten Reform des Leichenschauwesens ändern – siehe unten.

Das Royal College of Pathologists weist darauf hin, dass die beste Praxis eine systematische histologische Probenentnahme in allen Fällen beinhaltet, aber die Situation ist komplex: die Notwendigkeit und der spätere Nutzen hängen von den tatsächlichen Fragen ab, die ein Todesfall aufwirft. Ein Beispiel ist der Tod durch Peritonitis nach Perforation eines zuvor dokumentierten gutartigen Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs, bei dem die Autopsiehistopathologie nur begrenzte zusätzliche Informationen über den Ablauf der zum Tod führenden Ereignisse liefert. Es muss jedoch betont werden, dass eine qualitativ hochwertige Autopsieberichterstattung nur durch wiederholte Beobachtungen und ein tiefes Verständnis der Autopsiehistopathologie erreicht werden kann, was wiederum regelmäßige und systematische Gewebeproben erfordert.

n/a = nicht verfügbar

In nur drei Autopsien wurden ganze Organe zurückbehalten (Tabelle 80), Es gibt jedoch keine aktuelle Datenbank, mit der sich diese Zahl vergleichen ließe.

In zwei Berichten war unklar, ob histologische Proben entnommen wurden oder nicht, und in nur 37 % (31/83) der auswertbaren Fälle wurde eine Histologie durchgeführt. Dies ist zwar höher als die im Bericht von 2001 festgestellte Rate von 28 %, aber die Gesamtstichprobe ist kleiner. In 77 % (24/31) der Fälle, in denen eine histologische Untersuchung durchgeführt wurde, wurde ein Histologiebericht an das NCEPOD zurückgeschickt. Hinsichtlich der Qualität, d. h. der Nützlichkeit für die Erklärung der Todesumstände, waren 21 Berichte gut
oder zufriedenstellend und drei (13 %) nicht zufriedenstellend. Bei letzteren wurden:

Setzte die fehlende histologische Probenahme die Qualität der Autopsie in den nicht beprobten Fällen herab? Nach Ansicht der Berater war dies in 24 % (12/49) der Fälle der Fall.

Nationale Statistiken über Magen-Darm-Krebs sind mit diesem nicht-untersuchenden Ansatz nicht gut bedient.

Wie weiter unten erörtert wird, handelt es sich hierbei um die falsche Todesursache (Zirrhose sollte in Teil 1 stehen) und um eine falsche Verwendung des Begriffs ischämische Herzkrankheit.

Klinisch-pathologische Zusammenfassung (zurück zum Anfang)

Schlüsselpunkt

Nahezu die Hälfte der Autopsieberichte (44%) hatte eine schlechte oder keine klinisch-pathologische Zusammenfassung.

Während eine systematische Autopsie und ein systematischer Bericht von entscheidender Bedeutung sind, um alle Aspekte eines Todesfalls, bei dem Unklarheiten bestehen, zu ermitteln und zu berücksichtigen, wird in den Leitlinien4 zunehmend betont, dass die Erstellung einer klinisch-pathologischen Zusammenfassung, die alle wesentlichen Merkmale eines Falls enthält, ein wesentlicher Bestandteil eines Autopsieberichts ist. Die Zusammenfassung ist dazu da, die durch einen Todesfall aufgeworfenen Fragen (wenn möglich) zu beantworten,
und zwar anschaulicher als die notwendigerweise komprimierte Formulierung der ONS-Standard-
Todesbescheinigungslinien.

In dieser Stichprobe war der Anteil der Autopsieberichte, die eine solche Zusammenfassung enthielten, derselbe (63 %, 53/84) wie der im Jahr 20012 berichtete. Davon wurden 11 % (6/53) als unzureichend eingestuft, so dass insgesamt 44 % (37/84) der Berichte entweder keine oder eine unzureichende klinisch-pathologische Zusammenfassung enthielten. Zusätzlich zu den oben und unten zitierten Beispielen enthielten andere mangelhafte Zusammenfassungen eine fehlende Diskussion über die Bedeutung eines Dickdarmstents, der sich nach dem Einsetzen offensichtlich verschoben hatte, und den Beitrag der ERCP bei der Verursachung einer tödlichen Sepsis des Gallenbaums.

ONS Todesursachenformulierung (zurück nach oben)

Schlüsselpunkt

Darstellung der Todesursachenfolge (d. h. des Totenscheins) durch den Pathologen

Eine ständige Klage des Office of National Statistics10 ist die schlechte Qualität der Konstruktion und des Ausfüllens der medizinischen Todesursachenbescheinigung (MCCD). Dies betrifft nicht nur die tatsächlich angegebenen Krankheiten (obwohl das Innenministerium der Ansicht ist, dass etwa 30 % der Totenscheine in dieser Hinsicht erheblich fehlerhaft sind7), sondern auch die logische Darstellung der Krankheitszustände und der Reihenfolge, die mit der wichtigsten klinischen Pathologie als unterster Zeile
von „Teil 1″ der Todesursachenbescheinigung endet. Teil 2“ der MCCD sollte nur zusätzliche Krankheiten enthalten, die zum Tod oder zum Zeitpunkt des Todes beigetragen haben, nicht aber die Hauptkrankheit, die zum Tod geführt hat. Die in „Teil 2“ aufgeführten Krankheiten sind in den jährlichen ONS-Tabellen der Todesursachen für das Land nicht enthalten. Die Aufnahme der Hauptkrankheit in diesen Teil verzerrt also unweigerlich die statistische Einschätzung der Krankheitslast.

Bei Autopsien mit Einwilligung wurde die MCCD zum Zeitpunkt der Autopsie bereits ausgefüllt und registriert. Bei gerichtsmedizinischen Autopsien schreibt der Pathologe faktisch den Totenschein, da der Gerichtsmediziner seine (manchmal durch eine Untersuchung modifizierte) Formulierung übernimmt und in den Totenschein kopiert.

Alle bis auf fünf Autopsieberichte enthielten eine ONS-Standardformulierung, und dabei handelte es sich um
Entscheidungsautopsien, bei denen keine Notwendigkeit besteht, eine ONS-Todesursache anzugeben, wenn die klinisch-pathologische Zusammenfassung bereits die Todesumstände erörtert hat. In den Leitlinien4 wird die Formulierung jedoch in allen Autopsieberichten empfohlen, unter anderem, weil sie die Gedanken des Pathologen auf das eigentliche Geschehen konzentrieren soll.

13% (10/76) der auswertbaren Todesursachen waren falsch strukturiert (Tabelle 81), und
34% (29/85) spiegelten nach Ansicht des Gremiums die tatsächlichen Umstände
des Todes, wie sie sich aus den Autopsieberichten ergaben, nicht korrekt wider.

Die folgenden Fallstudien veranschaulichen typische Beispiele für falsch ausgefüllte MCCDs.

Das Karzinom war offensichtlich die Hauptursache für die endgültige Erkrankung und den Tod des Patienten. Besser wäre:

Die Erwähnung des operativen Eingriffs und seines Datums entspricht den aktualisierten Leitlinien zur Formulierung von MCCD, aber die Nichterwähnung der eigentlichen Haupttodesursache – des Karzinoms – ist merkwürdig. Besser wäre es:

Die ischämische Herzkrankheit (wenn die 60-70%igen Koronararterienstenosen signifikant obstruktiv waren) trug vielleicht zum Zeitpunkt des Todes bei, war aber nicht die wesentliche Ursache.

Die Myasthenia gravis wurde nicht erwähnt, muss aber die wichtigste Grunderkrankung gewesen sein, die zum Tod des Patienten führte; die ischämische Herzkrankheit sollte in Teil 2 als Mitursache für den Todeszeitpunkt aufgeführt werden. Daher sollte die Bescheinigung unserer Meinung nach lauten:

Besser wäre gewesen:

Die wesentliche Todesursache war die große Schilddrüse, nicht die Lungenembolie.

Es gab keine Erwähnung der zugrundeliegenden Ursache des Abszesses im Lebergang – Gallensteinleiden – und keine Diskussion über die Rolle der ERCP bei der Entwicklung eines Abszesses und einer tödlichen Sepsis. Besser wäre gewesen:

Diese Beispiele zeigen eine durchgängige Tendenz in den untersuchten Autopsieberichten dieser Stichprobe und in der allgemeinen Beobachtung von Autopsieberichten durch das Überprüfungsgremium, sich auf
eine leicht erkennbare Pathologie als Todesursache zu beschränken, anstatt den relativen Beitrag aller Pathologien und Verfahren, die zum Tod führten, eingehender zu betrachten. In einer älteren Bevölkerung hat ein hoher Anteil der Patienten einen Grad an koronarer Herzkrankheit, der den Umständen entsprechend zu einem akuten Herzstillstand oder einer Arrhythmie führen könnte. Die tatsächlichen Todesursachen liegen jedoch oft woanders, und diese Praxis ist Ausdruck einer Denkfaulheit der Pathologen. Sie trägt dazu bei, dass die nationalen Todesursachenstatistiken unscharf werden, wobei häufige Herz-Kreislauf-Erkrankungen überbetont werden und die zwangsläufig komplizierteren multiplen Pathologien, die in einer älteren Bevölkerung vorkommen, unterrepräsentiert sind
.

Erwähnung des endoskopischen Verfahrens im Autopsiebericht
(back to top)
Nur 18 % (15/85) der Autopsieberichte erwähnten das Verfahren in der Todesursachenformulierung. In den aktualisierten Leitlinien4 heißt es, dass relevante Eingriffe vor dem Tod in der Todesursache aufgeführt und datiert werden sollten, aber es ist nicht klar, was ein relevanter Eingriff ist. Zählt eine PEG-Ernährungssonde, die keine unmittelbare Komplikation (z. B. eine Bauchfellentzündung) verursacht hat, als erwähnenswerter Eingriff, im Gegensatz zu einem Stent, der einen Dickdarm perforiert, was offensichtlich der Fall ist? Das NCEPOD ist der Ansicht, dass dies der Fall ist.

Gesamtqualität der Autopsieuntersuchung und des Autopsieberichts
(back to top)
Unter Berücksichtigung aller Aspekte der Autopsieberichte urteilten die Berater, dass
71% (60/85) der Berichte zufriedenstellend bis ausgezeichnet waren (Tabelle 82). Die geringe Zahl
unzulässiger Berichte deutet auf Umstände hin, unter denen sich die Pathologen der Kritik eines Berufsverbandes ausgesetzt sehen könnten, weil sie minderwertige, uninformative und fehlerhafte Arbeit geleistet haben.

Die Verteilung der Qualitätswerte entspricht weitgehend derjenigen, die in den jüngsten NCEPOD-Berichten1 2 festgestellt wurde.

Übersicht der vorliegenden Autopsieberichte (back to top)
Die meisten Kritikpunkte der Gutachter an den Autopsieberichten sind bekannte Wiederholungen aus früheren Berichten:

Auffallend an dieser Übersicht ist die sehr geringe Zahl der Fälle, bei denen tatsächlich eine Autopsie durchgeführt wurde. 27 % (442/1.654) der Todesfälle wurden einem Gerichtsmediziner gemeldet, der nur 31 % (131/416) von ihnen zur weiteren Untersuchung akzeptierte, und weitere 0,8 % (13/1.654) der Fälle führten zu einer genehmigten Autopsie.

Die Kategorien von Todesfällen, die einem Gerichtsmediziner gemeldet werden sollten, sind nicht gesetzlich festgelegt, aber es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass die folgenden Grundsätze gelten11 :

Nach diesen Kriterien hätte ein größerer Anteil der Todesfälle in dieser Stichprobe
einem Gerichtsmediziner gemeldet werden müssen; die niedrigste Überweisungsrate gab es bei Patienten, die von Ärzten endoskopiert wurden (nur 22 %). Es liegt in der Verantwortung des Arztes, der selbst wegen seiner Behandlung eines Patienten kritisiert werden kann, einen Todesfall unter seiner Obhut dem Gerichtsmediziner zu melden, wenn dieser Tod mit einem von ihm durchgeführten Verfahren zusammenhängt. Die Anomalien des derzeitigen Systems sollten im Rahmen der Reform des „Coroner and Death Certification Service“ (Dienst für die Beglaubigung von Todesfällen) angegangen werden, die weiter unten erörtert wird.

In früheren NCEPOD-Berichten wurde diese Frage nicht berücksichtigt, da die Daten über die Melderaten nicht angefordert wurden. Wenn die Empfehlungen der Überprüfung des Systems der Leichenschau und der Todesbescheinigung in die Praxis umgesetzt werden, könnte es zu einer Zunahme der Meldungen und weiteren Untersuchungen von Todesfällen nach Verfahren kommen.

(zurück zum Anfang)